Arteriālā hipertensija - cēloņi, patoģenēze un pakāpes

Parenhimatozas nieru slimības ir akūts un hronisks glomerulonefrīts, hronisks pielonefrīts, obstruktīva nefropātija, policistisko nieru slimība, diabētiskā nefropātija, hidronefroze, iedzimta nieru hipoplazija, nieru bojājums, renīnu izdaloši audzēji, renoprivējoši stāvokļi, primāra nātrija aizture (Lidla, Gordona sindromi).

Arteriālās hipertensijas noteikšanas biežums parenhimatozās nieru slimībās ir atkarīgs no nieru patoloģijas nozoloģiskās formas un nieru darbības stāvokļa. Gandrīz 100% gadījumu arteriālās hipertensijas sindroms ir saistīts ar renīnu izdalošu nieru audzēju (reninomu) un galveno nieru asinsvadu bojājumiem (renovaskulāra hipertensija).

Difūzu nieru slimību gadījumā arteriālās hipertensijas sindroms visbiežāk tiek atklāts nieru glomerulu un asinsvadu slimībās: primārajā glomerulonefrītā, sistēmiskajās saistaudu slimībās (sistēmiskā sarkanā vilkēde, sistēmiskā sklerodermija), vaskulītā (nodulārajā periarterītā), diabētiskajā nefropātijā. Arteriālās hipertensijas biežums šo slimību un saglabātas nieru funkcijas gadījumā svārstās 30–85% robežās. Hroniska glomerulonefrīta gadījumā arteriālās hipertensijas biežums ir vidēji 50–60% un lielā mērā ir atkarīgs no nieru bojājuma morfoloģiskā varianta. Visbiežāk (līdz 70–85%) arteriālā hipertensija tiek atklāta glomerulonefrīta mezangiokapilārajā variantā un fokālajā segmentālajā glomerulosklerozē, retāk membranozā, mezangioproliferatīvā un IgA-GN (no 40 līdz 50%). Visretāk arteriālā hipertensija tiek reģistrēta glomerulonefrīta gadījumā ar minimālām izmaiņām. Arteriālās hipertensijas biežums diabētiskās nefropātijas gadījumā ir no 50 līdz 70%. Daudz retāk (apmēram 20%) arteriāla hipertensija tiek atklāta nieru kanāliņu un intersticija slimību gadījumā (nieru amiloidoze, intersticiāls, zāļu izraisīts nefrīts, tubulopātija). Samazinoties nieru funkcijai, arteriālas hipertensijas biežums strauji palielinās, sasniedzot 85–90% nieru mazspējas stadijā visu nieru slimību gadījumā.

Pašreizējā stadijā ir identificēti vairāki nieru arteriālās hipertensijas patogenēzes faktori: nātrija un ūdens aizture, presora un depresora hormonu disregulācija, palielināta brīvo radikāļu veidošanās, nieru išēmija un gēnu traucējumi.

[ 1 ], [ 2 ]

Ūdens un nātrija aizture

Nozīmīgākais arteriālas hipertensijas patogenezē difūzu nieru slimību gadījumā ir nātrija aizture, ko pavada ekstracelulārā šķidruma tilpuma un sirds izsviedes lieluma palielināšanās. Šis ir visizplatītākais nieru arteriālās hipertensijas attīstības mehānisms. Tilpuma atkarīga hipertensija tiek atklāta 80–90 % pacientu ar akūtu glomerulonefrītu un hronisku nieru mazspēju.

Nātrija aiztures rezultātā mainās elektrolītu saturs asinsvada sieniņā (tajā uzkrājas nātrija un kalcija joni), rodas tās tūska, kas izraisa asinsvadu jutības palielināšanos pret vazokonstriktoru hormonu (angiotenzīns II, kateholamīni, vazopresīns, endotēlija vazokonstriktoru hormoni) presora efektu. Uzskaitītās izmaiņas ir pamats augstas perifērās rezistences (HPR) un kopējās nieru asinsvadu rezistences attīstībai.

Tādējādi nātrija un ūdens aizture nierēs ietekmē abus asinsspiediena regulēšanas faktorus - sirds izsviedes lielumu un TPR.

Galvenie nātrija aiztures cēloņi nieru slimību gadījumā ir nieru glomerulu bojājumi, kam seko aktīvo nefronu masas samazināšanās, iekaisums nieru parenhīmā, palielināta reabsorbcija proksimālajos, distālajos kanāliņos un savākšanas kanālā, kā arī primāri tubulointersticiāli traucējumi.

Iesniegtie dati par nātrija lomu arteriālās hipertensijas attīstības mehānismā un daudzu faktoru esamību, kas izraisa nātrija aizturi, nosaka nepieciešamību ierobežot galda sāls daudzumu uzturā un, ja nepieciešams, izrakstīt diurētiskos līdzekļus nieru arteriālās hipertensijas ārstēšanā.

Pressoru un depressoru sistēmu disregulācija

Nieru arteriāla hipertensija, kas nav atkarīga no tilpuma, tiek konstatēta 5–10 % pacientu. Šajā hipertensijas variantā cirkulējošā asins tilpums un sirds izsviede, kā parasti, paliek normas robežās. Asinsspiediena paaugstināšanās cēlonis ir asinsvadu tonusa palielināšanās presorās un depresorās hormonālās sistēmas disregulācijas dēļ, kas izraisa perifēro artēriju pretestības palielināšanos.

Fizioloģiskie asinsvadu tonusa regulatori ir vazoaktīvie hormoni: vazokonstriktori (angiotenzīns II, kateholamīni, endotelīni) un vazodilatatori (kinīni, prostaglandīni, endotēlija relaksējošais faktors, kalcitonīna gēna saistītais peptīds utt.). Nieru slimību gadījumā tiek konstatēts fizioloģiskā līdzsvara pārkāpums vazokonstriktoru-vazodilatatoru sistēmā par labu vazokonstriktoriem.

Nieru slimību gadījumā viena no spēcīgākajiem vazokonstriktoriem - angiotenzīna II - aktivācija notiek, ja nieru hemodinamika ir traucēta akūta imūnsistēmas iekaisuma vai sklerotisku procesu rezultātā. Papildus pastiprinātai sistēmiskā angiotenzīna II veidošanās procesam nierēs tiek aktivizēta lokālā RAAS, un vazokonstriktora hormons tiek ražots tieši nieru audos. Aktivētā sistēmiskā un nieru angiotenzīna II kombinētā iedarbība izraisa gan rezistīvo asinsvadu (vidēja diametra arteriolu), kas galvenokārt nosaka nieru asinsvadu pretestību, gan intrarenālo asinsvadu sašaurināšanos, kas izraisa nieru asinsvadu pretestības palielināšanos.

Pēdējos gados nieru arteriālās hipertensijas attīstībā liela nozīme tiek piešķirta simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes pieaugumam. Sklerotiski izmainītā niere darbojas kā aferentu signālu avots hipotalāmam, kura ietekmē tiek aktivizēta norepinefrīna un iepriekš nezināma, vēl spēcīgāka par norepinefrīnu, kateholamīna - vazoaktīvā neiropeptīda Y - sekrēcija. Neiropeptīds Y tiek izdalīts kopā ar norepinefrīnu perivaskulāros nervu galos. Tā darbības periods ir ilgāks nekā norepinefrīnam. Šis peptīds veicina citu vazoaktīvo hormonu sekrēciju. Nieru slimību gadījumā tiek atzīmēta tieša angiotenzīna II sekrēcijas aktivitātes un kateholamīnu līmeņa atkarība, kas ievērojami pastiprina hormonu sašaurinošo efektu. Simpātiskās nervu sistēmas aktivitātes palielināšanos nieru slimību gadījumā parasti pavada vazokonstrikcija un OPS palielināšanās, kā arī raksturīga hiperkinētiska asinsrites tipa veidošanās.

Nieru vazodilatējošo hormonu fizioloģisko sistēmu pārstāv nieru prostaglandīni, kallikreīna-kinīna sistēma. To fizioloģiskās īpašības: vazodilatācija un palielināta nātrija izdalīšanās - novērš arteriālas hipertensijas attīstību. Nieru slimību gadījumā to sintēze ir strauji samazināta. Svarīgi var būt ģenētiski bojājumi kallikreīna-kinīna sistēmas nieru receptoru sistēmā, kas veicina nieru arteriālas hipertensijas attīstību.

Svarīga loma arteriālās hipertensijas attīstībā ir arī nieru serdes vazodilatatora lipīda medulīna ražošanas samazināšanās, kuras ietekme pašlaik tiek detalizēti pētīta.

Svarīga loma nieru arteriālās hipertensijas attīstībā ir arī endotēlija hormoniem: aktīvajam vazodilatatoram NO un visspēcīgākajam no zināmajiem endogēnajiem vazokonstriktoriem - endotelīniem. Eksperimenti ir parādījuši, ka NO veidošanās blokāde noved pie arteriālas hipertensijas attīstības. Pastiprināta NO sintēze no L-arginīna ir nepieciešama normālas nātrijurētiskas atbildes attīstībai nātrija slodzes gadījumā. Sāls jutīgām hipertensijas žurkām NO veidošanās blokāde noved pie arteriālā spiediena paaugstināšanās, un secīga L-arginīna ievadīšana notiek ar arteriālā spiediena normalizēšanos. Hroniskas nieru mazspējas gadījumā tiek konstatēta strauja endotelīna-1 koncentrācijas palielināšanās un NO izdalīšanās inhibīcija. Nieru slimību gadījumā šīs sistēmas nelīdzsvarotība ar NO sintēzes samazināšanos un endotelīnu koncentrācijas palielināšanos asinīs noved pie arteriālas hipertensijas attīstības straujas TPS palielināšanās dēļ, ko pastiprina nātrija aizture organismā.

Progresējot nieru mazspējai, palielinās arteriālās hipertensijas biežums un smagums. Palielinās nātrija un ūdens aiztures loma arteriālās hipertensijas patogenezē, un lielākā daļa citu mehānismu, kas ir kopīgi visām arteriālajām hipertensijām, saglabā savu nozīmi, tostarp palielināta renīna ražošana sarukušās nierēs, to depresoro hormonu ražošanas samazināšanās un endotēlija hormonu disregulācija. Attīstoties urēmijai, rodas papildu faktori, kas veicina arteriālās hipertensijas attīstību un uzturēšanu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brīvo radikāļu veidošanās

Pēdējos gados pētnieku uzmanību, kas pēta arteriālas hipertensijas attīstības mehānismus hroniskas nieru mazspējas gadījumā, ir piesaistījusi lipīdu peroksidācijas aktivācija un olbaltumvielu metabolisma metabolīta asimetriskā dimetilarginīna loma. Hroniskas nieru mazspējas gadījumā brīvo radikāļu aktivitāte strauji palielinās, antioksidantu aktivitāte ir ievērojami samazināta, kas var pastiprināt arteriālu hipertensiju, veicinot OPS palielināšanos dažādu mehānismu dēļ. Tie ietver NO ražošanas inaktivāciju, palielinātu vazokonstriktoru metabolītu veidošanos arahidonskābes oksidēšanās dēļ glomerulu membrānās, brīvo skābekļa radikāļu tiešu vazokonstriktoru darbību, pastiprinātu fibrozi un aterosklerozi asinsvados. Asimetriskā dimetilarginīna uzkrāšanās hroniskas nieru mazspējas gadījumā noved pie NO sintetāzes blokādes, kas izraisa asinsvadu OPS un asinsspiediena paaugstināšanos.

Nieru išēmija

Pēdējos gados išēmiska nieru bojājuma loma ir aktīvi apspriesta kā hroniskas nieru mazspējas un arteriālas hipertensijas attīstības koncepcija gados vecākiem pacientiem, kuri iepriekš nav cietuši no nieru slimībām. Šajā pacientu kategorijā hroniska nieru mazspēja radās uz ģeneralizētas aterosklerozes fona ar nieru artēriju bojājumiem (skatīt "Išēmiska nieru slimība").

Ģenētiskie traucējumi

Gēnu traucējumu problēma nieru arteriālās hipertensijas ģenēzē pašlaik tiek aktīvi pētīta. Renīna gēnu ekspresijas patogenētiskā loma, gēnu traucējumi KKS hormonu uztveršanā jau ir norādīti iepriekš. Ir bijuši ziņojumi par NO-sintetāzes enzīma, endotelīna receptoru gēnu traucējumiem. Pētnieki ir pievērsuši lielu uzmanību angiotenzīnu konvertējošā enzīma (AKE) gēna polimorfismam kā faktoram nieru arteriālās hipertensijas attīstībā un nostiprināšanā, nosakot tās smagumu, mērķa orgānu bojājuma pakāpi un nieru mazspējas progresēšanas ātrumu.

Apkopojot datus par nieru arteriālās hipertensijas patoģenēzi, jāuzsver, ka katrs no iesniegtajiem mehānismiem var būt vienīgais tā attīstības cēlonis, taču lielākajai daļai pacientu slimības patoģenēzē ir iesaistīti vairāki faktori.

Arteriālās hipertensijas pakāpes

Pašlaik arteriālās hipertensijas pakāpi nosaka trīs galvenie kritēriji: asinsspiediena līmenis, etioloģiskais faktors un mērķa orgānu bojājumu pakāpe.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Asinsspiediena līmenis

Arteriālās hipertensijas pakāpes atkarībā no asinsspiediena līmeņa cilvēkiem no 18 gadu vecuma

Kategorija	Sistoliskais asinsspiediens, mmHg	Diastoliskais asinsspiediens, mmHg
Optimāls	<120	<80
Normāls	120.–129. lpp.	80.–84. gads
Paaugstināta norma	130.–139. lpp.	85.–89. lpp.
Arteriālā hipertensija:
1. pakāpe	140.–159. lpp.	90–99
II pakāpe	160.–179. lpp.	100–109
III pakāpe	>180	>110
Izolēta sistoliskā	>140	<90

2003. gadā amerikāņu kardiologi ierosināja arteriālās hipertensijas klasifikācijas 7. pārskatīšanu pa stadijām (Jaunas hipertensijas vadlīnijas: JNC 7).

Arteriālās hipertensijas klasifikācija pa posmiem

Kategorijas	Sistoliskais asinsspiediens, mmHg	Diastoliskais asinsspiediens, mmHg
Normāls	<120	<80
Paaugstināta norma	120.–139. lpp.	80.–89. gads
I posms	140.–159. lpp.	90–99
II posms	160 un vairāk	100 un vairāk

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Arteriālās hipertensijas etioloģiskais faktors

Pēc etioloģijas arteriālā hipertensija tiek iedalīta 2 grupās: hipertensija ar nezināmu etioloģiju - esenciāla arteriāla hipertensija, kas veido lielāko daļu pacientu ar arteriālu hipertensiju (vairāk nekā 95%) un hipertensiju ar zināmu etioloģiju jeb sekundāru arteriālu hipertensiju.

Starp sekundārās arteriālās hipertensijas cēloņiem ir nieru, aortas, endokrīnās un nervu sistēmu slimības, kā arī grūtniecība, komplikācijas ķirurģiskas iejaukšanās laikā un medikamenti.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Nieru arteriālās hipertensijas komplikācijas

Arteriālās hipertensijas komplikācijas ir tādas pašas kā hipertensijas gadījumā. Iespējama paātrināta aterosklerozes, koronārās sirds slimības attīstība un sirds ritma traucējumu rašanās. Attīstoties kreisā kambara mazspējai, parādās elpas trūkums ar sirds astmas lēkmēm, var attīstīties plaušu tūska. Pēc tam attīstās sastrēgums sistēmiskajā asinsritē. Hipertensīva encefalopātija rodas smadzeņu išēmijas un tūskas rezultātā un izpaužas ar tādiem pašiem simptomiem kā hipertensijas gadījumā (vājums, miegainība, samazināta atmiņa un koncentrēšanās spējas, galvassāpes, samazināts intelekts, depresija).

Hipertensīvas krīzes (papildu akūta asinsspiediena paaugstināšanās) var būt saistītas ar nieru slimības saasināšanos, kā arī ar emocionālu vai fizisku stresu, pārmērīgu sāls un/vai šķidruma uzņemšanu. Krīzes visbiežāk rodas pacientiem, kuriem tiek veikta hemodialīze. Klīniski tās izpaužas kā smadzeņu, sirds vai, retāk, acu simptomu pasliktināšanās, akūta kreisā kambara mazspēja.

Par arteriālas hipertensijas komplikācijām tiek uzskatīta arī paātrināta nefrosklerozes un hroniskas nieru mazspējas attīstība. Pēdējo gadu populācijas pētījumi liecina, ka pacientiem ar nieru slimībām glomerulārās filtrācijas samazināšanās ātrums bija lielāks, jo augstāks bija arteriālais spiediens. Šīs parādības cēloņu analīze parādīja, ka "slima" niere, salīdzinot ar "veselīgu", ir daudz jutīgāka pat pret nelielu arteriālā spiediena paaugstināšanos. Nieru slimības gadījumā ir vairāki faktori, kas tiek aktivizēti augsta arteriālā spiediena apstākļos. Pastāv nieru asinsrites autoregulācijas pārkāpums, kā rezultātā paaugstināts sistēmiskais arteriālais spiediens tiek pārnests uz glomerulu kapilāriem un attīstās intraglomerulāra hipertensija un hiperfiltrācija - vissvarīgākie faktori nefrosklerozes paātrinātā attīstībā.

Nieru asinsapgādes traucējumu un endotēlija disfunkcijas rezultātā nieru slimību gadījumā, kas rodas kopā ar arteriālu hipertensiju, rodas vazoaktīvo hormonu (angiotenzīna II, endotēlija, prostaglandīnu, slāpekļa oksīda u.c.) disregulācija. Tas pastiprina nieru asinsapgādes traucējumus, stimulē citokīnu, augšanas faktoru (TGF-beta, trombocītu augšanas faktora un citu bioloģiski aktīvu vielu) veidošanos, aktivizē intersticiālās fibrozes un glomerulārās sklerozes procesus.

Nieru mazspējas attīstības ātruma atkarība no arteriālā spiediena vērtības nefroloģiskiem pacientiem ir apstiprināta daudzcentru kontrolētos pētījumos, pirmkārt, MDRD pētījumā. Šajā pētījumā pacientiem ar dažādām nieru slimībām un proteinūriju, kas pārsniedz 1 g/dienā, glomerulārās filtrācijas samazināšanās ātrums bija aptuveni 9 ml/min gadā pie vidēja arteriālā spiediena 107 mm Hg (aptuveni 140/90 mm Hg), savukārt, ja visi pārējie rādītāji ir vienādi, pacientiem ar vidējo arteriālo spiedienu, kas nepārsniedz 90 mm Hg (aptuveni 120/80 mm Hg), filtrācijas samazināšanās bija aptuveni 3 ml/min gadā. Tas nozīmē, ka termināla nieru mazspēja, kurai nepieciešama ārstēšana ar ekstrakorporālām asins attīrīšanas metodēm, pirmajā gadījumā attīstītos aptuveni 7–10 gadu laikā, bet otrajā – 20–30 gadu laikā. Iesniegtie dati, ko vēlāk apstiprināja citi pētījumi, parādīja, ka pacientiem ar nieru slimībām izdzīvošanas ziņā optimāls ir asinsspiediena līmenis, kas ir ievērojami zemāks par 140/90 mmHg. Šī pieeja bija pamats "mērķa spiediena" koncepcijai pacientiem ar nieru slimībām.

Starptautisko ekspertu grupu pašreizējie ieteikumi ir tādi, ka, lai novērstu hroniskas nieru slimības progresēšanu, nepieciešams uzturēt asinsspiedienu zem 130/80 mm Hg. Pacientiem ar hronisku nieru mazspēju un/vai proteinūriju, kas pārsniedz 1 g/dienā, optimālais asinsspiediens nedrīkst pārsniegt 125/75 mm Hg. Šādu vērtību sasniegšana ir diezgan sarežģīts uzdevums daudzu objektīvu un subjektīvu faktoru dēļ. Vienlaikus nav ieteicams samazināt sistolisko asinsspiedienu < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]