Apdegumu ārstēšana: vietēja, medikamenti, ķirurģija

Apdegumu stacionāra ārstēšana, vēlams, apdegumu centrā, ir indicēta, ja kopējais ādas bojājums ir >1% no ķermeņa virsmas laukuma, daļēji ādas apdegumi >5% no ķermeņa virsmas laukuma, jebkādi apdegumi >10% un virspusēji un dziļi roku, sejas, pēdu un starpenes apdegumi. Hospitalizācija parasti ir ieteicama pacientiem vecumā līdz 2 gadiem un >60 gadiem, kā arī situācijās, kad ārsta ieteikumu ievērošana ambulatorā vidē ir apgrūtināta vai neiespējama (piemēram, grūtības mājās uzturēt pastāvīgi paceltu roku un kāju pozīciju). Lielākā daļa ekspertu uzskata, ka visi apdegumi, izņemot pirmās pakāpes apdegumus <1% no ķermeņa virsmas laukuma, jāārstē pieredzējušiem ārstiem, un visi pacienti ar apdegumiem >2% no ķermeņa virsmas laukuma vismaz īslaicīgi jāhospitalizē. Atbilstošas sāpju mazināšanas un fizisko aktivitāšu nodrošināšana pacientiem un viņu tuviniekiem var būt sarežģīta.

Apdegumu lokāla ārstēšana

Gandrīz 70% hospitalizēto apdegumu pacientu un lielākā daļa pacientu, kas saņem ambulatoro ārstēšanu, ir virspusēji apdegumi, tāpēc lokālas konservatīvas apdegumu brūču ārstēšanas loma ir ļoti nozīmīga.

Apdegumu lokāla ārstēšana jāveic atkarībā no bojājuma dziļuma, brūces procesa stadijas, apdegumu atrašanās vietas utt.

Apdeguma lokāla ārstēšana sākas ar primāro brūces aprūpi. Āda ap apdegumu tiek apstrādāta ar tamponu, kas samērcēts 3-4% borskābes, benzīna vai silta ziepjūdens šķīdumā, pēc tam spirtā. No apdeguma virsmas tiek noņemti svešķermeņi un epidermas atgriezumi, pārgriezti lieli pūslīši, to saturs atbrīvots un epiderma tiek uzlikta uz brūces. Vidējus un mazus pūslīšus var atstāt neatvērtus. Brūci apstrādā ar 3% ūdeņraža peroksīda šķīdumu, apūdeņo ar antiseptiskiem līdzekļiem [hlorheksidīnu, poliheksanīdu (lavaseptu), benzil-dimetil-miristoilamino-propilamoniju (miramistīnu) u.c.] un pārklāj ar pārsēju.

Turpmāk tiek izmantotas vai nu atvērtas, vai slēgtas ārstēšanas metodes. Pirmā tiek izmantota reti, galvenokārt apdegumu gadījumā tādās vietās, kur uzliktie pārsēji var sarežģīt pacienta aprūpi (seja, starpene, dzimumorgāni). Atvērto metodi izmanto arī vairāku nelielu atlikušo brūču ārstēšanai. Galvenā apdegumu brūču ārstēšanas metode ir slēgta: uzliktais pārsējs ne tikai aizsargā brūces no traumas, infekcijas no ārpuses, piesārņojuma un ūdens iztvaikošanas no tās virsmas, bet arī kalpo kā dažādu patogēnu ietekmju vadītājs uz brūcēm. Jāpatur prātā, ka šīs divas metodes var izmantot vienlaicīgi. Slēgtās metodes trūkumi ir pārsēju darbietilpība un sāpīgums, kā arī lielais pārsēju materiāla patēriņš. Neskatoties uz to, ka atvērtajai metodei nepiemīt šie trūkumi, tā nav guvusi plašu pielietojumu praktiskajā kombustioloģijā.

Otrās pakāpes apdegumu ārstēšanā izmanto emulsijas vai ziedes [ar hloramfenikolu (sintomicīna emulsija) 5–10%, nitrofurālu (furacilīna ziede) 0,2%, gentamicīnu (gentamicīna ziede) 0,1%, hloramfenikolu/dioksometiltetrahidropirimidīnu (levomekols), dioksometiltetrahidropirimidīnu/sulfodimetoksīnu/trimekoīnu/hloramfenikolu (levosīns), benzildimetilmiristoilaminopropilamoniju (miramistīna ziede), sulfadiazīnu (dermazīns), silvacīnu u. c.]. Bieži vien pārsējs, kas uzlikts pacienta pirmās vizītes laikā, izrādās pēdējais: otrās pakāpes apdegumu sadzīšana notiek 5–12 dienu laikā. Pat tad, ja šādi apdegumi kļūst strutaini, to pilnīga epitelizācija tiek novērota pēc 3–4 pārsējiem.

IIIA pakāpes apdegumu gadījumā brūces dzīšanas procesa pirmajā fāzē tiek izmantoti mitri žūstoši pārsēji ar antiseptiskiem šķīdumiem [0,02% nitrofurāla (furacilīna) šķīdumi, 0,01% benzildimetil-miristoilamino-propilammonija (miramistīns), hlorheksidīns, poliheksanīds (lavasepts) utt.]. Pēc nekrotisko audu atgrūšanas tiek izmantoti ziedes pārsēji (tāpat kā otrās pakāpes apdegumu gadījumā). Fizioterapeitiskās procedūras [ultravioletais starojums (UVR), lāzers, magnētiskā lāzerterapija utt.] veicina reparatīvo procesu aktivizēšanos. IIIA pakāpes apdegumi epitelizējas 3 līdz 6 nedēļu laikā, dažreiz atstājot rētainas izmaiņas ādā. Nevēlamas brūces procesa gaitas gadījumā, retos gadījumos, kad pacientam ir smagas vienlaicīgas patoloģijas (cukura diabēts, ekstremitāšu asinsvadu ateroskleroze utt.), brūces dzīšana nenotiek. Šādās situācijās tiek izmantota ķirurģiska ādas atjaunošana.

Dziļu apdegumu lokālas ārstēšanas mērķis ir pēc iespējas ātrāk sagatavot tos pēdējam posmam - brīvai ādas transplantācijai - un tas ir atkarīgs no brūces dzīšanas procesa fāzes. Iekaisuma un strutošanas periodā jāveic pasākumi, lai mitro nekrozi pārvērstu sausā krevelē. Lai nomāktu brūces mikrofloru un atgrūstu dzīvotnespējīgos audus, tiek izmantoti mitri žūstoši pārsēji ar antiseptiskiem līdzekļiem un antibakteriāliem līdzekļiem, ko lieto strutainu brūču ārstēšanā [nitrofurāna (furacilīna) 0,02%, benzildimetil-miristo-lamino-propilamonija (miramistīna) 0,01%, hlorheksidīna, poliheksanīda (lavasepta), joda ūdens preparātu šķīdumi]. Šajā brūces dzīšanas procesa fāzē nedrīkst lietot ziedes uz tauku bāzes to hidrofobitātes dēļ. Gluži pretēji, ūdenī šķīstošās ziedes [hloramfenikols/dioksometiltetrahidropirimidīns (levomekols), dioksometiltetrahidropirimidīns/sulfodimetoksīns/trimekaīns/hloramfenikols (levosīns), streptolavēns] tiek plaši izmantotas dziļu apdegumu ārstēšanā iekaisuma-destruktīvā fāzē.

Pārsēji tiek mainīti katru otro dienu, bet spēcīgas strutošanās gadījumā - katru dienu. Pārsēju laikā tiek veikta pakāpeniska nekrektomija - audu atgrūšanas rezultātā dzīvotnespējīgie audi tiek izgriezti gar brūces malām. Bieža pārsēju maiņa var mazināt strutaino procesu un bakteriālo piesārņojumu. Tas ir ļoti svarīgi infekcijas komplikāciju novēršanai un brūču sagatavošanai ādas transplantācijai: jo aktīvāka ir lokāla ārstēšana, jo ātrāk iespējama zaudētās ādas ķirurģiska atjaunošana.

Nesen dziļu apdegumu lokālai ārstēšanai ir izmantotas vairākas jaunas zāles. Streptolaven ziede vēl nav guvusi plašu pielietojumu praksē, taču pirmā lietošanas pieredze ir parādījusi diezgan augstu efektivitāti. Tai piemīt spēcīga keratolītiska iedarbība, pateicoties tās sastāvā esošajam augu izcelsmes enzīmam ultralizīnam un izteiktajai benzildimetil-miristoilamino-propilamonija pretmikrobu iedarbībai. Streptolavena lietošana veicina sausas kreveles agrīnu veidošanos, mikrobiālā piesārņojuma samazināšanos un līdz ar to ātrāku (par 2-3 dienām) brūču sagatavošanu autodermoplastikai, salīdzinot ar tradicionālajiem līdzekļiem.

Lai apkarotu Pseudomonas aeruginosa, tiek izmantoti 1% hidroksimetilhinoksilīna dioksīda (dioksidīna), 0,4% polimiksīna M, 5% mafenīda ūdens šķīduma un 3% borskābes šķīduma šķīdumi. Antibiotiku lokāla lietošana nav plaši izplatīta, jo patogēnā mikroflora tām ātri pielāgojas un medicīnas personāls var tikt pakļauts alerģijai.

Lai stimulētu reparatīvos procesus apdeguma brūcē un normalizētu traucētu vielmaiņu audos, tiek izmantotas vielas ar antioksidanta īpašībām [dioksometiltetrahidropirimidīna (metiluracila) 0,8%, nātrija dimerkaptopropānsulfonāta (unitiola) 0,5% šķīdumi]. To lietošana veicina paātrinātu brūču attīrīšanos no nekrotiskajiem audiem un strauju granulāciju augšanu. Lai stimulētu atveseļošanās procesus, paralēli tiek nozīmēti pirimidīna atvasinājumi (pentoksils 0,2–0,3 g iekšķīgi 3 reizes dienā). Tie stimulē asinsradi un tiem ir anaboliska iedarbība.

Keratolītiskiem (nekrolītiskiem) līdzekļiem un proteolītiskajiem enzīmiem ir liela nozīme brūces gultas sagatavošanā pēc dziļiem apdegumiem brīvai ādas transplantācijai. Keratolītisku līdzekļu ietekmē iekaisuma process brūcēs pastiprinās, proteolītisko enzīmu aktivitāte palielinās un paātrinās kreveles norobežošana, kas ļauj to noņemt veselu slāni. Šiem nolūkiem plaši izmanto 40% salicilskābi (salicilskābes ziedi) vai kompleksās ziedes, kas satur salicilskābi un pienskābi. Ziede tiek uzklāta uz sausas kreveles plānā kārtā (2-3 mm), virsū uzliek pārsēju ar antiseptisku šķīdumu vai indiferentu ziedi, ko maina katru otro dienu. Krevele atgrūžas 5-7 dienu laikā. Ziedi var lietot ne agrāk kā 6-8 dienas pēc traumas, ja ir izveidojusies skaidra kreveles norobežošana. Ziedi nedrīkst uzklāt uz vietām, kas lielākas par 7-8% no ķermeņa virsmas, jo tā pastiprina iekaisuma procesu un līdz ar to arī intoksikāciju. Tā paša iemesla dēļ ziedi nedrīkst lietot vispārēji smagas pacienta slimības, sepses vai mitras kreveles gadījumā. Pašlaik keratolītisku līdzekļu lietošana speciālistu vidū atrod arvien mazāk atbalstītāju. Tas ir saistīts ar agrīnas radikālas nekrektomijas indikāciju paplašināšanos, kuras īstenošana izslēdz keratolītisku līdzekļu lietošanu.

Dziļu apdegumu ārstēšanā visbiežāk izmanto fermentu preparātus (tripsīnu, himotripsīnu, pankreatīnu, dezoksiribonukleāzi, streptokināzi utt.). To darbība balstās uz denaturētu olbaltumvielu sadalīšanos un sadalīšanos, dzīvotnespējīgu audu kušanu. Fermenti neiedarbojas uz blīvu kreveli. To lietošanas indikācijas ir dzīvotnespējīgu audu atlikumu klātbūtne pēc nekrektomijas, strutaina-nekrotiska plāksne uz granulācijām. Proteolītiskos fermentus lieto pulvera veidā uz brūces, kas iepriekš samitrināta ar izotonisku nātrija hlorīda šķīdumu, vai 2-5% šķīdumu veidā. Pašlaik plaši tiek izmantoti proteolītiskos fermentus, kas imobilizēti uz celulozes matricas, šķīstošām plēvēm un citiem materiāliem. Šādu līdzekļu priekšrocība ir to ilgstošā darbība, kas novērš nepieciešamību mainīt ikdienas pārsējus, un neapšaubāma lietošanas vienkāršība.

Pēc granulācijas attīstības un brūču attīrīšanas no nekrotisko audu paliekām, lai sagatavotos autodermoplastikai, pārsēji tiek mainīti ar antiseptiskiem šķīdumiem un ziedēm uz ūdenī šķīstoša pamata atkarībā no brūces gultnes stāvokļa. Nepietiekamas attīstības un slikta granulācijas stāvokļa gadījumā tiek izmantoti ziedes pārsēji, liela daudzuma strutainu izdalījumu gadījumā - pārsēji ar antiseptiskiem līdzekļiem; pārmērīgas granulācijas augšanas gadījumā - glikokortikosteroīdu līdzekļi [hidrokortizons/oksitetraciklīns (oksikorts), triamcinolons (fluorokorts)]. Pēc to lietošanas granulācijas audu stāvoklis ievērojami uzlabojas: granulācijas saplacinās, kļūst vienā līmenī ar apkārtējo ādu, kļūst spilgti sarkanas; samazinās izdalījumu daudzums, izzūd smalka granulācija, aktivizējas marginālā un salu epitelizācija.

Lielās cerības, kas pirms 20–25 gadiem tika liktas uz apdegumu atvērtas ārstēšanas metodi kontrolētā abakteriālā vidē, neattaisnojās iekārtu sarežģītības un apjomīguma dēļ. Šī metode, stingri izolējot pacientu vai skarto ķermeņa daļu īpašās kamerās, lai apdeguma virsma pastāvīgi tiktu pakļauta sakarsētam sterilam un atkārtoti mainītam gaisam, veicināja sausas kreveles veidošanos, mazināja iekaisumu un mikrobu piesārņojumu, saīsināja virspusēju apdegumu epitelizācijas laiku un pirmsoperācijas sagatavošanās laiku. Vienlaikus, pateicoties intoksikācijas mazināšanās, uzlabojās cietušo vispārējais stāvoklis.

Nepietiekami nobriedušu granulāciju klātbūtnē UV starojums, ultraskaņa un lāzera starojums pozitīvi ietekmē brūces procesu. Šīs metodes palīdz atdzīvināt granulācijas apvalku. Hiperbariskās oksigenācijas sesiju izmantošana var arī labvēlīgi ietekmēt brūces procesu, samazinot sāpes brūcēs, aktīvi augot pilnvērtīgām granulācijām, veicinot marginālu epitelizāciju; labākus brīvo ādas autotransplantātu iesakņošanās rezultātus.

Pēdējo 15–20 gadu laikā smagu apdegumu pacientu ārstēšanas praksē ir stingri nostiprinājušās speciālas fluidizētas gultas – klinitroni. Tās ir piepildītas ar mikrosfērām, kas pastāvīgi kustas sakarsēta gaisa plūsmas ietekmē. Ievietots šādā gultā (pārklātā ar filtra loksni), pacients atradās "suspendētā stāvoklī". Šādas ierīces ir neaizstājamas pacientu ar rumpja vai ekstremitāšu apdegumiem ārstēšanā, tās novērš ķermeņa svara spiedienu uz brūces virsmu, kas palīdz izvairīties no mitras nekrozes, un pēc autodermoplastikas veicina labu autotransplantātu iesakņošanos. Tomēr, ņemot vērā klinitrona gultu un to sastāvdaļu (mikrosfēru, difuzoru, filtra loksņu) augstās izmaksas, to profilakses un labošanas sarežģītību, tās ir pieejamas tikai lielu apdegumu slimnīcām.

Šķidruma prasības un sistēmiskas komplikācijas

Šķidruma aizvietošana un sistēmisku komplikāciju ārstēšana tiek turpināta tik ilgi, cik to prasa pacienta stāvoklis. Nepieciešamais šķidruma tilpums tiek noteikts, pamatojoties uz klīniskajām izpausmēm, nevis formulām. Galvenie mērķi ir šoka novēršana, pietiekamas urīna izdalīšanās nodrošināšana un šķidruma pārslodzes un sirds mazspējas novēršana. Urīna izdalīšanās >30 ml/stundā (0,5 ml/kg/stundā) pieaugušajiem un 1 ml/kg/stundā bērniem tiek uzskatīta par pietiekamu. Ja pacienta urīna izdalīšanās ir nepietiekama, neskatoties uz lielu kristaloīdu devu, nepieciešama apdegumu centra konsultācija. Šādiem pacientiem var būt reakcija uz maisījumu, kas satur koloīdus. Urīna izdalīšanos mēra ar urīnpūšļa kateterizāciju. Klīniskie parametri, tostarp urīna izdalīšanās un šoka un sirds mazspējas pazīmes, tiek reģistrēti vismaz reizi stundā.

Rabdomiolīzi ārstē ar šķidrumu, kas nodrošina urīna izdalīšanos 100 ml/h pieaugušajiem vai 1,5 ml/kg/h bērniem, ievadot mannītu 0,25 mg/kg intravenozi ik pēc 4 līdz 8 stundām, līdz mioglobinūrija izzūd. Ja mioglobinūrija ir smaga (parasti tikai apdegumu gadījumā, kas bojā lielas ādas platības, vai pēc augstsprieguma elektriskiem apdegumiem), bojātie muskuļi tiek ķirurģiski izoperēti. Lielākā daļa pastāvīgo aritmiju izzūd, novēršot to pamatcēloņus (piemēram, elektrolītu līdzsvara traucējumus, šoku, hipoksiju). Sāpes parasti tiek kontrolētas ar morfīnu intravenozi. Elektrolītu deficītu ārstē ar kalciju, magniju, kāliju vai fosfātu (ROD). Pacientiem ar apdegumiem >20% vai tiem, kuri ir nepietiekami baroti, ir nepieciešama uztura nodrošināšana. Barošana caur zondi tiek uzsākta, cik drīz vien iespējams. Parenterāla barošana ir nepieciešama reti.

Primārās empīriskās antibiotiku terapijas darbības spektrs klīnisko infekcijas pazīmju gadījumā pirmajā

7 dienām jāaptver stafilokoki un streptokoki (piemēram, nafcilīns). Infekcija, kas attīstās pēc 7 dienām, tiek ārstēta ar plašāka spektra antibiotikām, kas iedarbojas gan uz grampozitīvām, gan gramnegatīvām baktērijām.

Pēc tam antibiotika tiek izvēlēta, pamatojoties uz izolēto mikroorganismu kultūras rezultātiem un jutību.

Apdegumu ārstēšana ar medikamentiem

Lai mazinātu sāpes, sniedzot pirmo un neatliekamo medicīnisko palīdzību, lieto tablešu pretsāpju līdzekļus [metamizola nātrija sāls (analgins), tempalgīns, baralgīns u.c.], var lietot opija grupas zāles (morfīnu, omnoponu) vai to sintētiskos analogus, piemēram, trimeperidīnu (promedols). Ir indicēta lokālo anestēzijas līdzekļu lietošana apdeguma virsmā [prokaīns (novokaīns), lidokaīns, tetrakaīns (dikains), bumekaīns (piromekains) u.c.], kas ir efektīvi virspusēju apdegumu gadījumā (bet ne IIIB-IV pakāpes bojājumu gadījumā).

Infūzijas-transfūzijas terapijai ir primāra nozīme visos apdegumu slimības periodos, smagu apdegumu iznākums bieži vien ir atkarīgs no tās kompetentas un savlaicīgas īstenošanas. Tā tiek nozīmēta visiem cietušajiem, kuriem apdegumi aptver vairāk nekā 10% no ķermeņa virsmas (Franka indekss > 30, "simts likums" > 25).

Uzdevumi:

• BCC atjaunošana;
• hemokoncentrācijas likvidēšana;
• sirds izsviedes palielināšanās;
• mikrocirkulācijas uzlabošana;
• ūdens-sāls un skābju-bāzes līdzsvara traucējumu novēršana;
• skābekļa deficīta novēršana;
• nieru darbības atjaunošana.

Apdegumu šoka ārstēšanā infūzijas līdzekļiem jāaizstāj trīs komponenti - ūdens, sāļi un olbaltumvielas, kā arī jāsaglabājas asinsvados, lai atjaunotu sirds šūnu karcinomu, sirds izsviedi, asins transporta funkciju un uzlabotu vielmaiņas procesus. Šim nolūkam tiek izmantoti sintētiski vidējas un zemas molekulmasas asins aizstājēji [cietes, dekstrāna (poliglicīna, reopoliglicīna), želatīna (želatinola), hemodeza šķīdumi], dažāda sastāva sāls šķīdumi, asins produkti (dabīgā plazma, albumīns, olbaltumvielas). Indikācijas sarkano asinsķermenīšu pārliešanai šoka laikā rodas, ja vienlaikus rodas asins zudums mehāniskas traumas vai kuņģa-zarnu trakta asiņošanas dēļ.

Nepieciešamais infūzijas līdzekļa daudzums apdeguma šoka periodā tiek aprēķināts, izmantojot īpašas formulas, starp kurām visplašāk tiek izmantota Evansa formula. Saskaņā ar šo formulu pirmajā dienā pēc traumas tiek ievadīts:

• elektrolītu šķīdumi: 1 ml x % apdegums x ķermeņa masa, kg;
• koloīdie šķīdumi: 1 ml x % apdegums x ķermeņa masa, kg;
• 5% glikozes šķīdums 2000 ml.

Otrajā dienā tiek ievadīta puse no iepriekšējā dienā pārlietā šķīduma tilpuma.

Apdegumiem, kas klāj vairāk nekā 50% no ķermeņa virsmas, infūzijas-transfūzijas līdzekļa dienas deva paliek tāda pati kā apdegumiem, kas klāj 50% no ķermeņa virsmas.

Pārsēji

Pārsēji parasti tiek mainīti katru dienu. Apdegumus pilnībā notīra, noskalojot un noņemot pretmikrobu ziedes paliekas. Pēc tam, ja nepieciešams, brūce tiek dezinficēta un uzklāts jauns lokālas antibiotikas slānis; pārsējs tiek fiksēts, nesaspiežot audus, lai novērstu ziedes noplūdi. Līdz pietūkums izzūd, apdegušās ekstremitātes, īpaši kājas un rokas, ja iespējams, tiek paceltas virs sirds līmeņa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Apdegumu ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiska iejaukšanās ir indicēta, ja apdeguma sadzīšana nav gaidāma 3 nedēļu laikā, kas attiecas uz lielāko daļu dziļu apdegumu ar daļēju ādas iesaisti un visiem apdegumiem ar pilnīgu ādas iesaisti. Kreveles tiek noņemtas pēc iespējas ātrāk, optimāli pirmo 7 dienu laikā, kas palīdz novērst sepsi un nodrošina apstākļus agrīnai ādas transplantācijai, kas saīsina uzturēšanās laiku slimnīcā un uzlabo ārstēšanas rezultātus. Plašu, dzīvībai bīstamu apdegumu gadījumā vispirms tiek noņemta lielākā krevele, lai nosegtu pēc iespējas lielāku skarto zonu. Šādi apdegumi jāārstē tikai apdegumu centros. Kreveles noņemšanas secība ir atkarīga no pieredzējuša apdegumu ķirurga vēlmēm.

Pēc ekscīzijas tiek veikta ādas transplantācija, visoptimālāk izmantojot dalīta šķērsgriezuma autotransplantātus (pacienta ādu), kas tiek uzskatīti par izturīgiem. Autotransplantātu var transplantēt kā veselu loksni (vienu ādas gabalu) vai sietu (donora ādas loksni ar daudziem maziem iegriezumiem, kas izvietoti regulārā rakstā, ļaujot transplantātu izstiept pa lielu brūces virsmu). Sietveida transplantātus izmanto ķermeņa zonās, kurām nav kosmētiskas vērtības, ja apdegumi ir >20% un trūkst ādas transplantācijai. Pēc sieta transplantāta iesakņošanās ādai ir nelīdzena, nelīdzena izskats, dažreiz veidojot hipertrofiskas rētas. Ja apdegumi ir >40% un autoādas daudzums ir nepietiekams, tiek izmantota mākslīgi reģenerējoša dermas loksne. Ir iespējams, lai gan mazāk vēlams, izmantot allotransplantātus (dzīvotspējīgu ādu, parasti ņemtu no līķa donora); tie tiek atgrūsti, dažreiz 10–14 dienu laikā, un galu galā tie ir jāaizstāj ar autotransplantātiem.

Dziļo apdegumu ķirurģiska ārstēšana

Ķirurģiska iejaukšanās ir nepieciešama dziļu apdegumu ārstēšanas sastāvdaļa. Tikai ar tās palīdzību var atjaunot zaudēto ādu un pacients atveseļoties. Galvenās izmantotās ķirurģiskās metodes ir nekrotomija, nekrektomija un dermatomas ādas plastika.

Nekrotomija (apdeguma kreveles pārgriešana) tiek izmantota kā neatliekama ķirurģiska iejaukšanās dziļu, apļveida ekstremitāšu un krūškurvja apdegumu gadījumā. To veic pirmajās stundās pēc traumas. Nekrotomijas indikācija ir blīva, sausa krevele, kas apļveidīgi pārklāj roku vai kāju un traucē asinsriti, par ko liecina apdegušās ekstremitātes distālo daļu ādas aukstums un cianoze. Blīvs kreveles uz krūtīm strauji ierobežo elpošanas ceļu un izraisa elpošanas distresu. Nekrotomijas veikšanas tehnika: pēc apstrādes ar dezinfekcijas un antiseptiskiem šķīdumiem krevele tiek pārgriezta ar skalpeli. Ieteicams veikt vairākus gareniskus iegriezumus, savukārt anestēzija nav nepieciešama, jo manipulācija tiek veikta ar nekrotiskiem audiem, kuriem nav jutības. Nekrotomiju veic, līdz tiek sasniegti vizuāli dzīvotspējīgi audi (līdz iegriezumu vietās parādās sāpes un asins pilieni); brūču malas intervences beigās atšķiras par 0,5–1,5 cm, uzlabojas asinsrite skartajās ekstremitātēs un palielinās krūškurvja ekskursija.

Nekrektomija ir atmirušo audu izgriešana, neietekmējot dzīvotspējīgos audus. Tā var būt mehāniska, kad kreveli noņem operāciju zālē, izmantojot skalpeli, šķēres vai dermatomu, vai ķīmiska, kad nekrozi noņem, izmantojot dažādas ķīmiskas vielas (salicilskābi, urīnvielu u. c.).

Dzīvotnespējīgi audi (apdeguma krevele) ir apdegumu slimības un infekcijas un iekaisuma komplikāciju cēlonis. Jo dziļāks un plašāks apdegums, jo lielāka komplikāciju iespējamība, tāpēc agrīna kreveles noņemšana ir patogēniski pamatota. Tās veikšana 5 dienu laikā pēc traumas tiek saukta par agrīnu ķirurģisku nekrektomiju, pēc tam - par aizkavētu. Jāatceras, ka nekrozes ķirurģisku noņemšanu var sākt tikai pēc tam, kad pacients ir izvests no šoka stāvokļa. Optimālais laiks tiek uzskatīts par 2-5 dienām pēc apdeguma. Kreveli var noņemt pilnībā līdz dzīvotspējīgiem audiem (radikāla nekrektomija) vai daļēji slāni pa slānim (tangenciāla nekrektomija). Pēdējā gadījumā dzīvotnespējīgie audi var kalpot arī kā brūces defekta pamats. Atkarībā no noņemtās nekrozes laukuma nekrektomija tiek iedalīta ierobežotā (līdz 10% no ķermeņa virsmas), kurā operācijas rezultātā necieš cietušo vispārējais stāvoklis, un plašā, kad liela intraoperatīva asins zuduma dēļ attīstās būtiskas homeostāzes rādītāju izmaiņas.

Galvenais šķērslis agrīnas radikālas nekrektomijas veikšanai apgabalos, kas pārsniedz 20% no ķermeņa virsmas, ir trauma un liels asins zudums, sasniedzot 2–3 litrus. Šādas operācijas bieži sarežģī anēmijas un ķirurģiska šoka attīstība. Šī iemesla dēļ radikāla nekrektomija parasti tiek veikta apgabalā, kas nepārsniedz 20% no ķermeņa virsmas. Lai samazinātu intraoperatīvo asins zudumu, tiek izmantotas vairākas metodes:

• pirmsoperācijas periodā tiek veikta hemodilūcija, tad intraoperatīvi tiek zaudēts relatīvi mazāks daudzums veidoto asins elementu;
• operāciju laikā uz ekstremitātēm tiek izmantota to paaugstinātā pozīcija, kas samazina asins zudumu;
• tiek izmantota audu infiltrācija zem kreveles ar prokaīna (novokaīna) šķīdumu, pievienojot adrenalīnu (adrenalīnu).

Hemostāze nekrektomijas laikā tiek panākta ar elektrokoagulāciju un asinsvadu ligāciju. Apdeguma kreveli ir iespējams izgriezt ar ķirurģisko lāzeru, tomēr, ņemot vērā ievērojamo operācijas laika palielināšanos, iespējamos bojājumus personāla acīm un pacienta ādai ar atstaroto staru, kā arī iespējamos termokoagulācijas bojājumus veselai ādai, ķirurģiskie lāzeri nav guvuši plašu pielietojumu apdegumu ķirurģiskā ārstēšanā. Ja atmirušo audu noņemšana ir radikāla un dziļi apdegumi ir plaši izplatīti 10% ķermeņa virsmas robežās, ieteicams nekavējoties aizvērt iegūtās brūces ar autologām ādas atlokiem.

Plašāku bojājumu gadījumā brūces pēc nekrektomijas var pārklāt ar ksenoskīnu, embrionālo membrānu, sintētiskiem aizstājējiem. Tikmēr par labāko pārklājumu pašlaik tiek uzskatīta allogēna āda, kas tiek iegūta no līķiem ne vēlāk kā 6 stundas pēc nāves. Šāda taktika novērš brūces inficēšanos, samazina olbaltumvielu, ūdens un elektrolītu zudumus ar sekrētiem, kā arī sagatavo brūces gultni gaidāmajai autodermoplastikai. Šādas ārstēšanas veids ir brefoplastika - alloplastika, izmantojot nedzīvi dzimušu augļu vai mirušu jaundzimušo audus. Tiek izmantota arī amnija membrāna. Sintētiskie brūču pārsēji, atšķirībā no dabiskas izcelsmes audiem, var tikt uzglabāti ilgu laiku, ir viegli lietojami un neprasa biežu nomaiņu. Par visefektīvākajiem no tiem tiek uzskatīti "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

Plašu apdegumu gadījumā pēc pacienta stāvokļa stabilizēšanas un homeostāzes parametru korekcijas nekrektomija tiek veikta citā ķermeņa daļā. Ārstējot plašus apdegumus, vienmēr tiek ievērots pakāpeniskas ārstēšanas princips: nākamos nekrozes ekscīzijas posmus var apvienot ar ādas transplantāciju vietā, kur iepriekš tika noņemta krevele. Ar šo ķirurģiskās ārstēšanas taktiku, ar labvēlīgu slimības iznākuma prognozi, lai novērstu rētu kontraktūru rašanos, vispirms tiek operētas funkcionāli aktīvās ķermeņa zonas (seja, kakls, rokas, lielo locītavu zonas). Dziļu apdegumu gadījumā, kas aizņem vairāk nekā 40% no ķermeņa virsmas, dzīvotnespējīgo audu pilnīga atbrīvošanās bieži tiek pabeigta 4-5 nedēļu beigās.

No plašā apdegumu upuru ādas atjaunošanas metožu saraksta par galveno un vadošo tiek uzskatīta brīva sadalītu autologu ādas transplantātu transplantācija. Šim nolūkam tiek izmantoti divu galveno veidu manuāli, elektriski un pneimatiski dermatomi: ar griešanas daļas virzuļkustību un rotācijas (rotācijas) kustību. To mērķis ir nogriezt noteikta biezuma ādas atlokus. Dažreiz tos izmanto arī nekrektomijas laikā, lai noņemtu kreveles. Nogrieztais atloks 3/4 no ādas biezuma labi iesakņojas, tā sekojošā krokošanās ir nenozīmīga, pēc izskata tas ir tuvāks normālam, turklāt donora zona ātri sadzīst.

Ādas autotransplantāti var iesakņoties jebkuros dzīvos audos - zemādas taukos, fascijā, muskuļos, periostā, granulācijas audos. Optimāla brūce ir tāda, kas izveidojusies pēc agrīnas radikālas nekrektomijas. Par autodermoplastikas nosacījumiem vēlākās stadijās tiek uzskatīta iekaisuma pazīmju un izteiktas eksudācijas neesamība brūcē, manāmi izteiktas epidermas robežas klātbūtne, kas virzās uz centru. Granulācijām jābūt sarkanām vai rozā krāsām, neasiņojošām, ar mērenu izdalījumu un izlīdzinātu granulāciju. Ilgstošas brūču pastāvēšanas gadījumā, ārkārtīgi smagā pacientu stāvoklī, ko izraisa apdegumu izsīkums vai sepse, granulācijas piedzīvo vairākas izmaiņas: tās kļūst bālas, ļenganas, stiklveida, plānākas vai hipertrofētas. Šādā situācijā vajadzētu atturēties no operācijas, līdz uzlabojas pacienta un recipienta gultas stāvoklis. Dažreiz pirms ādas transplantācijas ieteicams izgriezt šādas patoloģiskās granulācijas, ja pacienta stāvoklis to atļauj.

Mūsdienu dermatomi ļauj izgriezt ādas atlokus gandrīz no jebkuras ķermeņa daļas, taču, izvēloties donoru vietas, jāņem vērā daudzi apstākļi. Ja donoru resursu trūkuma nav, ādas atloki parasti tiek izgriezti no tās pašas ķermeņa virsmas, kur atrodas aizveramās granulējošās brūces. Ja donoru resursu trūkuma nav, šis noteikums tiek ignorēts, un atloki tiek izgriezti no jebkuras ķermeņa daļas. Jebkurā gadījumā pēcoperācijas periodā ir jānodrošina tāda pacienta pozīcija, kas izslēgtu ķermeņa spiedienu uz transplantētajiem transplantātiem un donoru vietām. Ierobežotu apdegumu gadījumā atlokus vēlams izgriezt no augšstilbu priekšējās un ārējās virsmas. Ādas ķirurģiskai atjaunošanai visbiežāk izmanto ādas atlokus ar biezumu 0,2–0,4 mm. Šajā gadījumā donoru brūces epitelizējas 10–12 dienu laikā. Funkcionāli aktīvu zonu (rokas, kājas, kakls, seja, lielo locītavu zonas) dziļu apdegumu gadījumā ieteicams izmantot biezus ādas atlokus (0,6–0,9 mm). Tos griež no ķermeņa vietām, kur āda ir visbiezākā (gurniem, sēžamvietas, muguras). Šādos gadījumos donora brūces sadzīst 2,5–3 nedēļu laikā. Jāatceras, ka, ņemot biezu atloku no vietas ar plānu ādu (augšstilbu iekšpuses, apakšstilbiem un pleciem, vēdera), donora brūce var pati nedzīst un būs nepieciešama arī ādas transplantācija. Parasti ādas atloki no sejas, vaigiem un locītavu zonām netiek griezti, ņemot vērā bažas par kosmētisko izskatu un iespējamo rētu kontraktūru attīstību brūces supurācijas gadījumā. Apdegumu upuru ārstēšanas praksē par donora zonām parasti izmanto sēžamvietu, augšstilbus, apakšstilbus, muguru, vēderu, plecus, apakšdelmus, krūtis un galvas ādu.

Plašu, dziļu apdegumu gadījumos ķirurgi saskaras ar donoru resursu trūkuma problēmu. Pašlaik to risina, izmantojot "sieta transplantātu". To iegūst no cietiem atlokiem, izlaižot tos caur īpašu ierīci - perforatoru. Uz atloka uzlikti dažāda garuma un dažādos attālumos esoši iegriezumi ļauj palielināt atloka laukumu, to izstiepjot 2, 4, 6 un dažreiz 9 reizes; un jo mazāks perforācijas koeficients, jo ātrāk epitelizē šūnas starp ādas starpsienām.

Papildu metode ir sadzijušu donoru brūču atkārtota izmantošana. Parasti to ir iespējams sagatavot atkārtotai izmantošanai 2,5–3 nedēļas pēc pirmās transplantāta savākšanas. Šo manipulāciju var atkārtot līdz pat trim reizēm, taču transplantātu kvalitāte samazinās: tie kļūst mazāk elastīgi, slikti stiepjas, bet nezaudē spēju labi iesakņoties.

Pašlaik tiek pētīta ādas atjaunošanas metode, izmantojot mikroautodermotransplantātus. Tās būtība ir tāda, ka ādas atloks tiek sasmalcināts mazos 1x1 mm lielos gabaliņos. Novietojot šādus laukumus uz brūces 10 mm attālumā vienu no otra, ir iespējams aizvērt brūci, kas ir 1000 reizes lielāka nekā griezuma atloka laukums. Metode balstās uz marginālās epitelizācijas līnijas pagarināšanas principu.

Veiksmīgi attīstās arī biotehnoloģiskās ādas atjaunošanas metodes, galvenokārt izmantojot dažādas Grīna metodes versijas. Šī metode ļauj relatīvi īslaicīgi izaudzēt epitēlija slāņus, kas dažkārt ir 10 000 reižu lielāki par sākotnējo ādas atloku. Ir ziņojumi par veiksmīgu ādas atjaunošanu lielos laukumos, izmantojot keratinocītu slāņu transplantāciju. Zināmi panākumi ir gūti autologu keratinocītu transplantācijā III pakāpes apdegumu un donoru brūču ārstēšanā, autoriem atzīmējot ievērojamu epitelizācijas laika samazināšanos. Šo efektu skaidro ar īslaicīgi iesakņojušos keratinocītu stimulējošo ietekmi uz reparatīvajiem procesiem apdegumu brūcēs.

Daudzsološāka šķiet dažādu veidu allogēnu un ksenogēnu šūnu (keratinocītu, fibroblastu) izmantošana. Parasti tiek izmantotas daudzslāņu allogēnu keratinocītu, fibroblastu un ādas dermas ekvivalenta loksnes. Allogēnām šūnām ir vairākas priekšrocības: tām, kas iegūtas no dzīviem donoriem (plastisko operāciju laikā), ir izteiktāka stimulējoša un augšanas iedarbība, tās var iegūt un savākt neierobežotā daudzumā. Allogēnu keratinocītu transplantācija ir indicēta plašiem IIIA apdegumiem, pārmaiņus IIIA un IIIB apdegumiem, smagiem pacientu stāvokļiem ar brūču izsīkuma pazīmēm, sepsi. Novērotais efekts ir saistīts ar paātrinātu brūču epitelizāciju no atlikušajiem ādas piedēkļu epitēlija elementiem, tāpēc lielākā daļa autoru ieguva pozitīvus rezultātus virspusēju apdegumu un donoru brūču ārstēšanā.

Allogēno fibroblastu izmantošana balstās uz to spēju sintezēt daudzas bioloģiski aktīvas vielas. Parasti allogēnos fibroblastus kultivē un transplantē uz plēves (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) vai kā daļu no dzīvas ādas ekvivalenta (kolagēna gels ar dzīviem fibroblastiem un epidermas šūnām uz virsmas). Pēc ekspertu domām, to lietošana ievērojami paātrina IIIA apdegumu un donoru brūču epitelizāciju.

Pēdējā laikā ir veikts darbs pie mākslīgas kompozīcijas radīšanas, kas ir līdzīga pilnvērtīgai ādas struktūrai (dzīvs ādas ekvivalents, mākslīgi ādas aizstājēji). Tomēr jāņem vērā, ka biotehnoloģiskās metodes smagi apdegumu pacientu ārstēšanā vēl nav guvušas plašu pielietojumu. Turklāt literatūrā minētie pozitīvie šūnu un šūnu sastāvu izmantošanas rezultāti galvenokārt attiecas uz virspusējiem apdegumiem; ir ievērojami mazāk publikāciju par dziļu apdegumu veiksmīgu ārstēšanu.

Fizioterapija apdegumu gadījumā

Ārstēšana sākas tūlīt pēc uzņemšanas slimnīcā, un tās mērķis ir mazināt rētu veidošanos un kontraktūras, īpaši ādas zonās ar augstu sasprindzinājumu un biežu kustību (piemēram, sejā, krūtīs, rokās, locītavās, gurnos). Pēc sākotnējās tūskas mazināšanās aktīvo un pasīvo kustību modeļi tiek vienkāršoti; tos veic 1–2 reizes dienā līdz ādas transplantācijai. Pēc operācijas vingrinājumi tiek pārtraukti uz 5 dienām un pēc tam atsākti. Locītavas, kuras skāruši otrās un trešās pakāpes apdegumi, pēc iespējas ātrāk tiek ievietotas funkcionālā stāvoklī un pastāvīgi turētas šajā stāvoklī (izņemot motoros vingrinājumus) līdz ādas transplantācijai un sadzīšanai.

Apdegumu ārstēšana ambulatoros apstākļos

Ambulatorā ārstēšana ietver apdeguma virsmas tīrības uzturēšanu un skartās ķermeņa daļas pēc iespējas augstāku pacelšanu. Ziedes pārsēji tiek uzlikti un mainīti tikpat bieži kā slimnīcā. Ambulatoro apmeklējumu grafiks ir atkarīgs no apdeguma smaguma pakāpes (piemēram, ļoti nelielu apdegumu gadījumā pēc pirmās vizītes 1. dienā, pēc tam ik pēc 5–7 dienām). Vizītes laikā, atbilstoši indikācijām, tiek veikta nekroloģiskā attīrīšana, atkārtoti novērtēts apdeguma dziļums un noteikta nepieciešamība pēc fizioterapijas un ādas transplantācijas. Par infekciju var liecināt paaugstināta ķermeņa temperatūra, strutaini izdalījumi, augšupejošs limfangīts, sāpes, kas pastiprinās pēc pirmās dienas, bālums vai sāpīga eritēma. Ambulatorā ārstēšana ir pieņemama viegla celulīta gadījumā pacientiem vecumā no 2 līdz 60 gadiem bez blakus patoloģijām; hospitalizācija ir indicēta citu infekciju gadījumā.