Asinsvadu demence - ārstēšana

No sabiedrības veselības viedokļa visefektīvākie vaskulārās demences ārstēšanas pasākumi ir primārās profilakses pasākumi.

Izglītojošajām programmām, kas skaidro riska faktoru kontroles nozīmi, var samazināt insulta un tā komplikāciju, tostarp vaskulārās demences, sastopamību. Kad vaskulārā demence ir attīstījusies, mērķtiecīga rīcība pret vaskulārajiem riska faktoriem un ar tiem saistītajām somatiskajām slimībām var samazināt demences progresēšanas ātrumu. Dažos gadījumos zināma vērtīga var būt antiagregantu (aspirīna, tiklopidīna, klopidogrela) vai netiešo antikoagulantu (varfarīna) lietošana.

Ietekme uz riska faktoriem. Insulta riska faktoru mazināšana var samazināt atkārtota smadzeņu infarkta iespējamību. Antihipertensīvo līdzekļu lietošana arteriālās hipertensijas mazināšanai rūpīgi jāuzrauga, jo pārmērīga asinsspiediena pazemināšanās var izraisīt relatīvu hipoperfūziju, kas var pasliktināt smadzeņu išēmiju, izraisīt vispārēju vājumu, apjukumu un kognitīvo funkciju pasliktināšanos. Smadzeņu embolija ir vēl viens ārstējams insulta riska faktors. Tādēļ nepieciešama rūpīga izmeklēšana, lai atklātu epizodiskas sirds aritmijas, izmantojot Holtera monitoringu, kā arī lai noteiktu smadzeņu embolijas raksturu, izmantojot datortomogrāfijas un MR angiogrāfiju, doplera sonogrāfiju un ehokardiogrāfiju. Neārstēta priekškambaru fibrilācija var izraisīt sirds izsviedes samazināšanos, smadzeņu hipoperfūziju un smadzeņu išēmijas un pat infarkta attīstību.

Pašlaik ir pierādīta aspirīna (devā 325 mg/dienā) un varfarīna (devā, kas saglabā starptautisko normalizēto attiecību 2–4,5 līmenī) spēja samazināt atkārtota insulta risku. Lai samazinātu insulta (un līdz ar to arī vaskulāras demences) risku, pacientiem ar nereimatisko priekškambaru fibrilāciju, ja nav kontrindikāciju, jānozīmē varfarīns vai aspirīns (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators, 1991). Antikoagulantu terapija samazina arī insulta risku pēc miokarda infarkta. Visnopietnākā iespējamā antikoagulantu terapijas komplikācija ir intrakraniāla asiņošana, kuras iespējamību var samazināt, ja starptautiskā normalizētā attiecība tiek uzturēta ne vairāk kā 4 līmenī.

Vīriešiem, kuriem attīstās miokarda infarkts vai išēmisks insults, ir paaugstināts sistēmiskā iekaisuma marķiera C-reaktīvā proteīna līmenis. C-reaktīvā proteīna līmeņa samazināšanās aspirīna terapijas laikā bija saistīta ar samazinātu insulta un miokarda infarkta risku, kas liecina par pretiekaisuma līdzekļu potenciālu efektivitāti šo slimību profilaksē. Karotīdas endarterektomija ir ieteicama pacientiem ar hemodinamiski nozīmīgu miega artērijas stenozi (North American Symptomatic Carotis Endarterectomy Trial Collaborators, 1991) un čūlainām miega artērijas plātnēm. Slikti kontrolēts cukura diabēts un paaugstināts lipīdu līmenis asinīs var samazināt smadzeņu perfūziju, izraisot mikroangiopātiju, kas var izraisīt lakunāru infarktu attīstību un galu galā vaskulāru demenci. Tādēļ triglicerīdu līmeņa pazemināšana un cukura līmeņa asinīs kontrole var palielināt smadzeņu asinsriti un samazināt sekojoša smadzeņu infarkta risku.

Smēķēšanas atmešana uzlabo smadzeņu asinsriti un kognitīvās funkcijas. Visiem smēķētājiem jāiesaka atmest smēķēšanu neatkarīgi no tā, vai viņiem ir attīstījusies vaskulārā demence. Dažos gadījumos var palīdzēt pakāpeniska detoksikācija ar nikotīna ādas plāksteriem.

Dati par estrogēnu aizstājterapijas spēju samazināt vaskulārās demences risku ir pretrunīgi. Estrogēnu aizstājterapiju pašlaik lieto osteoporozes, vazomotoro menopauzes simptomu, atrofiska vaginīta un hipoestrogēnisma gadījumā. Estrogēnu efektivitāti sirds un asinsvadu slimību, išēmiska insulta un vaskulārās demences gadījumā var izskaidrot ar to spēju samazināt trombocītu adhēziju, pazemināt lipīdu līmeni asinīs un mazināt tromboksāna A2 trombolītisko un vazokonstriktoro iedarbību. Tomēr ir pierādījumi par estrogēnu negatīvo ietekmi.

Aspirīns. Zema aspirīna deva var samazināt trombocītu agregāciju un tādējādi kavēt trombozi. Aspirīns arī bloķē tromboksāna A2 vazokonstriktora efektu. Aspirīns samazina atkārtota insulta un sirds un asinsvadu komplikāciju risku. Vienā pētījumā aspirīns 325 mg/dienā kombinācijā ar insulta riska faktoru intervencēm uzlaboja vai stabilizēja smadzeņu perfūziju un kognitīvās funkcijas pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu multiinfarkta demenci. Lai gan šie atklājumi ir jāapstiprina lielākos pētījumos, pacientiem ar vaskulāru demenci ieteicama zema aspirīna deva (50–325 mg/dienā), ja vien nav kontrindikāciju (piemēram, kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūlas vai kuņģa asiņošanas anamnēze).

Tiklopidīns.Tiklopidīns kavē trombocītu agregāciju, kavējot adenozīna difosfāta izraisītu trombocītu saistīšanos ar fibrinogēnu. Tiklopidīna aspirīna insulta pētījumā (TASS) tika atklāts, ka tiklopidīns (250 mg divas reizes dienā) bija efektīvāks par aspirīnu (650 mg divas reizes dienā) insulta, gan letāla, gan neletāla, profilaksē. Tiklopidīna blakusparādības ir caureja, izsitumi, asiņošana un smaga neitropēnija. Tiklopidīna izraisītās ādas un kuņģa-zarnu trakta blakusparādības parasti izzūd spontāni. Neitropēnijas iespējamība prasa regulāru leikocītu skaita kontroli.

Klopidogrels samazina trombocītu agregāciju, tieši inhibējot adenozīna difosfāta (ADF) receptoru saistīšanos un inhibējot ADF mediētu glikoproteīna IIb/IIIa kompleksa aktivāciju. Vairāki pētījumi ir pierādījuši klopidogrela (75 mg vienu reizi dienā) spēju samazināt insulta, miokarda infarkta un kardiovaskulāras nāves biežumu pacientiem ar insulta, miokarda infarkta vai perifēro artēriju aterosklerozes anamnēzi. Saskaņā ar vienu pētījumu klopidogrels samazināja atkārtotu asinsvadu notikumu risku par 8,7% vairāk nekā aspirīns. Klopidogrels bija labi panesams. Atšķirībā no tiklopidīna, tas neizraisīja neitropēniju, un kuņģa-zarnu trakta asiņošanas un dispepsijas biežums bija mazāks nekā aspirīnam. Tajā pašā laikā caurejas, izsitumu un niezes biežums pacientiem, kuri lietoja klopidogrelu, bija lielāks nekā lietojot aspirīnu.

Pentoksifilīns. 9 mēnešus ilgā, dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā tika pierādīts, ka pentoksifilīns, salīdzinot ar placebo, pacientiem ar multiinfarkta demenci, kas diagnosticēta saskaņā ar DSM-III kritērijiem, izraisīja zināmu kognitīvo funkciju uzlabošanos, kas tika novērtēta, izmantojot standartizētas skalas. Pentoksifilīna deva bija 400 mg 3 reizes dienā (Eiropas Pentoksifilīna multiinfarkta demences pētījums, 1996).

Holīnesterāzes inhibitori. Dubultmaskēti, placebo kontrolēti pētījumi liecina, ka galantamīns un donepezils var uzlabot kognitīvās funkcijas, ikdienas aktivitātes un mazināt uzvedības traucējumu smagumu pacientiem ar vaskulāru un jauktu demenci.

Memantīns: Saskaņā ar kontrolētiem pētījumiem memantīns 20 mg/dienā devā mazināja kognitīvo traucējumu smagumu pacientiem ar vieglu vai vidēji smagu vaskulāru demenci, īpaši saistībā ar mazo smadzeņu asinsvadu bojājumiem.

Nekognitīvi traucējumi. Lielākā daļa šīs problēmas pētījumu ir veikti pacientiem ar insulta sekām. Tomēr šeit izklāstītie farmakoloģisko un nefarmakoloģisko iejaukšanos vispārējie principi ir piemērojami arī citām asinsvadu demences formām.

Pēc insulta depresija. Liela depresija tiek konstatēta 10% pacientu, kuriem ir bijis insults. Saskaņā ar citu pētījumu, 25% pacientu, kas hospitalizēti insulta dēļ, atbilst lielas depresijas kritērijiem. Ja tiek ņemti vērā depresijas simptomi, neatkarīgi no tā, vai tie atbilst lielas depresijas kritērijiem vai nē, to izplatība pacientiem, kuriem insults ir bijis ne vairāk kā pirms 2 gadiem, palielinās līdz 40%.

Liela depresija pacientiem ar insultu bieži attīstās ar kreisās puslodes frontālās garozas un bazālo gangliju bojājumiem, un jo tuvāk bojājums atrodas frontālās daivas polim, jo izteiktāki ir depresijas simptomi.

Neatpazīta un neārstēta depresija negatīvi ietekmē pacienta aktivitāti rehabilitācijas laikā, rehabilitācijas pasākumu efektivitāti un galu galā zaudēto funkciju atjaunošanās pakāpi. Tas saglabājas arī pēc depresijas regresijas. Kreisās puslodes bojājumu gadījumos depresiju biežāk pavada kognitīvi traucējumi nekā labās puslodes bojājumu gadījumos.

Izmeklēšanas laikā ir svarīgi izslēgt citas slimības, kas papildus insultam var izraisīt afektīvus traucējumus. Ir pierādīts, ka pēcinsulta depresiju var ārstēt ar antidepresantiem. Tādējādi nortriptilīns 6 nedēļu dubultmaskētā, placebo kontrolētā pētījumā bija efektīvāks par placebo. Tomēr šīs zāles jālieto piesardzīgi, jo tām ir augsts blakusparādību biežums, tostarp delīrijs, ģībonis, reibonis un pastiprināta miegainība. 6 nedēļu dubultmaskētā, kontrolētā pētījumā tika pierādīta arī selektīvā serotonīna atpakaļsaistes inhibitora citaloprama efektivitāte. Turklāt atšķirības starp citalopramu un placebo bija īpaši izteiktas pacientiem ar vēlu depresijas sākumu (7 nedēļas pēc insulta). Daudziem pacientiem ar agrīnu depresijas sākumu bija spontāna atveseļošanās. Turklāt fluoksetīns kontrolētos pētījumos bija efektīvs arī pēcinsulta depresijas ārstēšanā.

Pēcinsulta trauksme. Insulta pacientu trauksme ir cieši saistīta ar depresiju. Vienā pētījumā 27% insulta pacientu tika diagnosticēts ģeneralizēts trauksmes traucējums, un 75% no viņiem bija vienlaikus depresijas simptomi. Tas norāda uz nepieciešamību atrast un adekvāti ārstēt depresiju pacientiem ar pēcinsulta trauksmi. Ir svarīgi arī ņemt vērā, ka trauksme var būt vienlaicīgas slimības izpausme vai lietoto medikamentu blakusparādība.

Nav sistemātisku kontrolētu pētījumu par farmakoloģisko līdzekļu efektivitāti trauksmes ārstēšanā pacientiem ar insultu. Benzodiazepīnus īpaši bieži lieto trauksmes ārstēšanai pacientiem bez organiskiem smadzeņu bojājumiem. Šīs zāles pacientiem ar insultu var lietot piesardzīgi. Šajā gadījumā ieteicams izrakstīt īslaicīgas darbības zāles, kas neveido aktīvus metabolītus (piemēram, lorazepāmu vai oksazepāmu), lai samazinātu tādu blakusparādību kā miegainība, ataksija, apjukums vai dezinhibīcija iespējamību. Buspirons var būt efektīvs arī pēcinsulta trauksmes gadījumā, taču tā iedarbība parādās tikai pēc vairākām nedēļām. Tajā pašā laikā, lietojot buspironu, nerodas atkarība, miegainība, un kritienu risks būtiski nepalielinās. Ģeneralizētas trauksmes gadījumā efektu var panākt, lietojot tricikliskos antidepresantus. Šajā gadījumā ir nepieciešama rūpīga devas titrēšana un rūpīga iespējamo antiholīnerģisko efektu rašanās uzraudzība. Pašlaik nav kontrolētu pētījumu, kas sniegtu norādījumus par zāļu izvēli un devu. Nav tolerances riska ar SSAI un zems ļaunprātīgas lietošanas risks. Šīs zāles ir īpaši noderīgas komorbidās depresijas ārstēšanā, kas bieži vien pavada pēcinsulta trauksmi.

Pēcinsulta psihoze. Psihozi pacientam ar insultu var izraisīt zāles vai vienlaicīga slimība. Halucinācijas novēro mazāk nekā 1% pacientu ar insultu. Pēcinsulta psihoze biežāk novērojama labās puslodes bojājumu gadījumā, kas skar parietotemporālo garozu, kā arī pacientiem ar smadzeņu atrofiju un epilepsijas lēkmēm.

Pacientam ar delīriju pirmais solis ir mēģināt noskaidrot tā cēloni un izvēlēties pareizo ārstēšanu. Vispirms klīnicistam jāizslēdz somatiska slimība vai saistība starp psihozi un konkrētas vielas uzņemšanu. Attiecīgi ārstēšana var ietvert primārās slimības korekciju, toksiskā medikamenta izņemšanu no aptiekas un simptomātisku terapiju ar antipsihotiskiem līdzekļiem (ja psihotiskie simptomi apdraud pacienta dzīvību vai neļauj veikt izmeklēšanu un ārstēšanu).

Neiroleptiskie līdzekļi. Tikai dažos kontrolētos pētījumos ir novērtēta neiroleptisko līdzekļu efektivitāte psihozes gadījumā pacientiem ar insultu. Vispārīgie neiroleptiskā līdzekļa izvēles, efektīvās devas noteikšanas un titrēšanas principi ir tādi paši kā tie, ko lieto psihotisko traucējumu ārstēšanai pacientiem ar Alcheimera slimību. Neiroleptiskie līdzekļi jānozīmē pēc rūpīgas psihozes cēloņa noteikšanas. Ja psihoze apdraud pacienta dzīvību vai ārstēšanu, neiroleptisko līdzekļu ieguvumi atsver ar to lietošanu saistītos riskus. Neiroleptiskā līdzekļa izvēle balstās uz blakusparādību profilu, nevis uz tā efektivitāti. Ja pacientam ir parkinsonisma pazīmes, jānozīmē vidēji aktīvas zāles (piemēram, perfenazīns vai loksitāns) vai jaunākas paaudzes zāles (risperidons, olanzapīns, seroquels), kurām ir mazāka iespēja izraisīt ekstrapiramidālas blakusparādības. Nozīmējot neiroleptiskos līdzekļus ar izteiktu antiholīnerģisku efektu, jāievēro piesardzība, īpaši pacientiem ar prostatas hiperplāziju, ortostatisku hipotensiju vai tendenci uz urīna aizturi. Šo līdzekļu antiholīnerģiskā iedarbība var palielināt kognitīvo deficītu šādiem pacientiem. Uzbudinājuma un rīšanas traucējumu gadījumos var būt nepieciešama neiroleptiķa parenterāla ievadīšana. Daudzi tradicionālie neiroleptiskie līdzekļi ir pieejami intramuskulāras ievadīšanas veidā, un dažus augstas iedarbības līdzekļus var ievadīt arī intravenozi. Ievadot haloperidolu intravenozi, jāievēro piesardzība torsades de pointes attīstības riska dēļ. Tajā pašā laikā daudzi jaunākās paaudzes neiroleptiskie līdzekļi nav pieejami parenterālas ievadīšanas veidā. Nozīmējot neiroleptiskos līdzekļus pacientiem ar insulta anamnēzi, jāņem vērā tardīvās diskinēzijas vai retāk sastopamās tardīvās akatīzijas attīstības risks. Šajā sakarā laiku pa laikam jācenšas samazināt neiroleptiskā līdzekļa devu vai pārtraukt tā lietošanu.

Pēcinsulta mānija. Mānija insulta pacientiem ir ļoti reta. Vienā pētījumā tās izplatība šajā pacientu kategorijā bija mazāka par 1%. Tāpat kā citu ar demenci saistītu nekognitīvu traucējumu gadījumā, nepieciešama rūpīga izvērtēšana, lai izslēgtu medicīnisku slimību vai saistību ar konkrētu zāļu lietošanu, jo šie faktori var izraisīt vai pastiprināt māniju. Mānijas farmakoterapija ietver valproiskābes, karbamazepīna, gabapentīna un litija lietošanu.

Litijs. Litija efektivitāte pēcinsulta mānijas gadījumā nav pētīta kontrolētos pētījumos. Vairākos ziņojumos ir atzīmēta litija zemā efektivitāte sekundāras mānijas gadījumā. Ārstējot pēcinsulta māniju ar litija preparātiem, jāievēro piesardzība zemā terapeitiskā indeksa dēļ. Pacienti ar organiskiem smadzeņu bojājumiem ir īpaši jutīgi pret litija blakusparādībām. Litija intoksikācija var izraisīt neiroloģiskus simptomus, piemēram, trīci, ataksiju, dizartriju, ekstrapiramidālus un cerebellārus simptomus, nistagmu, delīriju un pat māniju. Pirms litija izrakstīšanas nepieciešams veikt EKG, noteikt TSH, elektrolītu līmeni, pilnu asins analīzi un pārbaudīt nieru darbību. Jāņem vērā arī zāļu mijiedarbības iespējamība - daži diurētiskie līdzekļi un nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi paaugstina litija līmeni asinīs. Litija terapijas laikā regulāri jākontrolē zāļu līmenis asinīs, EKG un vienlaicīga ārstēšana. Lai gan nav zinātniski pārbaudītu datu par terapeitisko zāļu koncentrāciju pēcinsulta mānijas gadījumā, klīniskā pieredze liecina, ka terapeitiskās koncentrācijas var būt no 0,5 līdz 0,7 mEq/l.

Karbamazepīns.Nav kontrolētu pētījumu par karbamazepīna efektivitāti pēcinsulta mānijas gadījumā. Saskaņā ar dažiem datiem, pacienti ar bipolāriem traucējumiem, kas rodas organisku smadzeņu bojājumu dēļ, labāk reaģē uz karbamazepīnu nekā uz litiju. Pirms karbamazepīna lietošanas uzsākšanas nepieciešams veikt klīnisku asins analīzi, lai noteiktu trombocītu skaitu, EKG, pārbaudītu aknu darbību, nātrija saturu asinīs un TSH līmeni. Jāizmēra arī citu zāļu, ko metabolizē CYP3A4 enzīms, līmenis asinīs. Karbamazepīns spēj inducēt savu metabolismu, tāpēc karbamazepīna saturs asinīs jānosaka vismaz reizi 6 mēnešos, kā arī katru reizi, kad tiek mainīta deva vai pievienotas zāles, kas var mijiedarboties ar karbamazepīnu. Nav zinātniski izstrādātu ieteikumu par karbamazepīna terapeitisko līmeni pēcinsulta mānijas gadījumā. Attiecīgi zāļu deva jāizvēlas empīriski, koncentrējoties uz klīnisko efektu. Karbamazepīna blakusparādības ir hiponatriēmija, bradikardija, atrioventrikulāra blokāde, leikopēnija, trombocitopēnija, ataksija, nistagms, apjukums un miegainība. Pamatojoties uz teorētiskiem apsvērumiem, karbamazepīna lietošanu var turpināt, ja leikocītu skaits ir samazinājies līdz ne vairāk kā 3000/μl. Personām, kurām ir paaugstināta jutība pret karbamazepīna blakusparādībām, sākotnējai devai jābūt mazākai par 100 mg, un ieteicams lietot šķidru zāļu formu. Devas titrēšana tiek veikta lēni, jo pacienti, kuriem ir bijis insults, parasti ir gados vecāki cilvēki, kuriem ir samazināta aknu klīrenss un plazmas olbaltumvielu spēja saistīties ar zālēm, un tāpēc aktīvās vielas koncentrācija ir augstāka.

Valproiskābe ir vēl viens pretkrampju līdzeklis, ko lieto pēcinsulta mānijas ārstēšanai. Tomēr nav kontrolētu pētījumu, kas apstiprinātu tā efektivitāti šajā stāvoklī. Pirms ārstēšanas un tās laikā jānovērtē asins un aknu darbība. Blakusparādības ir miegainība, ataksija, kognitīvi traucējumi, trombocitopēnija, paaugstināts aknu transamināžu līmenis, trīce, kuņģa-zarnu trakta traucējumi un matu izkrišana. Iespējama zāļu mijiedarbība ar citām zālēm, kas saistās ar plazmas olbaltumvielām. Alopēciju var ārstēt ar multivitamīniem, kas satur cinku un selēnu. Zāles var turpināt lietot, ja vien leikocītu skaits nesamazinās zem 3000/µl un aknu funkcionālie testi nepaaugstinās vairāk nekā trīs reizes virs normas augšējās robežas. Valproiskābe var kavēt savu metabolismu, un, lietojot zāles stabilā devā, tās līmenis asinīs var paaugstināties. Terapeitiskais zāļu līmenis serumā pēcinsulta mānijas gadījumā vēl nav noteikts. Ārstēšanu, īpaši indivīdiem, kuri ir jutīgi pret blakusparādībām, var uzsākt ar devu, kas mazāka par 100 mg, izmantojot šķidras zāļu formas. Pakāpeniski palielinot devu, kuņģa-zarnu trakta blakusparādību iespējamība samazinās.

Gabapentīns. Gabapentīns, kas pastiprina GABAerģisko pārraidi, tiek lietots, lai pastiprinātu citu pretkrampju līdzekļu iedarbību. Kontrolēti gabapentīna pētījumi mānijas gadījumā pēc insulta nav veikti. Tas ir relatīvi drošs medikaments, kura galvenā blakusparādība ir miegainība. Gabapentīns nemijiedarbojas ar citām zālēm un neveido aktīvus metabolītus.

Citas zāles. Pēcinsulta mānijas ārstēšanā var lietot arī benzodiazepīnus un antipsihotiskos līdzekļus. Šīs zāles ir detalizēti aplūkotas sadaļās par pēcinsulta trauksmi un pēcinsulta psihozi.