Arteriālās hipotensijas diagnostika

Anamnēze

Vācot anamnēzi, tiek precizēti dati par iedzimtu sirds un asinsvadu slimību slogu, savukārt radiniekiem ir jāprecizē sirds un asinsvadu patoloģiju izpausmes vecums. Lai identificētu iespējamo perinatālo patoloģiju, ir jāprecizē grūtniecības un dzemdību gaitas īpatnības mātei, īpaša uzmanība jāpievērš mātes asinsspiediena līmenim grūtniecības laikā. Ir svarīgi atcerēties, ka zems asinsspiediens mātei grūtniecības laikā veicina centrālās nervu sistēmas bojājumus un rada priekšnoteikumus arteriālas hipotensijas veidošanās procesam bērnam.

Ir jānosaka psihotraumatisku apstākļu klātbūtne ģimenē un skolā, kas veicina arteriālas hipotensijas attīstību, ikdienas režīma traucējumus (miega trūkumu) un uztura traucējumus (neregulāru, nepietiekamu uzturu). Ir jānovērtē fiziskās aktivitātes līmenis (hipodinamija vai, gluži pretēji, palielināta fiziskā aktivitāte, piemēram, nodarbības sporta sekcijās, kas var izraisīt sporta pārslodzes sindromu).

Ikdienas asinsspiediena kontrole

Šis pētījums ļauj noteikt sākotnējās novirzes arteriālā spiediena dienas ritmā un vērtībā. Tiek ņemtas vērā šādas pazīmes: arteriālā spiediena vidējās vērtības (sistoliskais, diastoliskais, vidējais hemodinamikas, pulss) dienā, dienā un naktī; hipo- un hipertensijas laika indeksi dažādos diennakts periodos (dienā un naktī); arteriālā spiediena mainīgums standartnovirzes, variācijas koeficienta un dienas indeksa veidā.

Pacienta asinsspiediena līmeņa novērtēšanas pamatā ir asinsspiediena vidējās vērtības (sistoliskais, diastoliskais, vidējais hemodinamikas, pulss).

Hipotensijas laika indekss. Tas ļauj novērtēt arteriālā spiediena pazemināšanās ilgumu dienas laikā. Šis rādītājs tiek aprēķināts pēc mērījumu procentuālās daļas, kas ir zem sistoliskā vai diastoliskā asinsspiediena 5. procentiles 24 stundas vai atsevišķi katram diennakts laikam (90-4. tabula). Hipotensijas laika indekss, kas pārsniedz 25% sistoliskā vai diastoliskā arteriālā spiediena, noteikti tiek uzskatīts par patoloģisku. Nestabilas arteriālas hipotensijas gadījumā laika indekss ir 25-50% robežās, stabilas formas gadījumā - pārsniedz 50%.

Asinsspiediena 5. procentiles parametri saskaņā ar ikdienas monitoringa datiem bērniem vecumā no 13 līdz 15 gadiem

Diena (laiks)	Meitenes		Zēni
	SAS, mmHg	Diastoliskais asinsspiediens, mmHg	SAS, mmHg	Diastoliskais asinsspiediens, mmHg
	87	45	94	49
Diena (8–22 stundas)	96	53	98	55
Nakts (23–7 stundas)	79	47	86	48

Dienas hipotensijas indekss sniedz priekšstatu par dienas asinsspiediena profila diennakts organizāciju. To aprēķina kā starpību starp vidējām dienas un nakts asinsspiediena vērtībām procentos no dienas vidējās vērtības. Lielākajai daļai veselu bērnu (saskaņā ar mūsu datiem, 85% gadījumu) asinsspiediens naktī ir samazināts par 10-20% salīdzinājumā ar dienas vērtībām.

Pacientu grupas atkarībā no dienas arteriālā spiediena indeksa vērtības

• Normāla asinsspiediena pazemināšanās naktī. Dienas asinsspiediena indekss ir 10–20% robežās. Angļu valodas literatūrā šādus cilvēkus sauc par "dipperiem".
• Naktī asinsspiediens nepazeminās. Dienas asinsspiediena indekss ir mazāks par 10%, šādi cilvēki tiek klasificēti kā "neiegremdējoši".
• Ievērojama asinsspiediena pazemināšanās naktī. Dienas asinsspiediena indekss ir lielāks par 20% ( "pārāk lielasasinsspiediena devas" grupa).
• Asinsspiediena paaugstināšanās naktī. Dienas asinsspiediena indekss ir mazāks par 0% ( "naktsspiediena maksimuma" grupa).

Bērniem ar arteriālu hipotensiju diennakts arteriālā spiediena indekss bieži mainās atbilstoši "pārāk augstaspiediena" tipam.

Elektrokardiogrāfija

Arteriālas hipotensijas gadījumā elektrokardiogrammā nav specifisku izmaiņu. Tomēr bieži tiek konstatētas šādas izmaiņas: sinusa bradikardija, elektrokardiostimulatora migrācija, pirmās pakāpes AV blokāde un agrīnas repolarizācijas sindroms. Šīs izmaiņas atspoguļo parasimpātiskās nervu sistēmas pārmērīgo ietekmi uz sirds un asinsvadu sistēmu. Šo izmaiņu neirogēnās ģenēzes diferenciāldiagnozei var veikt zāļu testu ar antiholīnerģisku medikamentu atropīnu. 0,1% atropīna šķīdumu ievada subkutāni vai intravenozi ar ātrumu 0,02 mg/kg, bet ne vairāk kā 1 ml. EKG tiek reģistrēta ievadīšanas laikā, 5, 10 un 30 minūtes pēc zāļu ievadīšanas. Vagāli atkarīgas AV blokādes gadījumā atjaunojas AV vadītspēja, un izzūd elektrokardiostimulatora migrācijas izpausmes.

Žokardiogrāfija

Pētījums ļauj apstiprināt sirds un asinsvadu sistēmas izmaiņu funkcionālo raksturu arteriālas hipotensijas gadījumā un identificēt adaptīvi kompensējošas rakstura intrakardiālas hemodinamikas izmaiņas. Arteriālas hipotensijas gadījumā netiek atklātas strukturālas izmaiņas sirdī. Kreisā kambara diastoliskais beigu tilpums var palielināties 75-95 percintiles līmenī, savukārt kreisā kambara sistoliskais beigu tilpums ir normas robežās, kas atspoguļo miokarda paaugstinātu spēju relaksēties.

Ehokardiogrāfija ļauj objektīvi novērtēt sirds hemodinamiku, pamatojoties uz sirds un insulta izsviedes rādītājiem.

Slīpuma tests

Slīpuma tests ir pasīvs klīniski ortostatisks tests. Šo pētījumu 20. gadsimta 80. gados ierosināja Kenijs, lai identificētu autonomās nervu sistēmas patoloģiskās reakcijas uz ortostatisku stresu. Tests tiek uzskatīts par zelta standartu ortostatisku traucējumu un citu neirotransmiteru sinkopu stāvokļu diagnostikā.

Slīpuma tests ietver pacienta ķermeņa stāvokļa maiņu no horizontāla uz vertikālu. Gravitācijas spēku ietekmē asinis nogulsnējas ķermeņa apakšdaļā, samazinās sirds labo sekciju piepildīšanās spiediens, kas izraisa veselu patoloģisko refleksu grupu. Testa laikā pastāvīgi tiek reģistrēta EKG, arteriālais spiediens un elektroencefalogramma. Tieši EKG ieraksts ļauj identificēt simptomātisku bradikardiju un izlemt par elektriskā elektrokardiostimulatora implantācijas nepieciešamību.

Tests tiek veikts rīta stundās tukšā dūšā klusā, mēreni apgaismotā telpā. Adaptācijas periods guļus stāvoklī ilgst 10–15 minūtes. Pēc tam, izmantojot speciālu slīpuma galdu, bērns pasīvi tiek pārvietots vertikālā stāvoklī stāvus leņķī 60–70°. Galda pacēlums nedrīkst pārsniegt 70°, jo slīpuma leņķa palielināšanās samazina pētījuma specifiskumu, bet slīpuma leņķa samazināšanās samazina tā jutību. Vertikālās pozīcijas ilgums ir ierobežots līdz 40 minūtēm bērniem, kas vecāki par 12 gadiem, un 30 minūtēm bērniem līdz 12 gadu vecumam. Tests tiek pārtraukts pēc šī laika vai ja rodas ģībonis vai izteikts pirmsģībšanas stāvoklis.

Testa laikā nepārtraukti tiek reģistrēta EKG un tiek kontrolēts arteriālais spiediens. Tāpat ieteicams pastāvīgi novērtēt centrālos hemodinamiskos parametrus (asinsrites tilpumu un minūtes tilpumu, kopējo perifēro asinsvadu pretestību, izmantojot krūškurvja reogrāfiju pēc Kubiceka); lai izslēgtu epileptisku aktivitāti ģībšanas brīdī, visa pētījuma laikā tiek reģistrēta elektroencefalogramma.

Ģībšanas stāvokļu attīstības varianti

• Jaukts variants (VASIS 1). Rodas smaga arteriāla hipotensija un bradikardija (sirdsdarbības ātrums līdz 50 sitieniem minūtē, kas ilgst ne vairāk kā 10 sekundes).
• Kardioinhibējošais variants (VASIS 2). Rodas smaga bradikardija (sirdsdarbības ātruma samazināšanās līdz 40 sitieniem minūtē, kas ilgst vismaz 10 sekundes) vai asistole (pauzes ilgums vismaz 3 sekundes), kamēr arteriālais spiediens paliek nemainīgs.
• Vazodepresora variants (VASIS 3). Attīstoties sinkopiskajam stāvoklim, attīstās smaga arteriāla hipotensija ar nelielu (mazāk nekā 10%) sirdsdarbības ātruma samazināšanos vai pat palielināšanos. Šis variants ir raksturīgs bērniem ar arteriālu hipotensiju.

Velosipēdu ergometrija

Veloergometrija ir tests ar dozētu fizisko slodzi, kas ļauj novērtēt fiziskās slodzes toleranci, kā arī izvērtēt vienlaicīgās hemodinamiskās izmaiņas (PWC170 metode). Arteriālas hipotensijas gadījumā ievērojami samazinās veicamās submaksimālās slodzes jauda (PWC170) un kopējais veicamā darba apjoms (A). Diastoliskā asinsspiediena pazemināšanās zem 30 mm Hg tiek uzskatīta par hipotensisku reakciju. Fiziskās slodzes tolerances samazināšanās un neatbilstošas asinsrites izmaiņas visizteiktākās ir stabilas arteriālas hipotensijas gadījumā.

Reoencefalogrāfija

Metode ļauj novērtēt asinsvadu tonusa stāvokli arteriālas hipotensijas gadījumā. Asinsvadu izmaiņām arteriālas hipotensijas gadījumā nav noteiktu pazīmju, tās var uzskatīt par asinsrites apstākļu izmaiņu rezultātu. Asinsvadu tonusa izmaiņas ir dažādas. Iespējama gan asinsvadu tonusa samazināšanās (25%), gan palielināšanās (44%), citos gadījumos asinsvadu tonuss nemainīsies. Hipervolēmija tiek konstatēta 75% gadījumu, hipovolēmija - tikai 9%. Paaugstināts asinsvadu tonuss ir smadzeņu asinsrites autoregulācijas izpausme. Parasti arteriolu asinsvadu tonusa palielināšanās tiek apvienota ar venozā tonusa traucējumiem. Venozā tonusa palielināšanās un jo īpaši tā samazināšanās apgrūtina venozo atteci no galvaskausa dobuma, kas izraisa venozo sinusu baroreceptoru ierosmi.

Elektroencefalogrāfija

Pētījums ļauj novērtēt smadzeņu garozas bioelektriskās aktivitātes pārstrukturēšanas iezīmes. Bērniem ar arteriālu hipotensiju elektroencefalogrammā tiek atklāts neregulārs a-ritms, galvenokārt vidējas un zemas amplitūdas, nepastāvīga starppusložu asimetrija a-ritma amplitūdā, disritmiskas izmaiņas smadzeņu bioelektriskajā aktivitātē (biežas ritma izmaiņas amplitūdā un frekvencē, nepietiekama a-ritma modulācija miera stāvoklī). Bērniem ar smagu arteriālu hipotensiju tiek atklātas izteiktākas smadzeņu bioelektriskās aktivitātes izmaiņas, kas norāda uz to funkcionālā stāvokļa samazināšanos ar palielinātu kortikālo neironu uzbudināmību. Fona elektroencefalogrāfijas galvenā izpausme ir neatbilstība starp stumbra, mezencefālisko desinhronizācijas aparātu talāma un hipotalāma paaugstināto aktivitāti. Turklāt tās pakāpe ir atkarīga no arteriālās hipotensijas smaguma pakāpes.

Ehoencefaloskopija

30% bērnu ar arteriālu hipotensiju tiek konstatēta sānu kambara un smadzeņu trešā kambara paplašināšanās, kā arī ehopulsācijas palielināšanās par vairāk nekā 35%.

Kraniogrāfija

Intrakraniālas hipertensijas sindroma pazīmes ir palielināti pirkstu nospiedumi uz galvaskausa velves, palielināts asinsvadu raksts un varikozas vēnas. Uzskaitītās izmaiņas tiek konstatētas 1/3 gadījumu, galvenokārt smagas arteriālas hipotensijas gadījumā.

Fundusa pārbaude

Oftalmologa pārbaudē 80% gadījumu tiek konstatētas izmaiņas acs dibenā, kas izpaužas kā tīklenes vēnu paplašināšanās un pārpilnība, tūska gar asinsvadiem. Šie simptomi atspoguļo intrakraniālā spiediena paaugstināšanos.

Autonomās nervu sistēmas stāvokļa noteikšana

Tas ietver sākotnējā veģetatīvā tonusa novērtējumu, izmantojot klīniskās tabulas (ņemot vērā simpātisko un parasimpātisko pazīmju skaitu), veģetatīvo reaktivitāti (saskaņā ar kardiointervalogrāfijas datiem horizontālā un vertikālā stāvoklī) un veģetatīvo testu veikšanu.

Okulokardiālais reflekss (Aschner-Dagnini) tiek noteikts horizontālā stāvoklī pēc 15 minūšu atpūtas. Uz acs āboliem tiek pielikts uzmanīgs spiediens, līdz parādās nelielas sāpju sajūtas. Pirms izmeklēšanas un 15 sekundes pēc spiediena sākuma tiek reģistrēta EKG. Parasti sirdsdarbības ātrums samazinās par 10-15 sitieniem minūtē. Pārmērīgas vagotonijas gadījumā acs ābolu masāža ļauj noteikt izteiktu bradikardiju ar sirdsdarbības ātrumu līdz 30 sitieniem minūtē, arteriālu hipotensiju, kas klīniski var izpausties kā reibonis, dažos gadījumos - samaņas zudums.

Karotidālā sinusa masāža (dzemdes kakla autonomais reflekss Čermaka-Geringa metode)

Pētījums atklāj pārmērīgu vagotonisku reaktivitāti, par ko liecina izteikta bradikardija un arteriāla hipotensija. Tests tiek veikts horizontālā stāvoklī, masāža tiek veikta sternocleidomastoid muskuļa augšējās trešdaļas rajonā, nedaudz zem apakšžokļa leņķa. Vienlaikus tiek veikta nepārtraukta EKG monitorēšana. Par normu tiek uzskatīta pulsa ātruma palēnināšanās par 12-15 sitieniem minūtē, asinsspiediena pazemināšanās par 10 mm Hg, elpošanas ātruma palēnināšanās. Patoloģisko testu rezultāti ietver pēkšņu un ievērojamu sirdsdarbības ātruma palēnināšanos bez asinsspiediena pazemināšanās (vasokarda tips); izteiktu asinsspiediena pazemināšanos bez pulsa palēnināšanās (depresora tips); reiboni vai ģīboni (cerebrālais tips).

Organisma aktivitātes veģetatīvā atbalsta noteikšana pēc aktīvā klinoortostatiskā testa datiem

Ar normālu sirds un asinsvadu sistēmas reakciju uz klīnortostatisko testu veselības stāvoklis nemainās, nav sūdzību, sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena izmaiņas ir normas robežās.

Asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma izmaiņas, kas atbilst klīnortostatiskā testa normālajam variantam

Indikatori	Sākotnējās vērtības	Izmaiņas klinoortostatiskā testa laikā
Sirdsdarbības ātrums minūtēs	Zem 75	Palielināt par 15–40 %
	No 75 līdz 90	Palielināt par 10–30 %
	Virs 91	Palielināt par 5–20 %
SAS, mmHg	Zem 95	No -5 līdz +15 mm Hg.
	No 96 līdz 114	No -10 līdz +15 mm Hg.
	No 115 līdz 124	No -10 līdz +10 mm Hg.
	Virs 125	No -15 līdz +5 mm Hg.
Diastoliskais asinsspiediens, mmHg	Zem 60	No -5 līdz +20 mm Hg.
	No 61 līdz 75	No +0 līdz +15 mm Hg.
	No 75 līdz 90	No +0 līdz +10 mm Hg.

Patoloģiski sirdsdarbības ātruma un asinsspiediena reakciju veidi klinoortostatiskās pārbaudes laikā.

• Hipersimpatikotikonija - pārmērīga sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma reakcija.
• Hiperdiastoliska - pārmērīga diastoliskā asinsspiediena reakcija, sistoliskā asinsspiediena samazināšanās, pulsa asinsspiediena samazināšanās un sirdsdarbības ātruma palielināšanās kompensācijas laikā.
• Tahikardija - pārmērīga sirdsdarbības ātruma reakcija, normālas sistoliskā un diastoliskā asinsspiediena izmaiņas.
• Asimpatikotoniska - nepietiekama asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma reakcija.
• Simpatoastēnisks - testa sākumā asinsspiediena un sirdsdarbības ātruma izmaiņas ir normas robežās, bet pēc 3-6 minūtēm strauji pazeminās asinsspiediens, rodas kompensējoša tahikardija, reibonis un iespējama sinkopes stāvokļa attīstība.

Bērniem ar arteriālu hipotensiju raksturīgākie reakciju veidi ir simpatikoastēniski, kas atspoguļo ortostatisku hipotensiju, vai asimpatikotoniski.

Psiholoģiskā testēšana

Nepabeigto teikumu tests sniedz priekšstatu par konfliktu klātbūtni 14 bērnam nozīmīgās mikrosociālo attiecību sadaļās. Vienlaikus tiek novērtētas attiecības starp bērnu un ģimenes locekļiem, klasesbiedriem, skolotājiem, un tiek atklātas slēptas, bieži vien neapzinātas bailes, bažas, vainas sajūta un nenoteiktība par nākotni.

Spīlbergera tests ļauj novērtēt reaktīvās un personīgās trauksmes līmeni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]