Augšžokļa lūzums

Augšžokļa lūzums parasti notiek pa vienu no trim tipiskajām mazākās pretestības līnijām, ko aprakstījis Le Forts: augšējo, vidējo un apakšējo. Tās parasti sauc par Le Forta līnijām (Le Fort, 1901).

• Le Fort I - apakšējā līnija, tai ir virziens no piriformas atveres pamatnes horizontāli un atpakaļ uz spenoidālā kaula pterigoīdo izaugumu. Šāda veida lūzumu pirmo reizi aprakstīja Gerēns, un arī Le Forts to piemin savā darbā, tāpēc lūzums gar apakšējo līniju jāsauc par Gerēna-Le Forta lūzumu.
• Le Fort II - viduslīnija, šķērsvirzienā iet caur deguna kauliem, orbītas grīdu, infraorbitālo malu un pēc tam uz leju pa zigomatikomaxillāro šuvi un sphenoidālā kaula pterigoidālo izaugumu.
• Le Fort III ir vismazāk stiprā augšējā līnija, kas šķērsvirzienā iet caur deguna kaulu pamatni, orbītas grīdu, tās ārējo malu, zigomatisko arku un sphenoidālā kaula pterigoidālo izaugumu.

Le Fort I lūzuma gadījumā kustīgs ir tikai augšžokļa zobu arka kopā ar aukslēju izaugumu; Le Fort II lūzuma gadījumā kustīgs ir viss augšžoklis un deguns, bet Le Fort III lūzuma gadījumā – viss augšžoklis kopā ar degunu un vaiga kauliem. Norādītā kustīgums var būt vienpusējs vai divpusējs. Vienpusēju augšžokļa lūzumu gadījumā fragmenta kustīgums ir mazāk izteikts nekā divpusēju lūzumu gadījumā.

Augšžokļa lūzumi, īpaši gar Le Fort III līniju, bieži vien ir saistīti ar galvaskausa pamatnes bojājumiem, smadzeņu satricinājumiem, sasitumiem vai saspiešanu. Vienlaicīgs žokļa un smadzeņu bojājums bieži vien ir smagu un spēcīgu traumu rezultāts: trieciens sejai ar smagu priekšmetu, saspiešana, kritiens no liela augstuma. Pacientu ar augšžokļa lūzumu stāvokli ievērojami pasliktina deguna blakusdobumu sieniņu, rīkles deguna daļas, vidusauss, smadzeņu apvalku, priekšējās galvaskausa bedrītes ar tajā iedzītajiem deguna kauliem un frontālā sinusa sieniņu bojājumi. Šī sinusa sieniņu vai etmoidālā labirinta lūzuma rezultātā var rasties zemādas audu emfizēma acs dobumā, pierē un vaigā, kas izpaužas kā raksturīgs krepitācijas simptoms. Bieži tiek novērota sejas mīksto audu saspiešana vai plīsums.

[ 1 ]

Augšžokļa lūzuma simptomi

Galvaskausa pamatnes lūzumus pavada "asiņainu briļļu" simptoms, subkonjunktivāla efūzija (asiņu piesūkšanās), retroaurikulāra hematoma (vidējās galvaskausa bedres lūzuma gadījumā), asiņošana un īpaši šķidroreja no auss un deguna, galvaskausa nervu disfunkcija un vispārēji neiroloģiski traucējumi. Visbiežāk tiek bojāti trijzaru, sejas un okulomotorisko nervu zari (jutīguma zudums, sejas izteiksmes traucējumi, sāpes, pārvietojot acs ābolus uz augšu vai uz sāniem utt.).

Hematomu attīstības ātrumam ir liela diagnostiska nozīme: ātrs - norāda uz to lokālo izcelsmi, un lēns - 1-2 dienu laikā - ir raksturīgs netiešai, dziļai asiņošanai, ti, galvaskausa pamatnes lūzumam.

Augšžokļa lūzumu diagnostika, salīdzinot ar apakšžokļa traumām, ir sarežģītāks uzdevums, jo tos bieži pavada strauji pieaugoša mīksto audu (plakstiņu, vaigu) pietūkums un audu asiņošana.

Tipiskākie augšžokļa lūzuma simptomi:

1. sejas vidusdaļas pagarināšana vai saplacināšana saplēstā žokļa nobīdes dēļ uz leju vai uz iekšu (atpakaļ);
2. sāpes, mēģinot aizvērt zobus;
3. maloklūzija;
4. asiņošana no deguna un mutes.

Pēdējais ir īpaši izteikts lūzumos gar Le Fort III līniju. Turklāt augšžokļa lūzumi bieži ir trieciena lūzumi, kas apgrūtina jebkura kaula lūzuma galvenā simptoma - fragmentu nobīdes un to patoloģiskās mobilitātes - noteikšanu. Šādos gadījumos diagnozi var palīdzēt sejas vidējās trešdaļas saplacināšanās, maloklūzija un pakāpiena simptoms, ko atklāj orbītu malu, vaigu arku un vaigu-alveolāro izaugumu (augšžokļa vaigu izauguma un vaigu kaula žokļa izauguma savienojuma vietas) malu palpācija un ko izraisa šo kaulu veidojumu integritātes pārkāpums.

Lai palielinātu augšējā žokļa lūzumu diagnozes precizitāti, jāņem vērā sāpes palpācijas laikā šādos punktos, kas atbilst palielinātas kaulu stiepes un saspiešanas zonām:

1. augšējais deguna dobums - deguna saknes pamatnē;
2. apakšējā deguna daļa - deguna starpsienas pamatnē;
3. supraorbitāls - gar acs dobuma augšējo malu;
4. ekstraorbitāls - acs dobuma ārējā malā;
5. infraorbitāls - gar acs dobuma apakšējo malu;
6. vaigu kaula;
7. arkveida - uz zigomatiskās arkas;
8. bumbuļveida - uz augšējā žokļa bumbuļa;
9. zigomātiski-alveolārs - virs 7. augšējā zoba laukuma;
10. suņu
11. palatīns (punkti tiek palpēti no mutes dobuma puses).

Augšžokļa fragmentu kustīguma un "peldošo aukslēju" simptomus var identificēt šādi: ārsts ar labās rokas pirkstiem satver priekšējo zobu grupu un aukslējas un no ārpuses uzliek kreiso roku uz vaigiem; pēc tam veic vieglas šūpošanas kustības uz priekšu-uz leju un atpakaļ. Triecienveida lūzumu gadījumā fragmenta kustīgumu šādā veidā nevar noteikt. Šādos gadījumos ir nepieciešams palpēt sfenoidālo kaulu pterigoīdos izaugumus; šajā gadījumā pacients parasti jūt sāpes, īpaši lūzumu gadījumā pa Le Fort II un III līniju, ko dažreiz pavada vairāki iepriekš minētie galvaskausa pamatnes, sietveida labirinta, deguna kaulu, orbītu apakšējo sieniņu un vaiga kaulu lūzuma simptomi.

Pacientiem ar augšžokļa un frontālā kaula traumām ir iespējami augšžokļa blakusdobumu, apakšžokļa un vaigu kaulu, sietveida labirinta un deguna starpsienas lūzumi. Tādēļ, ja ir kombinēti galvaskausa pamatnes, augšžokļa, vaigu kaulu, deguna starpsienas un asaru kaulu lūzumi, var rasties intensīva asarošana un šķidruma izdalīšanās no deguna un ausīm.

Augšžokļa lūzumu kombinācija ar traumatiskiem bojājumiem citām ķermeņa daļām vairumā gadījumu klīniski izpaužas kā īpaši smags savstarpējas saasināšanās un pārklāšanās sindroms. Pacienti ar šādu kombināciju jāuzskata par upuriem ar paaugstinātu vispārēju septisku komplikāciju attīstības risku ne tikai žokļa-žokļa rajonā, bet arī citos tālas lokalizācijas bojājumu perēkļos (infekcijas metastāžu rezultātā), tostarp slēgtos, kuriem nav tieša anatomiska savienojuma ar žokļiem, mutes dobumu, seju.

Daudziem pacientiem ar augšžokļa lūzumiem rodas zināma pakāpes trīszaru nerva infraorbitālo zaru traumatisks neirīts; dažiem upuriem ir ilgstoša zobu elektriskās uzbudināmības samazināšanās traumas pusē.

Noteikta diagnostiska nozīme ir orbītas malu nelīdzenumu (pakāpienveida izvirzījumu), zigomātiski-alveolāro izciļņu, nazolabiālo šuvju, kā arī augšējā žokļa malu izmaiņu noteikšanai radiogrāfijas laikā aksiālajās un frontālajās projekcijās, izmantojot palpāciju.

Žokļa lūzumu sekas

Žokļa lūzumu iznākums ir atkarīgs no daudziem faktoriem: cietušā vecuma un vispārējā stāvokļa pirms traumas gūšanas, savstarpējas saasināšanās sindroma klātbūtnes, vides situācijas cietušā pastāvīgās dzīvesvietas rajonā; jo īpaši no minerālvielu nelīdzsvarotības ūdenī un pārtikā (G.P. Ruzins, 1995). Tādējādi, pēc G.P. Ruzina teiktā, dažādu Ivanofrankivskas apgabala iedzīvotāju vidū lūzumu gaita un pētāmo vielmaiņas procesu raksturs ir gandrīz identisks un to var uzskatīt par optimālu, savukārt Amūras reģionā kaulu audu reģenerācijas process un vielmaiņas reakcijas notiek lēnāk. Komplikāciju biežums un raksturs ir atkarīgs no indivīda adaptācijas perioda šajā apgabalā. Viņa izmantotie rādītāji: iekaisuma reakcijas indekss (IRI), vielmaiņas indekss (MI), reģenerācijas indekss (RI) - ļauj analizēt visu pētāmo rādītāju izmaiņu kopumu pat tajos gadījumos, kad izmaiņas katrā no tiem nepārsniedz fizioloģiskās normas. Tādēļ IVR, MI un RI indeksu izmantošana ļauj prognozēt lūzuma gaitu, iekaisuma-infekciozas komplikācijas attīstību, sastādīt pacienta ārstēšanas plānu, lai optimizētu vielmaiņas procesus, novērstu komplikācijas un uzraudzītu ārstēšanas kvalitāti, ņemot vērā pacienta īpašības un ārējos apstākļus. Piemēram, Ivanofrankivskas apgabalā indeksu kritiskās vērtības ir: IVR - 0,650, MI - 0,400, RI - 0,400. Ja iegūti zemāki rādītāji, nepieciešama korektīvā terapija. Vielmaiņas optimizācija nav nepieciešama, ja IVR > 0,6755, MI > 0,528, RI > 0,550. Autors ir konstatējis, ka dažādos reģionos indeksu vērtības var atšķirties atkarībā no medicīniski ģeogrāfiskajiem un bioģeoķīmiskajiem apstākļiem, kas jāņem vērā, tos analizējot. Tādējādi Amūras apgabalā šīs vērtības ir zemākas nekā Ivanofrankivskas apgabalā. Tāpēc ieteicams pirmajās 2–4 dienās pēc traumas veikt IVR, MI un RI novērtējumu saistībā ar pacienta klīnisko un radioloģisko izmeklēšanu, lai noteiktu sākotnējo reģeneratīvā potenciāla līmeni un noteiktu nepieciešamo korektīvo terapiju, 10.–12. dienā – lai precizētu veicamo ārstēšanu, 20.–22. dienā – lai analizētu ārstēšanas rezultātus un prognozētu rehabilitācijas raksturlielumus.

Pēc ģimenes ārsta Ruzina teiktā, reģionos ar hipo- un diskomforta stāvokļiem, minerālvielu komponentu un olbaltumvielu aminoskābju sastāva nelīdzsvarotību adaptācijas periodā ārstēšanas kompleksā jāiekļauj anaboliskie un adaptogēni līdzekļi. Starp visiem viņa izmantotajiem fizikālajiem faktoriem lāzera starojums bija visizteiktākais pozitīvais efekts.

Balstoties uz savu pētījumu, autors sniedz šādus praktiskus ieteikumus:

1. Ieteicams izmantot testus, kas raksturo vielmaiņas un reparatīvā procesa apstākļus: iekaisuma reakcijas indeksu (IRI), vielmaiņas indeksu (MI), reģenerācijas indeksu (RI).
2. Ja IVR ir zem 0,675, nepieciešams lietot osteotropās antibiotikas; ja IVR ir virs 0,675, ar savlaicīgu un atbilstošu imobilizāciju antibiotiku terapija nav indicēta.
3. Ja MI un RI vērtības ir mazākas par 0,400, nepieciešama terapija, kas ietver zāļu un līdzekļu kompleksu, kas stimulē olbaltumvielu un minerālvielu metabolismu.
4. Zemu IVR vērtību gadījumā lokālu termisko procedūru (UHF) lietošana ir kontrindicēta, līdz iekaisuma fokuss ir atrisināts vai iztukšots.
5. Ārstējot pacientus ar apakšžokļa lūzumiem nelabvēlīgos medicīniskos un ģeogrāfiskos apstākļos, īpaši adaptācijas periodā, jānosaka adaptogēni, anaboliskie līdzekļi un antioksidanti.
6. Lai ātri atrisinātu infiltrātu un samazinātu sāpju ilgumu, ieteicams lietot lāzera apstarošanu pirmajās 5-7 dienās pēc traumas.
7. Lai optimizētu pacientu ārstēšanu ar apakšžokļa lūzumu un samazinātu hospitalizācijas ilgumu, ir nepieciešams organizēt rehabilitācijas telpas un nodrošināt nepārtrauktību visos ārstēšanas posmos.

Ar savlaicīgu pirmsslimnīcas, medicīnisko un specializēto aprūpi žokļa lūzumu iznākumi pieaugušajiem ir labvēlīgi. Piemēram, V. F. Čistjakova (1980), izmantojot antioksidantu kompleksu nekomplicētu apakšžokļa lūzumu ārstēšanai, spēja samazināt pacientu uzturēšanās ilgumu slimnīcā par 7,3 gultas dienām, un V. V. Ļisenko (1993), ārstējot atvērtus lūzumus, t.i., acīmredzami inficētus ar mutes dobuma mikrofloru, izmantojot intraorālu nitazola putu aerosolu, samazināja traumatiskā osteomielīta procentuālo daļu 3,87 reizes, samazinot arī antibiotiku lietošanas laiku. Saskaņā ar K. S. Malikova (1983) datiem, salīdzinot apakšžokļa reparatīvās reģenerācijas procesa radiogrāfisko ainu ar autoradiogrāfiskiem rādītājiem, tika konstatēts specifisks kaulu minerālu metabolisma modelis: radioaktīvā izotopa 32P ^un 45Ca ^{iekļaušanas} intensitātes palielināšanās bojātā apakšžokļa kaula reģenerācijā ir saistīta ar radiogrāfisku kalcifikācijas zonu parādīšanos fragmentu gala daļās; Radiofarmaceitisko preparātu absorbcijas dinamika notiek divu fāžu veidā, kad traumas zonā ir maksimālā iezīmēto savienojumu ^32P un ^{45Ca koncentrācija. Kaulu fragmentiem sadzīstot apakšžokļa lūzumos, palielinās izotopu32P}, ^45Ca iekļaušanas intensitātes pakāpe traumas zonā. Osteotropo radioaktīvo savienojumu maksimālā koncentrācija fragmentu gala daļās tiek novērota 25. dienā pēc žokļa traumas. Makro- un mikroelementu uzkrāšanās apakšžokļa fragmentu gala daļās ir fāziska. Pirmais minerālvielu koncentrācijas pieaugums tiek novērots 10.-25. dienā, otrais - 40.-60. dienā. Vēlākajos reparatīvās reģenerācijas posmos (120 dienas) minerālvielu metabolisms lūzuma zonā sāk pakāpeniski tuvoties normāliem parametriem, un līdz 360. dienai tas ir pilnībā normalizēts, kas atbilst kaula kallusa, kas savienoja apakšžokļa fragmentus, galīgās reorganizācijas procesam. Autors atklāja, ka savlaicīga un pareiza fragmentu anatomiskā izlīdzināšana un to uzticama ķirurģiska fiksācija (piemēram, ar kaula šuvi) noved pie apakšžokļa fragmentu agrīnas (25 dienu) kaulu saplūšanas un jaunizveidoto kaulu audu normālas struktūras atjaunošanas (pēc 4 mēnešiem), un tā izpēte ar bioķīmiskām un spektrālām pētījumu metodēm, salīdzinot ar morfoloģiskajiem un autoradiogrāfiskajiem datiem, parādīja, ka kallusa mikrostruktūru piesātinājuma pakāpe ar minerālvielām pakāpeniski palielinās, palielinoties kaulu audu briedumam.

Ja kompleksā ārstēšana netiek veikta savlaicīgi, var rasties iepriekš minētās un citas iekaisuma komplikācijas (sinusīts, artrīts, migrējoša granuloma u. c.), veidoties viltus locītavas, var rasties sejas kosmētiska deformācija, košļāšanas un runas traucējumi, kā arī attīstīties citas neiekaisīgas slimības, kurām nepieciešama kompleksa un ilgstoša ārstēšana.

Gados vecākiem un seniliem cilvēkiem vairāku žokļa lūzumu gadījumos bieži tiek novērota aizkavēta saplūšana, pseidoartroze, osteomielīts utt.

Dažos gadījumos pēctraumatisko komplikāciju ārstēšanai nepieciešams izmantot sarežģītas ortopēdiskas struktūras atbilstoši funkcionālo un anatomiski kosmētisko traucējumu raksturam, kā arī rekonstruktīvās operācijas (osteoplastika, refrakcija un osteosintēze, artroplastika utt.).

Augšžokļa lūzuma diagnoze

Augšžokļa lūzumu rentgendiagnostika bieži vien ir ļoti sarežģīta, jo laterālajā projekcijā redzamie rentgenuzņēmumi parāda divu augšžokļa kaulu superpozīciju. Tāpēc augšžokļa rentgenuzņēmumi parasti tiek veikti tikai vienā (sagitālā) projekcijā (pārskata rentgenuzņēmums), un uzmanība jāpievērš vaiga alveolārās izciļņa kontūrām, infraorbitālajai malai un augšžokļa blakusdobumu robežām. To pārkāpumi (līkumi un zigzagi) norāda uz augšžokļa lūzumu.

Kraniofaciālas disjunkcijas gadījumā (lūzums pa Le Fort III līniju) diagnozes noteikšanā ļoti palīdz sejas skeleta rentgenogrāfija aksiālajā projekcijā. Pēdējos gados veiksmīgi tiek izmantota arī tomogrāfija un panorāmas rentgenogrāfija.

Pēdējos gados ir parādījušās diagnostikas tehnoloģijas (datortomogrāfija, magnētiskās rezonanses attēlveidošana), kas ļauj vienlaikus diagnosticēt gan sejas, gan galvaskausa bojājumus. Tādējādi Y. Raveh et al. (1992), T. Vellemin, I. Mario (1994) iedalīja frontālās, augšžokļa, sietiņkaula un orbītas lūzumus divos veidos un vienā apakštipā - (1a). I tips ietver fronto-nazāli-etīma un mediāli-orbitālus lūzumus bez galvaskausa pamatnes kaulu bojājumiem. 1a apakštipa gadījumā tam pievienojas arī redzes kanāla mediālās sienas bojājums un redzes nerva saspiešana.

II tips ietver frontāli-nazāli-etmoidālos un mediāli-orbitālos lūzumus, kas skar galvaskausa pamatni; šajā gadījumā tiek bojātas sejas un galvaskausa iekšējās un ārējās daļas ar frontālā sinusa aizmugurējās sienas, galvaskausa pamatnes priekšējās daļas, orbītas augšējās sienas, temporālo un sfenoidālo kaulu, kā arī turkas kaula reģiona intrakraniālu pārvietošanos; ir cietā smadzeņu apvalka plīsumi. Šāda veida traumām raksturīga cerebrospinālā šķidruma noplūde, smadzeņu audu izvirzīšanās caur trūci no lūzuma spraugas, divpusēja telekanta veidošanās ar starporbitālā reģiona izplatīšanos, kā arī redzes nerva saspiešana un bojājums.

Šāda detalizēta sarežģītu galvaskausa un sejas traumu diagnostika ļauj 10–20 dienas pēc traumas vienlaikus salīdzināt galvaskausa pamatnes un sejas kaulu fragmentus, kas ļauj samazināt cietušo uzturēšanās ilgumu slimnīcā un komplikāciju skaitu.

[ 2 ], [ 3 ]

Pagaidu invaliditātes pārbaude žokļa lūzuma gadījumā

Katram pilsonim ir tiesības uz finansiālu nodrošinājumu vecumdienās, slimības , pilnīgas vai daļējas darbspēju zaudēšanas, kā arī apgādnieka zaudējuma gadījumā.

Šīs tiesības garantē strādnieku, darbinieku un zemnieku sociālā apdrošināšana, pabalsti pagaidu invaliditātes gadījumā un daudzi citi sociālā nodrošinājuma veidi.

Darbspēju zaudēšana pēc traumas tiek konstatēta, ja persona nespēj veikt sociāli noderīgu darbu, nekaitējot veselībai un ražošanas efektivitātei.

Žokļa lūzumu gadījumā ir iespējams īslaicīgs un pastāvīgs darbspēju zudums, pēdējais tiek iedalīts pilnīgā un daļējā.

Ja žokļa disfunkcijas, kas traucē profesionālu darbu, ir atgriezeniskas un izzūd ar ārstēšanu, invaliditāte ir īslaicīga. Pilnīgas īslaicīgas invaliditātes gadījumā cietušais nevar veikt nekādu darbu un viņam nepieciešama ārstēšana saskaņā ar ārsta noteikto režīmu. Piemēram, pacienti ar žokļa lūzumiem traumas akūtā periodā ar izteiktu sāpju sindromu un disfunkciju tiek uzskatīti par pilnīgi īslaicīgiem invalīdiem.

Daļēja pārejoša invaliditāte tiek noteikta gadījumos, kad cietušais nespēj strādāt savā specialitātē, bet var veikt citu darbu, nekaitējot veselībai, kas nodrošina atpūtu vai pieņemamu slodzi uz bojāto orgānu. Piemēram, kalnračs raktuvēs, kuram ir apakšžokļa lūzums ar aizkavētu fragmentu konsolidāciju, parasti nespēj strādāt savā specialitātē 1,5–2 mēnešus. Tomēr pēc akūtu parādību novēršanas 1,5 mēnešus pēc traumas ar VKK lēmumu darbinieku var pārcelt uz vieglāku darbu (ne ilgāk kā 2 mēnešus): par pacēlāja operatoru, lādētāju lampu telpā utt. Pārejot uz citu darbu žokļa lūzuma seku dēļ, slimības lapas netiek izsniegtas.

Cietušā ekspertīze jāsāk ar pareizas diagnozes noteikšanu, kas palīdz noteikt darba prognozi. Dažreiz, nosakot pareizu diagnozi, ārsts neņem vērā darba prognozi. Rezultātā cietušais vai nu tiek priekšlaicīgi atlaists darbā, vai arī, atjaunojot darbspējas, viņa slimības atvaļinājums tiek nepamatoti pagarināts. Pirmais noved pie dažādām komplikācijām, kas negatīvi ietekmē veselību un aizkavē ārstēšanu; otrais - pie nepamatota līdzekļu tērēšanas slimības atvaļinājuma apmaksai.

Tāpēc galvenais diferenciālais kritērijs īslaicīgai darbspēju zaudēšanai ir labvēlīga klīniskā un darba prognoze, ko raksturo pilnīga vai nozīmīga žokļa disfunkcijas atjaunošanās traumas rezultātā un darbspēju atjaunošana relatīvi īsā laika periodā. Darbspēju atjaunošanos žokļa lūzumu gadījumā raksturo bojātā žokļa funkcijas atjaunošanas pakāpe, proti: laba fragmentu nostiprināšanās pareizā pozīcijā, normālas zobu sakodiena saglabāšana, pietiekama kustīgums temporomandibulārajās locītavās, izteiktu asins un limfas cirkulācijas traucējumu, sāpju un citu traucējumu, kas saistīti ar perifēro nervu bojājumiem žokļa-sejas rajonā, neesamība.

Žokļa lūzuma izraisītu īslaicīgu darbspēju zudumu var izraisīt darba traumas un sadzīves traumas. Žokļa lūzuma izraisīta īslaicīga darbspēju zuduma cēloņa noteikšana ir viens no svarīgiem zobārsta uzdevumiem, jo ir jāatrisina jautājumi, kuriem nepieciešama ne tikai medicīniska, bet arī juridiska kompetence.

Slimība tiek uzskatīta par saistītu ar "darba traumu" šādos gadījumos: veicot darba pienākumus (ieskaitot komandējumu darba laikā), veicot darbību uzņēmuma vai firmas interesēs, lai gan bez tās pilnvarojuma; veicot sabiedriskus vai valsts pienākumus, kā arī saistībā ar valsts, arodbiedrību vai citu sabiedrisko organizāciju īpašu uzdevumu izpildi, pat ja šie uzdevumi nebija saistīti ar konkrēto uzņēmumu vai iestādi; uzņēmuma vai iestādes teritorijā vai citā darba vietā darba laikā, ieskaitot noteiktos pārtraukumus, kā arī laikā, kas nepieciešams ražošanas instrumentu, apģērba u.c. sakārtošanai pirms darba sākuma un pēc darba beigām; uzņēmuma vai iestādes tuvumā darba laikā, ieskaitot noteiktos pārtraukumus, ja atrašanās tur nebija pretrunā ar noteiktās kārtības noteikumiem; pa ceļam uz darbu vai mājās no darba; pildot pilsoņa pienākumu aizsargāt likumu un kārtību, glābt cilvēku dzīvības un aizsargāt valsts īpašumu.

Lai noteiktu īslaicīgas invaliditātes cēloni, nepieciešams negadījuma protokols, ko nekavējoties un pareizā formā sastāda uzņēmuma, kurā noticis negadījums, administrācija. Ziņojumā jānorāda, ka negadījums noticis darba laikā, jāapraksta tā raksturs utt. Grupu negadījumu gadījumā protokoli jāsastāda par katru cietušo.

Aktu nevar sastādīt, ja negadījums noticis ceļā uz darbu vai no darba. Šādos gadījumos nepieciešama transporta pārvaldes izziņa, policijas sastādīts protokols, uzņēmuma vai iestādes, kurā strādā cietušais, izziņa, kurā norādīts viņa darba sākuma un beigu laiks šajā datumā, kā arī dzīvesvietas izziņa.

Vislielākās grūtības rodas, nosakot darbspēju zaudējuma raksturu (pagaidu vai pastāvīgu), kā arī nosakot pagaidu darbspēju zaudējuma beigu datumu, kas katram pacientam ir individuāls.

Jāņem vērā, ka dažos gadījumos īslaicīgas darbnespējas periods neatbilst periodam, par kuru pacientam tiek izsniegta darbnespējas lapa (piemēram, sadzīves traumas gadījumā u.c.). Tāpēc, lai raksturotu vidējo darbnespējas periodu, ir precīzi jānorāda periods starp traumas gūšanas brīdi un brīdi, kad cietušais atgriežas darbā.

Pacienti ar žokļa lūzumiem pēc stacionārās ārstēšanas perioda beigām turpina ārstēties ambulatori, un līdz invaliditātes grupas noteikšanai darbspēju zaudējums tiek dokumentēts ar darbnespējas lapu. Tomēr pacientiem, kuri vēlāk tiek atzīti par invalīdiem, darbnespējas lapas uzturēšanās periodu nevar pielīdzināt darbspēju zaudējuma vidējam ilgumam. Šo periodu pirms pacienta pārejas uz invaliditātes statusu pareizi sauc par pirmsinvaliditātes periodu.

Lemjot par īslaicīgas invaliditātes periodu, jāņem vērā ne tikai traumas raksturs, bet arī pacienta profesija, darba un dzīves apstākļi, kā arī traumas veids (darba vai sadzīves trauma utt.). Tādējādi darbspējas visātrāk atjaunojas relatīvi nelielu sporta traumu gadījumā; rūpniecisko un transporta traumu gadījumā īslaicīgas invaliditātes periods ir ilgāks.

Lai izslēgtu iespējamu saasināšanos, plaši jāizmanto objektīvas pētījumu metodes, piemēram, palpācija, košļāšana, radiogrāfija un osteometrija.

Žokļa lūzuma invaliditātes periods ir atkarīgs arī no cietušā profesijas īpašībām: garīgās veselības darbiniekiem īslaicīga invaliditāte ir īsāka nekā cilvēkiem, kas nodarbojas ar fizisko darbu; viņus var atlaist darbā 20–25 dienas pēc traumas, turpinot ārstēšanos ambulatori. Tajā pašā laikā pacientiem, kuru profesija ir saistīta ar pastāvīgu žokļa-sejas muskuļu sasprindzinājumu un kustībām (mākslinieki, pasniedzēji, mūziķi, skolotāji utt.), ir atļauts atgriezties darbā tikai pēc pilnīgas žokļa funkciju atjaunošanas.

Īpaši ilgs īslaicīgas invaliditātes periods ir pacientiem, kas veic smagu fizisku darbu. Šai pacientu grupai slimības atvaļinājums pēc fiksējošo šinu un ierīču noņemšanas tiek pagarināts vēl par 2–3 dienām, lai pilnībā pielāgotos košļāšanas procesam. Ja viņi tiek priekšlaicīgi atlaisti darbā, var attīstīties komplikācijas (osteomielīts, žokļa refrakcija utt.). Turklāt šādi pacienti bieži vien nespēj veikt pilnu pamatdarba procesu apjomu. Piemēram, ogļu rūpniecībā strādājošajiem ir ilgāks īslaicīgas invaliditātes periods nekā citu profesiju darbiniekiem, kas saistīts ar darba īpašo specifiku pazemes apstākļos un traumu raksturu, kuras bieži vien pavada sejas mīksto audu bojājumi.

Cilvēkiem, kas vecāki par 50 gadiem, pagaidu invaliditātes perioda ilgums palielinās konsolidācijas palēnināšanās dēļ.

Žokļa lūzuma konsolidācija pacientiem ar periodontītu ilgst 1,5–2 mēnešus ilgāk. Pacientiem bez periodontīta tā notiek vidēji 3–4 mēnešus pēc traumas. Nosakot gan fiksācijas ilgumu, gan īslaicīgas invaliditātes periodu, jāņem vērā arī vides faktori.

Žokļa lūzumu ārstēšanas kompresijas ekstrafokālo metožu izmantošana kombinācijā ar vispārēju ietekmi uz ķermeni un periodontīta ārstēšanu, kā arī savlaicīgi un racionāli vietējie ortopēdiskie un ķirurģiskie pasākumi, kuru mērķis ir žokļa fragmentu pārvietošana un fiksēšana, palīdz samazināt īslaicīgas invaliditātes periodu.

Ja traumas akūtā periodā darbspēju pārbaudes jautājumi ir relatīvi viegli risināmi, tad vēlāk, kad pacientam rodas noteiktas komplikācijas (fragmentu aizkavēta konsolidācija, kontraktūra, ankiloze utt.), rodas grūtības noteikt cietušā darbspēju zaudējuma periodu un veidu. Pamatojoties uz lūzuma raksturu, tā klīnisko gaitu un radušajām komplikācijām, zobārstam ir jānosaka, vismaz aptuveni, cietušā īslaicīgā darbspēju zaudējuma ilgums un jāveic pareiza darba prognoze, kas ir kritērijs īslaicīgas vai pastāvīgas invaliditātes noteikšanai.

Darba prognoze var būt labvēlīga, nelabvēlīga vai apšaubāma. Ar labvēlīgu darba prognozi ir iespējams atjaunot darbspējas un atgriezt cietušo iepriekšējā vai līdzvērtīgā darbā. Darba prognoze ir nelabvēlīga gadījumos, kad traumas vai tās komplikāciju rezultātā cietušais nevar strādāt savā specialitātē un ir nepieciešams viņu pārcelt uz citu darbu, kas atbilst viņa veselības stāvoklim, vai arī, ja cietušais nespēj veikt nekādu darbu. Apšaubāma darba prognoze nozīmē, ka pārbaudes laikā nav datu, kas nepieciešami, lai atrisinātu jautājumu par žokļa lūzuma iznākumu un darbspēju atjaunošanas iespējām. Zināmas grūtības rada prognoze žokļa lūzumu novēlotas konsolidācijas gadījumā, ko sarežģī traumatisks osteomielīts. Dažos gadījumos, izmantojot ķirurģiskas, fizioterapeitiskas un citas ārstēšanas metodes, fragmentu saplūšana pareizajā pozīcijā joprojām notiek un darbspēja tiek atjaunota, citos gadījumos, neskatoties uz ārstēšanu, veidojas kaulu defekti, kas noved pie pastāvīgiem darbspēju traucējumiem.

Jāatzīmē, ka dzemdību prognoze ir cieši saistīta ar klīnisko, ir atkarīga no tās, bet ne vienmēr sakrīt ar to. Tādējādi pat ar nelabvēlīgu žokļa lūzumu klīnisko iznākumu (nepareiza saaugšana bez sakodiena traucējumiem vai ar bezzobu žokļiem) dzemdību prognoze var būt labvēlīga, jo to nosaka ne tikai anatomiskas izmaiņas, bet arī, galvenokārt, funkciju atjaunošanās pakāpe, kompensācijas ierīču attīstība, cietušā profesija, kā arī citi faktori.

[ 16 ], [ 17 ]

Pagaidu invaliditātes pārbaude apakšžokļa lūzuma gadījumā

Vidējais īslaicīgas invaliditātes ilgums apakšžokļa lūzumu gadījumā ir 43,4 dienas. Darbspēju atjaunošanās laiks ir atkarīgs no lūzumu atrašanās vietas. Kondilārā izauguma un žokļa zara lūzumu gadījumos ar labu kaulu fragmentu izlīdzināšanos īslaicīgas invaliditātes perioda ilgums ir minimāls (36,6 dienas). Šādas lokalizācijas lūzumi parasti ir slēgti un neinficēti.

Galvenie faktori, kas veicina ātru konsolidāciju, ir laba asinsapgāde kaulam lūzuma zonā un muskuļu apvalka klātbūtne, kas ļauj noņemt starpžokļu gumijas vilkmi 12.–14. dienā. Agrīna funkcionāla ārstēšana palīdz paātrināt žokļa fragmentu konsolidāciju.

Cietušo ārstēšana ar apakšžokļa kondila izaugumu lūzumiem un dislokācijām rada lielas grūtības, kā rezultātā fiziskā darbā iesaistīto personu īslaicīgas invaliditātes periods ir vidēji 60 dienas.

Lai novērtētu žokļa fragmentu konsolidācijas pakāpi, ir lietderīgi izmantot EOM-01-ts ehosteometru ar svārstību frekvenci 120±36 kHz. Ehoosteometrijas indikators, izmantojot, piemēram, V. A. Petrenko u.c. (1987) ekstrafokālo ierīci kondilāro izaugumu lūzumu ārstēšanai, gandrīz normalizējas tikai 90. dienā. Tāpēc ir acīmredzams, ka minētais 60 dienu periods, kas iepriekš noteikts "Metodoloģiskajos ieteikumos", ir pakļauts vai nu zinātniskam pamatojumam, vai izmaiņām, īpaši augsnes, ūdens un pārtikas produktu radioizotopu, rūpnieciskā un ķīmiskā piesārņojuma jomās.

Apakšžokļa lūzumu gadījumos, kad zobs atrodas lūzuma spraugā, īslaicīgas darbspēju zaudēšanas perioda ilgums ir ievērojami ilgāks nekā lūzumu gadījumos ārpus zobu loka.

Apakšžokļa centrālo lūzumu gadījumā darbspēju atjaunošanās periods ir gandrīz tāds pats kā lūzumu gadījumā, kas lokalizēti tā sānu daļās (44,2 dienas).

Atveseļošanās periods pēc atsevišķiem apakšžokļa lūzumiem ir vidēji 41,2 dienas, pacientiem ar dubultiem lūzumiem - 44,8 dienas. Vairāki apakšžokļa lūzumi ir vissmagākie, jo gandrīz vienmēr ir saistīti ar ievērojamu fragmentu pārvietošanos, kas var izvirzīties mutes dobumā. Šādi lūzumi ir atvērti un uzņēmīgi pret infekcijām. Vidējais īslaicīgas invaliditātes periods tiem ir 59,6 dienas.

Apakšžokļa sasmalcinātu lūzumu gadījumā darbspēju atjaunošanās periods ir nedaudz ilgāks nekā lineāru lūzumu gadījumā un ir vidēji 45,5 dienas.

Pacientiem ar apakšžokļa lūzumiem, kas apvienoti ar smadzeņu satricinājumu, vidējais invaliditātes periods palielinās līdz 47,4 dienām. Jautājums par šādu pacientu izrakstīšanas iespēju no slimnīcas jāizlemj kopīgi ar neirologu.

Darbspēju zaudējuma periods ir atkarīgs arī no apakšžokļa lūzumu ārstēšanas metodēm. Pacientiem ar apakšžokļa lūzumiem, kas ārstēti ar neķirurģiskām metodēm, darbspēju atjaunošanās periods ir vidēji 43,7 dienas, ar ķirurģiskām metodēm - 41,3 dienas. Minimālie īslaicīgās darbspēju zaudējuma periodi tiek novēroti apakšžokļa lūzumu ārstēšanā bez fragmentu nobīdes ar pašcietējošiem plastmasas vāciņiem (26,3 dienas) un slingveida pārsēju ZI Urbanskaya (36,7 dienas). Cietušajiem, kuriem apakšžokļa lūzumu ārstēšanai tika izmantotas zobu divu žokļu alumīnija šinas, darbspēja tika atjaunota vēlāk (pēc 44,6 dienām).

Galvenie darbspēju atjaunošanās perioda palielināšanās iemesli ir ilgstoša starpžokļu fiksācija bez agrīnas funkcionālas ārstēšanas izmantošanas, fragmentu relatīvā mobilitāte, smaganu starpzobu kārniņu traumas ar stiepļu šinām, zobu atslābums utt.

[ 18 ]

Pagaidu invaliditātes pārbaude augšžokļa lūzuma gadījumā

Augšžokļa lūzumu izraisītas pagaidu invaliditātes perioda vidējais ilgums ir 64,9 dienas.

Vidējais darbnespējas perioda ilgums ir atkarīgs no augšžokļa traumas rakstura: ar darbu nesaistītas traumas gadījumā tas ir 62,5 dienas, bet darba traumas gadījumā - 68,3 dienas.

Traumas izraisītas invaliditātes ilgumu zināmā mērā nosaka traumas smagums. Darbspēju atjaunošanās augšžokļa alveolārā izauguma lūzuma gadījumā notiek vidēji 43,6 dienu laikā, un augšžokļa ķermeņa lūzuma gadījumā vidējais invaliditātes periods ir 69,9 dienas; pēc Le Fort I tipa - 56,0 dienas, pēc Le Fort II tipa - 65,4 dienas un pēc Le Fort III tipa - 74,7 dienas.

Nekomplicētu augšžokļa lūzumu gadījumā darbnespējas periods ir vidēji 60,1 diena, bet sarežģītu lūzumu gadījumā - 120-130 dienas.

Viena no augšžokļa lūzumu iezīmēm ir to kombinētais raksturs, pateicoties galvaskausa sejas un smadzeņu daļu anatomiskajam tuvumam. Traumatiskus galvaskausa un smadzeņu kaulu bojājumus zobārsti ne vienmēr diagnosticē, kas negatīvi ietekmē pacientu ārstēšanu.

Pagaidu invaliditātes periodi atsevišķiem un kombinētiem augšžokļa lūzumiem ir atšķirīgi. Tādējādi augšžokļa lūzuma gadījumā kopā ar smadzeņu satricinājumu tie ir 70,8 dienas, kombinācijā ar apakšžokļa lūzumu vidējie invaliditātes periodi ir 73,3 dienas, ar galvaskausa pamatnes lūzumu - 81,0 dienas, ar galvaskausa velves lūzumu - 126,7 dienas, ar orbītas bojājumu - 120,5 dienas, ar citu kaulu lūzumiem - 89,5 dienas.

Vairāki sejas, galvaskausa un rumpja kaulu lūzumi izraisa īslaicīgu invaliditāti līdz 87,5 dienām.

Pagaidu invaliditātes ilgums ir atkarīgs arī no augšžokļa lūzumu ārstēšanas metodēm. Ja pacientiem ar augšžokļa lūzumiem tiek izmantotas ortopēdiskas ārstēšanas metodes, vidējais pagaidu invaliditātes ilgums ir 59,2 dienas (55,4 dienas nesarežģītu un 116,0 dienas sarežģītu lūzumu gadījumā), bet, ja tiek izmantotas ķirurģiskas metodes, tas ir 76,0 dienas (69,3 dienas nesarežģītu un 153,5 dienas sarežģītu lūzumu gadījumā).

Ilgāks īslaicīgas invaliditātes periods ar ķirurģiskām lūzumu ārstēšanas metodēm ir saistīts ar to, ka tās tiek izmantotas vissmagāko traumu gadījumā, kad ortopēdiskās metodes nav norādītas vai ir neefektīvas.

[ 19 ]

Pagaidu invaliditātes reģistrācija

Zobārstam ir tiesības izsniegt slimības lapas pacientam ar žokļa lūzumu uz laiku, kas nepārsniedz sešas dienas. Medicīniskās kontroles komisijām (MKK) ir tiesības pagarināt slimības lapas termiņu uz ilgāku laiku (pacientiem ar traumu - līdz 10 dienām vienā reizē), bet parasti ne ilgāk kā 4 mēnešus no traumas datuma. Šajā gadījumā personām, kas atļauj slimības lapas pagarināšanu, ir pienākums personīgi apskatīt pacientu. Ilgstošas slimības gaitas gadījumā šādas pārbaudes jāveic vismaz reizi 10 dienās un, ja nepieciešams, daudz biežāk, īpaši pirmajā periodā pēc traumas.

Darbspēju zaudēšanas gadījumā darba traumas dēļ ārsts izsniedz darbnespējas lapu, kas ir dokuments, kas apliecina pārejošu darbnespēju un dod cietušajai personai tiesības saņemt sociālās apdrošināšanas pabalstus.

Darbspēju zaudēšanas gadījumā sadzīves traumas dēļ ārstniecības iestāde izsniedz darbnespējas lapu uz piecām dienām, bet, sākot ar sesto dienu, - darbnespējas lapu. Gadījumā, ja cietušā persona sazinās ar ārstu dienā, kad jau ir strādājusi darbā, ārsts, ja nepieciešams, izsniedz darbnespējas lapu, datējot to ar pieprasījuma dienu, bet atbrīvo cietušo personu no darba tikai no nākamās dienas.

Pacientiem ar žokļa lūzumiem, kuri ārstējas slimnīcā, izrakstoties no slimnīcas, tiek izsniegta darbnespējas lapa, bet ilgstošas uzturēšanās slimnīcā gadījumos pirms izrakstīšanas var tikt izsniegta darbnespējas lapa, lai saņemtu algu.

Ja pacienta darbspējas tiek atjaunotas stacionāras ārstēšanas rezultātā, slimības lapas tiek slēgtas. Gadījumā, ja pacients, izrakstoties no slimnīcas, lūzuma seku dēļ paliek rīcībnespējīgs, slimības lapas slimnīcā netiek slēgtas, bet tajā tiek izdarīta atbilstoša atzīme par ambulatorās ārstēšanas nepieciešamību. Pēc tam slimības lapas pagarina tās ārstniecības un profilaktiskās iestādes zobārsts, kurā pacients turpina ārstēšanos. Jāatzīmē, ka personām, kuras guvušas traumu reibuma dēļ vai reibuma izraisītu darbību laikā un kurām nepieciešama ambulatorā un stacionārā ārstēšana, slimības lapas netiek izsniegtas.

Jautājums par pacienta atlaišanu darbā vai nosūtīšanu uz VTEK ar vienkāršu vai sarežģītu augšžokļa lūzumu tiek izlemts atkarībā no klīniskās ainas un darba prognozes. Gadījumos, kad, neskatoties uz visiem terapeitiskajiem pasākumiem, klīniskā un darba prognoze joprojām ir nelabvēlīga un darbspēju traucējumi kļūst pastāvīgi, pacienti jānosūta uz VTEK invaliditātes grupas noteikšanai, piemēram, apakšžokļa lūzuma gadījumā, ko sarežģī osteomielīts ar sekojošu liela kaulaudu defekta veidošanos, un ja nepieciešamas atjaunojošas kaulu plastiskās operācijas. Šādos gadījumos savlaicīga invaliditātes grupas noteikšana un pacienta atbrīvošana no darba ļauj īstenot pilnu terapeitisko pasākumu klāstu cietušā veselības atjaunošanai, pēc kura viņš var veikt darbu savā vai jebkurā citā specialitātē. Darbnespējas lapa tiek slēgta dienā, kad tiek izsniegts VTEK atzinums par invaliditātes noteikšanu neatkarīgi no tās cēloņiem un grupas.

Racionālai cilvēku ar invaliditāti nodarbinātībai ir liela nozīme, jo iespējamais darbs veicina ātrāku traucēto funkciju atjaunošanu vai kompensāciju, uzlabo cilvēku ar invaliditāti vispārējo stāvokli un palielina viņu materiālo nodrošinājumu.

Dažkārt blakus slimības, kas pašas par sevi neizraisa būtisku darbspēju traucējumu, pasliktina pacienta stāvokli un kombinācijā ar pamatslimību izraisa izteiktākus funkciju traucējumus. Tāpēc, veicot darbspēju pārbaudi šādos gadījumos, nepieciešama īpaša piesardzība un kritiska pieeja, lai pareizi novērtētu minēto izmaiņu specifisko svaru darbspēju samazināšanās vai zaudēšanas jautājumā.