Argona lāzera trabekuloplastika

Indikācijas lāzertrabekuloplastikai

Ir pierādīts, ka lāzertrabekuloplastika efektīvi samazina acs iekšējo spiedienu nekontrolētas atvērta leņķa glaukomas, gan primāras, gan sekundāras, gadījumā. Primārā atvērta leņķa glaukoma, normāla spiediena glaukoma, pigmentārā glaukoma un pseidoeksfoliatīvā glaukoma vislabāk reaģē uz šo ārstēšanu. Juvenīlās glaukomas un sekundāro glaukomas, piemēram, neovaskulāras un iekaisīgas, gadījumā lāzertrabekuloplastikas rezultāti parasti ir sliktāki. Nepieciešamie nosacījumi ir acs iekšējās vides caurspīdīgums un laba trabekulārā tīkla redzamība. Radzenes necaurredzamība un attīstītas perifēras priekšējās sinekijas var kavēt lāzerķirurģiju. Lai veiktu lāzertrabekuloplastiku, ir jāapgūst gonioskopijas tehnika un skaidri jāatpazīst priekšējās kameras leņķa struktūras.

Lāzera trabekuloplastikas tehnika

Kopš argona lāzera trabekuloplastikas (ALT) ieviešanas 1979. gadā, ko veica Viters un Vaizs, tehnika ir piedzīvojusi tikai nelielas izmaiņas. Uz trabekulārā tīkla tiek uzklāti 50 µm lieli punkti ar enerģiju līdz 1000 mW, kas ir pietiekama, lai izraisītu minimālu pigmenta balināšanu. Audu iznīcināšanai tiek izmantots minimāls enerģijas daudzums.

Lāzerkoagulanti jāuzklāj trabekulārā tīkla pigmentēto un nepigmentēto daļu robežā. Var veikt vienu operāciju, uzklājot aptuveni 100 punktus visā 360° aplī, vai divas operācijas, uzklājot 50 punktus 180° pusapļos. Šīs operācijas laikā tiek izmantotas viena vai trīs spoguļa Goldmana goniolecas vai Riča goniolecas.

Lai samazinātu pārejošu intraokulārā spiediena maksimumu iespējamību, pirms un pēc operācijas tiek nozīmēti lokāli α-adrenerģiskie agonisti (apraklonidīns un brimonidīns). Lai novērstu iekaisumu pēc lāzerterapijas, glikokortikoīdu lokāli lieto 4 reizes dienā nedēļas garumā.

Pacienta intraokulāro spiedienu mēra 1 stundu pēc operācijas. Ja intraokulārais spiediens sasniedz maksimumu, iekšķīgi tiek nozīmēti karboanhidrāzes inhibitori vai hiperosmotiski līdzekļi. Pacients tiek atkārtoti izmeklēts 1 nedēļu un 1 mēnesi pēc intervences. Pēdējās izmeklēšanas laikā tiek izdarīts secinājums par lāzerterapijas efektivitāti.

Lāzera trabekuloplastikas darbības mehānisms

Izstrādātās teorijas par intraokulārā spiediena samazināšanu, izmantojot lāzerterapiju, nav apstiprinājušās. Iespējams, ka trabekulārā tīkla pigmentācijas pakāpei ir izšķiroša nozīme veiksmīgam lāzertrabekuloplastikas iznākumam. Izteikta pigmentācija ir labs veiksmīgas operācijas vēstnesis. Histoloģiski ir pierādīts, ka argona lāzera termiskā iedarbība izraisa trabekulāro saišķu kušanu un deformāciju. Saskaņā ar pirmo teoriju šie saraušanās apdegumi leņķa zonā mehāniski veicina trabekulārā tīkla saišķu plašāku atvēršanos, tādējādi atvieglojot mitruma aizplūšanu. Saskaņā ar otro teoriju lāzera apstarošana stimulē trabekulārā tīkla endotēlija šūnu dalīšanos. Tā kā šīs šūnas leņķa zonā darbojas kā fagocīti, tika uzskatīts, ka endotēlija šūnas attīra intratrabekulārās telpas no detrīta, kas var būt par iemeslu intraokulārā šķidruma aizplūšanas traucējumiem glaukomas gadījumā.

Lāzera trabekuloplastikas efektivitāte

Pēc argona lāzertrabekuloplastikas intraokulārais spiediens parasti samazinās par 20–30 % no sākotnējā līmeņa. Ne visi pacienti reaģē uz lāzertrabekuloplastiku. Pozitīvi prognostiski faktori apmierinošai atbildes reakcijai ir: izteikta trabekulārā tīkla pigmentācija, vecums (gados vecākiem pacientiem) un diagnoze (pigmentāra glaukoma, primāra atvērtā kakta glaukoma un eksfoliācijas sindroms).

Laika gaitā argona lāzera trabekuloplastikas efekts izzūd. Ilgtermiņa pētījumos (5–10 gadi) argona lāzera trabekuloplastikas efekta trūkums tika novērots 65–90% gadījumu. Atkārtota operācija pēc pilnas apļveida argona lāzera trabekuloplastikas labākajā gadījumā dod īslaicīgu efektu ar 80%.

Izzūdot gada laikā. Argona lāzera trabekuloplastikas laikā rodas strukturāli bojājumi izplūdes sistēmā, atkārtota ārstēšana var izraisīt paradoksālu pastāvīgu acs iekšējā spiediena paaugstināšanos. Gāsterlands izmantoja atkārtotu argona lāzera pielietošanu dzīvnieku priekšējās kameras leņķa struktūrām, lai izveidotu eksperimentālu atvērta leņķa glaukomas modeli. Gadījumos, kad nepieciešama ātra vai nozīmīga (t.i., vairāk nekā 30% no spiediena pirms ārstēšanas) acs iekšējā spiediena samazināšana, argona lāzera trabekuloplastika nav izvēles metode. Šādu mērķu sasniegšanai labāk piemērota ir medikamentoza terapija vai filtrācijas ķirurģija.

Pašreizējais glaukomas ārstēšanas algoritms Amerikas Savienotajās Valstīs ir sākt ar medikamentiem, pēc tam argona lāzera trabekuloplastiku un visbeidzot filtrācijas ķirurģiju. Šis algoritms ir tikai vadlīnijas; ārstēšana jāpielāgo katram pacientam individuāli, lai nodrošinātu optimālus rezultātus. Ir pētījumi, kuros atkārtoti pārbaudīta dažu atvērta leņķa glaukomas ārstēšanas metožu ietekme. GLT pētījumā argona lāzera trabekuloplastiku tika salīdzināta ar medikamentiem kā sākotnējo ārstēšanu nesen diagnosticētas primāras atvērta leņķa glaukomas gadījumā. Pēc 2 gadiem 44% pacientu, kuriem tika veikta tikai argona lāzera trabekuloplastika, tika novēroti, salīdzinot ar tikai 20% pacientu, kuri tika ārstēti ar timololu. Novērošanas pētījumā ar vidējo novērošanas laiku 7 gadi 20% pacientu, kuriem tika veikta argona lāzera trabekuloplastika, tika novēroti, salīdzinot ar 15% pacientu, kuri saņēma timololu. Lai gan šī pētījuma dizainā bija metodoloģiski trūkumi, tas apstiprināja, ka vismaz noteiktiem pacientiem argona lāzera trabekuloplastika var būt sākotnējā ārstēšanas iespēja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]