Atkarība - attīstības cēloņi

Atkarības cēloņi

Kad narkomāniem jautā, kāpēc viņi lieto konkrētu vielu, vairums atbild, ka vēlas iegūt "apreibināšanās" efektu. Tas attiecas uz izmainītu apziņas stāvokli, kam raksturīgas baudas vai eiforijas sajūtas. Piedzīvoto sajūtu raksturs ir ļoti atšķirīgs atkarībā no lietotās vielas veida. Daži cilvēki ziņo, ka lieto narkotikas, lai atpūstos, mazinātu stresu vai depresiju. Ļoti reti pacients ilgstoši lieto pretsāpju līdzekļus, lai mazinātu hroniskas galvassāpes vai muguras sāpes, un pēc tam zaudē kontroli pār to lietošanu. Tomēr, ja katru gadījumu analizē rūpīgāk, nav iespējams sniegt vienkāršu atbildi. Gandrīz vienmēr var atrast vairākus faktorus, kas noveda pie atkarības attīstības. Šos faktorus var iedalīt trīs grupās: tie, kas saistīti ar pašu vielu, personu, kas to lieto ("saimnieks"), un ārējiem apstākļiem. Tas ir līdzīgi kā infekcijas slimībām, kur cilvēka inficēšanās iespējamība, nonākot saskarē ar patogēnu, ir atkarīga no vairākiem faktoriem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ar psihoaktīvās vielas raksturu saistītie faktori

Psihoaktīvās vielas atšķiras pēc savas spējas nekavējoties izraisīt patīkamas sajūtas. Lietojot vielas, kas ātrāk izraisa intensīvu baudas sajūtu (eiforiju), atkarība veidojas vieglāk. Atkarības veidošanās ir saistīta ar pozitīvas pastiprināšanas mehānismu, kura dēļ cilvēkam rodas vēlme lietot narkotikas atkal un atkal. Jo spēcīgāka ir narkotiku spēja aktivizēt pozitīvas pastiprināšanas mehānismu, jo lielāks ir ļaunprātīgas lietošanas risks. Narkotiku spēju aktivizēt pozitīvas pastiprināšanas mehānismu var novērtēt, izmantojot eksperimentālu modeli. Šim nolūkam laboratorijas dzīvniekiem tiek ievadīti intravenozi katetri, caur kuriem jāievada viela. Katetri ir savienoti ar elektrisko sūkni, kura darbību dzīvnieki var regulēt, izmantojot īpašu sviru. Parasti tādi dzīvnieki kā žurkas un pērtiķi tiecas pēc intensīvākas to narkotiku ievadīšanas, kas cilvēkiem izraisa atkarību, un to aktivitātes attiecība ir aptuveni vienāda. Tādējādi, izmantojot šādu eksperimentālu modeli, ir iespējams novērtēt narkotiku spēju izraisīt atkarību.

Zāļu pastiprinošās īpašības ir saistītas ar to spēju paaugstināt dopamīna līmeni noteiktās smadzeņu zonās, īpaši nucleus accumbens (NA). Kokaīns, amfetamīns, etanols, opioīdi un nikotīns var paaugstināt ekstracelulāro dopamīna līmeni NA. Mikrodialīzi var izmantot, lai mērītu dopamīna līmeni žurku ekstracelulārajā šķidrumā, kuras brīvi pārvietojas vai lieto narkotikas. Izrādījās, ka gan salda ēdiena saņemšana, gan iespēja nodarboties ar dzimumaktu izraisīja līdzīgu dopamīna līmeņa paaugstināšanos smadzeņu struktūrās. Turpretī zāles, kas bloķē dopamīna receptorus, mēdz izraisīt nepatīkamas sajūtas (disforiju); ne dzīvnieki, ne cilvēki šīs zāles brīvprātīgi nelieto atkārtoti. Lai gan cēloņsakarība starp dopamīna līmeni un eiforiju vai disforiju nav pārliecinoši noteikta, šādu saistību apstiprina dažādu klašu zāļu pētījumu rezultāti.

Vairāki neatkarīgi faktori, kas ietekmē vielu lietošanas, ļaunprātīgas izmantošanas un atkarības sākšanu un turpināšanu

"Aģents" (psihoaktīvā viela)

• Pieejamība
• Cena
• Attīrīšanās pakāpe un aktivitāte
• Ievadīšanas veids
• Košļāšana (absorbcija caur mutes gļotādu) Iekšķīga lietošana (absorbcija kuņģa-zarnu traktā) Intranazāla
• Parenterāli (intravenozi, subkutāni vai intramuskulāri) inhalācijas
• Iedarbības sākuma un beigu ātrumu (farmakokinētiku) vienlaikus nosaka gan vielas raksturs, gan cilvēka metabolisma īpatnības.

"Saimnieks" (persona, kas lieto psihoaktīvo vielu)

• Iedzimtība
• Iedzimta tolerance
• Iegūtās tolerances attīstības ātrums
• Reibuma kā baudas izjušanas varbūtība
• Garīgie simptomi
• Iepriekšēja pieredze un cerības
• Tieksme iesaistīties riskantā uzvedībā

Trešdiena

• Sociālie apstākļi
• Attiecības sociālajās grupās. Vienaudžu ietekme, lomu modeļi.
• Citu veidu pieejamība, kā izbaudīt vai izklaidēties
• Darba un izglītības iespējas
• Nosacīti stimuli: ārējie faktori kļūst saistīti ar narkotiku lietošanu pēc atkārtotas lietošanas vienā un tajā pašā vidē.

Vielas ar ātru darbības sākumu, visticamāk, izraisīs atkarību. Ietekme, kas rodas drīz pēc šādas vielas lietošanas, visticamāk, uzsāks virkni procesu, kas galu galā noved pie kontroles zaudēšanas pār vielas lietošanu. Laiks, kas nepieciešams, lai viela sasniegtu receptorus smadzenēs, un tās koncentrācija ir atkarīga no ievadīšanas veida, absorbcijas ātruma, metabolisma īpašībām un spējas iekļūt hematoencefāliskā barjerā. Kokaīna vēsture skaidri parāda, kā vienas un tās pašas vielas spēja izraisīt atkarību var mainīties, mainoties tās formai un ievadīšanas veidam. Šīs vielas lietošana sākās ar kokas lapu košļāšanu. Tas atbrīvo alkaloīdu kokaīnu, kas lēnām uzsūcas caur mutes dobuma gļotādu. Tā rezultātā kokaīna koncentrācija smadzenēs palielinās ļoti lēni. Tāpēc kokas lapu košļāšanas vieglā psihostimulējošā iedarbība parādījās pakāpeniski. Tajā pašā laikā vairāku tūkstošu gadu laikā, kad Andu indiāņi lietoja kokas lapas, atkarības gadījumi, ja tādi tika novēroti, bija ārkārtīgi reti. 19. gadsimta beigās ķīmiķi iemācījās iegūt kokaīnu no kokas lapām. Tādējādi kļuva pieejams tīrs kokaīns. Kļuva iespējams lietot kokaīnu lielās devās iekšķīgi (kur tas uzsūcās kuņģa-zarnu traktā) vai šņaukt pulveri degunā, lai to absorbētu deguna gļotāda. Pēdējā gadījumā narkotika iedarbojās ātrāk, un tās koncentrācija smadzenēs bija augstāka. Pēc tam intravenozi sāka ievadīt kokaīna hidrohlorīda šķīdumu, kas izraisīja straujāku efekta attīstību. Ar katru šādu progresu smadzenēs tika sasniegts augstāks kokaīna līmenis, un iedarbības sākuma ātrums palielinājās, un līdz ar to palielinājās vielas spēja izraisīt atkarību. Vēl viens "sasniegums" kokaīna ievadīšanas metodēs notika 20. gs. astoņdesmitajos gados un bija saistīts ar tā sauktā "kreka" parādīšanos. Kreks, ko varēja ļoti lēti iegādāties tieši uz ielas (par 1–3 USD par devu), saturēja kokaīna alkaloīdu (brīvo bāzi), kas karsējot viegli iztvaikoja. Kreka tvaiku ieelpošana radīja tādu pašu kokaīna koncentrāciju asinīs kā intravenoza ievadīšana. Plaušu ceļš ir īpaši efektīvs, pateicoties tā lielajai virsmas platībai narkotikas uzsūkšanai asinīs. Asinis ar augstu kokaīna saturu atgriežas sirds kreisajā pusē un no turienes nonāk sistēmiskajā asinsritē, neatšķaidoties ar venozajām asinīm no citām ķermeņa daļām. Tādējādi arteriālajās asinīs rodas lielāka narkotiku koncentrācija nekā venozajās asinīs. Tā rezultātā narkotika ātrāk sasniedz smadzenes. Šis ir nikotīna un marihuānas lietotāju iecienītākais kokaīna ievadīšanas veids. Tādējādi kreka tvaiku ieelpošana izraisīs atkarību ātrāk nekā kokas lapu košļāšana, kokaīna norīšana vai kokaīna pulvera šņaukšana.

Lai gan vielas īpašības ir ļoti svarīgas, tās nevar pilnībā izskaidrot, kāpēc attīstās ļaunprātīga lietošana un atkarība. Lielākā daļa cilvēku, kas pamēģina narkotikas, tās vairs nelieto, vēl jo mazāk kļūst atkarīgi. "Eksperimenti" pat ar vielām, kurām ir spēcīga pastiprinoša iedarbība (piemēram, kokaīns), tikai nelielā skaitā gadījumu noved pie atkarības attīstības. Tāpēc atkarības attīstība ir atkarīga arī no divām citām faktoru grupām – narkotikas lietotāja īpašībām un viņa dzīves apstākļiem.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ar vielas lietotāju ("saimnieku") saistītie faktori

Cilvēku jutība pret psihoaktīvām vielām ievērojami atšķiras. Ja dažādiem cilvēkiem tiek ievadīta viena un tā pati vielas deva, tās koncentrācija asinīs nav vienāda. Šīs atšķirības vismaz daļēji izskaidrojamas ar ģenētiski noteiktām atšķirībām vielas uzsūkšanās, metabolisma un izdalīšanās procesā, kā arī receptoru jutībā, uz kuriem tā iedarbojas. Viens no šo atšķirību rezultātiem ir tas, ka vielas iedarbība var tikt subjektīvi izjusta arī atšķirīgi. Cilvēkiem ir ļoti grūti atdalīt iedzimtības ietekmi no vides ietekmes. Iespēju atsevišķi novērtēt šo faktoru ietekmi sniedz pētījumi par bērniem, kuri tika adoptēti agri un kuriem nebija kontakta ar saviem bioloģiskajiem vecākiem. Ir atzīmēts, ka alkoholiķu bioloģiskajiem bērniem ir lielāka iespēja saslimt ar alkoholismu pat tad, ja tos adoptējuši cilvēki, kuriem nav atkarības no alkohola. Tomēr pētījumi par iedzimto faktoru lomu šajā slimībā liecina, ka alkoholisma attīstības risks alkoholiķu bērniem ir paaugstināts, bet 100% iepriekš noteikts. Šie dati liecina, ka šī ir poligēna (daudzfaktoriāla) slimība, kuras attīstība ir atkarīga no daudziem faktoriem. Pētot identiskus dvīņus ar vienādu gēnu komplektu, alkoholisma atbilstības līmenis nesasniedz 100%, bet tas ir ievērojami augstāks nekā identiskiem dvīņiem. Viens no bioloģiskajiem rādītājiem, kas ietekmē alkoholisma attīstību, ir iedzimta tolerance pret alkoholu. Pētījumi liecina, ka alkoholiķu dēliem ir samazināta jutība pret alkoholu, salīdzinot ar tāda paša vecuma (22 gadi) jauniešiem ar līdzīgu alkoholisko dzērienu lietošanas pieredzi. Jutība pret alkoholu tika novērtēta, pētot divu dažādu alkohola devu ietekmi uz motoriskajām funkcijām un subjektīvo reibuma sajūtu. Kad šie vīrieši tika atkārtoti pārbaudīti pēc 10 gadiem, izrādījās, ka tiem, kuri 22 gadu vecumā bija tolerantāki (mazāk jutīgi) pret alkoholu, vēlāk bija lielāka iespēja attīstīt atkarību no alkohola. Lai gan tolerance palielināja alkoholisma attīstības iespējamību neatkarīgi no ģimenes anamnēzes, tolerantu indivīdu īpatsvars bija lielāks cilvēku vidū ar pozitīvu ģimenes anamnēzi. Protams, iedzimta tolerance pret alkoholu nepadara cilvēku par alkoholiķi, bet tā ievērojami palielina šīs slimības attīstības iespējamību.

Pētījumi liecina, ka arī pretēja īpašība – izturība pret alkoholismu – var būt iedzimta. Etanols ar spirta dehidrogenāzes palīdzību tiek pārveidots par acetaldehīdu, ko pēc tam metabolizē mitohondriju aldehīda acetaldehīds (ADCH2). Bieži sastopama ADCH2 gēna mutācija, kas var padarīt enzīmu mazāk efektīvu. Šī mutanta alēle ir īpaši izplatīta aziātu vidū un noved pie acetaldehīda, alkohola toksiskā produkta, uzkrāšanās. Šīs alēles nesēji 5–10 minūtes pēc alkohola lietošanas izjūt ārkārtīgi nepatīkamu asiņu pieplūdumu sejā. Šīs kategorijas cilvēkiem alkoholisma attīstības iespējamība ir mazāka, taču tā risks nav pilnībā izslēgts. Ir cilvēki ar spēcīgu motivāciju lietot alkoholu, kuri stoiski panes šī pieplūduma sajūtu, lai izjustu arī citus alkohola efektus – viņi var kļūt par alkoholiķiem. Tādējādi alkoholisma attīstība nav atkarīga no viena gēna, bet gan no daudziem ģenētiskiem faktoriem. Piemēram, cilvēki ar iedzimtu toleranci pret alkoholu un tāpēc noslieci uz alkoholisma attīstību var atteikties lietot alkoholu. Turpretī cilvēki, kuriem rodas alkohola pieplūdums, var turpināt to ļaunprātīgi lietot.

Garīgie traucējumi ir vēl viens svarīgs faktors atkarības attīstībā. Dažas narkotikas nodrošina tūlītēju subjektīvu garīgo simptomu atvieglojumu. Pacienti ar trauksmi, depresiju, bezmiegu vai noteiktām psiholoģiskām īpašībām (piemēram, kautrību) var nejauši atklāt, ka noteiktas vielas sniedz atvieglojumu. Tomēr šis uzlabojums ir īslaicīgs. Atkārtoti lietojot, viņiem attīstās tolerance un laika gaitā kompulsīva, nekontrolēta narkotiku lietošana. Pašārstēšanās ir viens no veidiem, kā cilvēki iekrīt šajā slazdā. Tomēr to atkarīgo īpatsvars, kuri jebkad ir nodarbojušies ar pašārstēšanos, joprojām nav zināms. Lai gan garīgie traucējumi bieži tiek konstatēti vielu lietotājiem, kuri meklē ārstēšanu, daudzi no šiem simptomiem attīstās pēc tam, kad persona ir sākusi ļaunprātīgi lietot vielu. Kopumā atkarību izraisošas vielas rada vairāk garīgu traucējumu nekā mazina to simptomus.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ārējie faktori

Nelegālu narkotiku lietošanas sākšanos un turpināšanos lielā mērā ietekmē sociālās normas un vecāku spiediens. Dažreiz pusaudži lieto narkotikas kā sacelšanās veidu pret vecāku vai aprūpētāju autoritāti. Dažās kopienās narkotiku lietotāji un narkotiku tirgotāji ir paraugi, kurus jaunieši cienī un kuri ir pievilcīgi. Svarīga var būt arī piekļuves trūkums citām izklaides un baudas iespējām. Šie faktori ir īpaši svarīgi kopienās ar zemu izglītības līmeni un augstu bezdarba līmeni. Protams, šie nav vienīgie faktori, taču tie pastiprina iepriekšējās sadaļās aprakstīto citu faktoru ietekmi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Farmakoloģiskās parādības

Lai gan ļaunprātīga lietošana un atkarība ir ārkārtīgi sarežģīti stāvokļi, kuru izpausmes ir atkarīgas no daudziem apstākļiem, tiem raksturīgas vairākas izplatītas farmakoloģiskas parādības, kas rodas neatkarīgi no sociālajiem un psiholoģiskajiem faktoriem. Pirmkārt, tiem raksturīgas izmaiņas organisma reakcijā uz atkārtotu vielas lietošanu. Tolerance ir visizplatītākais izmaiņu veids, reaģējot uz atkārtotu vienas un tās pašas vielas lietošanu. To var definēt kā reakcijas samazināšanos uz vielu, kad tā tiek ievadīta atkārtoti. Izmantojot pietiekami jutīgas metodes vielas iedarbības novērtēšanai, tolerances attīstību pret dažām tās sekām var novērot jau pēc pirmās devas. Tādējādi otrajai devai, pat ja tā tiek ievadīta tikai dažas dienas vēlāk, būs nedaudz mazāka iedarbība nekā pirmajai. Laika gaitā tolerance var attīstīties pat pret lielām vielas devām. Piemēram, cilvēkam, kurš nekad iepriekš nav lietojis diazepāmu, šīs zāles parasti izraisa sedatīvu efektu 5–10 mg devā. Bet tiem, kas to lietojuši atkārtoti, lai iegūtu noteikta veida "kaifu", var attīstīties tolerance pret vairāku simtu miligramu devām, un dažos dokumentētos gadījumos ir novērota tolerance pret devām, kas pārsniedz 1000 mg dienā.

Tolerance pret dažām psihoaktīvo vielu iedarbībām attīstās ātrāk nekā pret citām. Piemēram, lietojot opioīdus (piemēram, heroīnu), tolerance pret eiforiju attīstās ātri, un atkarīgie ir spiesti palielināt devu, lai "noķertu" šo nenotveramo "apreibinošo efektu". Turpretī tolerance pret opioīdu ietekmi uz zarnām (kustīguma pavājināšanās, aizcietējums) attīstās ļoti lēni. Atšķirība starp tolerances pret eiforogēnu efektu un ietekmi uz dzīvībai svarīgām funkcijām (piemēram, elpošanu vai asinsspiedienu) var izraisīt traģiskas sekas, tostarp nāvi. Sedatīvu līdzekļu, piemēram, barbiturātu vai metakvalona, ļaunprātīga lietošana ir diezgan izplatīta pusaudžu vidū. Atkārtoti lietojot, viņiem jālieto arvien lielākas devas, lai izjustu reibuma un miegainības stāvokli, ko viņi uztver kā "apreibinošo efektu". Diemžēl tolerance pret šo sedatīvu iedarbību attīstās ātrāk nekā tolerance pret šo vielu ietekmi uz dzīvībai svarīgām smadzeņu stumbra funkcijām. Tas nozīmē, ka terapeitiskais indekss (devas, kas izraisa toksisku efektu, attiecība pret devu, kas izraisa vēlamo efektu) samazinās. Tā kā iepriekšējā deva vairs nerada "apreibinošā efekta" sajūtu, šie jaunieši palielina devu virs drošā diapazona. Un, kad to atkal palielina, var sasniegt devu, kas nomāc dzīvībai svarīgas funkcijas, izraisot pēkšņu asinsspiediena pazemināšanos vai elpošanas nomākumu. Šādas pārdozēšanas sekas var būt letālas.

"Jatrogēna atkarība." Šo terminu lieto, ja pacientiem rodas atkarība no izrakstītām zālēm un viņi sāk tās lietot pārmērīgās devās. Šāda situācija ir relatīvi reta, ņemot vērā lielo pacientu skaitu, kuri lieto zāles, kas var izraisīt toleranci un fizisku atkarību. Piemērs ir pacienti ar hroniskām sāpēm, kuri lieto zāles biežāk, nekā ārsts ir parakstījis. Ja ārstējošais ārsts izraksta ierobežotu zāļu daudzumu, pacienti bez ārsta ziņas var meklēt citus ārstus un neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestus, cerot saņemt papildu zāļu daudzumu. Baidoties no atkarības, daudzi ārsti nevajadzīgi ierobežo noteiktu zāļu izrakstīšanu, tādējādi nosodot pacientus, piemēram, tos, kuri cieš no sāpju sindromiem, nevajadzīgām ciešanām. Tolerances un fiziskas atkarības attīstība ir neizbēgamas hroniskas ārstēšanas ar opioīdiem un dažām citām zālēm sekas, taču tolerance un fiziskā atkarība pašas par sevi ne vienmēr nozīmē atkarības attīstību.

Atkarība kā smadzeņu slimība

Atkarību izraisošu vielu hroniska lietošana izraisa pastāvīgas uzvedības izmaiņas, kas ir nebrīvprātīgi, nosacīti refleksi un saglabājas ilgstoši pat pilnīgas atturēšanās gadījumā. Šie nosacītie refleksi vai psihoaktīvo vielu izraisītas atmiņas pēdas var būt nozīmīgas recidīvu attīstībā pie kompulsīvas narkotiku lietošanas. Viklers (1973) bija pirmais, kas pievērsa uzmanību nosacītā refleksa lomai atkarības attīstībā. Vairākos pētījumos ir pētītas neiroķīmiskās izmaiņas, kā arī izmaiņas gēnu transkripcijas līmenī, kas saistītas ar ilgstošu psihoaktīvo vielu lietošanu. Šo pētījumu rezultāti ne tikai padziļina mūsu izpratni par atkarības būtību, bet arī paver jaunas iespējas tās ārstēšanā un terapeitisku pieeju izstrādē, kas ir līdzīgas tām, ko izmanto citu hronisku slimību gadījumā.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Vielu lietošanas sociālekonomiskās izmaksas

Pašlaik vissvarīgākās klīniskās problēmas Amerikas Savienotajās Valstīs rada četras vielas - nikotīns, etilspirts, kokaīns un heroīns. Vienīgi Amerikas Savienotajās Valstīs katru gadu 450 000 cilvēku mirst no nikotīna, kas atrodas tabakas dūmos. Saskaņā ar dažām aplēsēm, arī līdz 50 000 nesmēķētāju katru gadu mirst no pasīvas pakļaušanas tabakas dūmiem. Tādējādi nikotīns ir visnopietnākā sabiedrības veselības problēma. Viena gada laikā alkoholisms sabiedrībai rada 100 miljardu dolāru lielus ekonomiskos zaudējumus un prasa 100 000 cilvēku dzīvības Amerikas Savienotajās Valstīs, no kuriem 25 000 mirst ceļu satiksmes negadījumos. Nelegālās narkotikas, piemēram, heroīns un kokaīns, lai gan to lietošana bieži tiek saistīta ar HIV infekciju un noziegumiem, ir retāk nāves cēlonis - tās veido 20 000 gadījumu gadā. Tomēr nelegālo narkotiku lietošanas radītais ekonomiskais un sociālais kaitējums ir milzīgs. ASV valdība katru gadu tērē aptuveni 140 miljardus dolāru Narkotiku apkarošanas programmai, un aptuveni 70% no šīs summas tiek novirzīti dažādiem juridiskiem pasākumiem (piemēram, narkotiku tirdzniecības apkarošanai).

Atkarīgie bieži dod priekšroku vienai no šīm vielām, cita starpā pamatojoties uz tās pieejamību. Taču viņi bieži vien ķeras pie dažādu grupu narkotiku kombinācijām. Alkohols ir izplatīta viela, kas tiek kombinēta ar gandrīz visām citām psihoaktīvo vielu grupām. Dažas kombinācijas ir pelnījušas īpašu pieminēšanu kombinēto vielu sinerģiskās iedarbības dēļ. Piemērs ir heroīna un kokaīna kombinācija (tā sauktā "spīdbola"), kas aplūkota sadaļā par opioīdu atkarību. Izmeklējot pacientu ar pārdozēšanas vai atcelšanas sindroma pazīmēm, ārstam jāapsver kombinācijas iespējamība, jo katrai no narkotikām var būt nepieciešama specifiska terapija. Apmēram 80% alkoholiķu un vēl lielāks heroīna lietotāju procents ir arī smēķētāji. Šādos gadījumos ārstēšanai jābūt vērstai uz abiem atkarības veidiem. Ārstam galvenokārt jāārstē visaktuālākā problēma, kas parasti ir alkohola, heroīna vai kokaīna atkarība. Tomēr, veicot ārstēšanas kursu, uzmanība jāpievērš arī vienlaicīgas nikotīna atkarības korekcijai. Nopietnu nikotīna atkarību nevar ignorēt tikai tāpēc, ka galvenā problēma ir alkohola vai heroīna ļaunprātīga lietošana.