Plīsušas aneirismas diagnostika

Aneirismas plīsuma diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz iepriekš aprakstīto klīnisko ainu un papildu pētījumu metodēm. Vienmēr tiek ņemts vērā vecums un informācija par vienlaicīgām slimībām (vaskulīts, diabēts, asins slimības, nieru hipertensija, hipertensija).

Visbiežāk aneirismas plīst jauniem un pusmūža cilvēkiem, kuriem anamnēzē nav arteriālas hipertensijas, lai gan pēdējās klātbūtne neizslēdz aneirismas plīsuma iespējamību. Ja iepriekš ir bijušas līdzīgas pēkšņas galvassāpju lēkmes ar apziņas traucējumiem un fokāliem neiroloģiskiem simptomiem, ļoti iespējams, ka pastāv asiņošana no aneirismas. Tajā pašā laikā, ja ir bijuši vairāk nekā trīs šādi lēkmes un pacients ir funkcionāli saglabājies, ir vērts apsvērt arteriovenozas malformācijas plīsumu, jo to gaita ir mazāk smaga.

Svarīga metode ir asinsspiediena mērīšana abās pleča artērijās. Arteriālā hipertensija personām, kurām tā iepriekš nav bijusi, apstiprina pieņēmumu par iespējamu asiņošanu no aneirismas.

Vienkārša, pieejama un diagnostiski vērtīga subarahnoidālas asiņošanas pārbaudes metode ir jostas punkcija. To var veikt dažu nākamo stundu laikā pēc plīsuma, un tā ir absolūti indicēta meningeāla sindroma klātbūtnē.

Kontrindikācijas jostas punkcijai ir:

• dislokācijas sindroms;
• cerebrospinālā šķidruma ceļu aizsprostojums;
• smagi dzīvības funkciju traucējumi: Čeina-Stoksa, Bio un terminālā tipa elpošanas traucējumi; nestabils asinsspiediens ar tendenci samazināties (sistoliskais spiediens 100 mm un zemāks);
• intrakraniālas hematomas klātbūtne mugurā
• galvaskausa bedre.

Nav ieteicams izņemt lielu daudzumu cerebrospinālā šķidruma, jo tas var izraisīt atkārtotu asiņošanu. Lai pārliecinātos, ka asiņu piejaukums cerebrospinālajā šķidrumā nav tehniski nepareizi veiktas manipulācijas rezultāts, nepieciešams tikai izmērīt cerebrospinālā šķidruma spiedienu un paņemt 2-3 ml analīzei. Kā zināms, radušās asiņošanas patognomoniska pazīme ir ievērojams asiņu piejaukums cerebrospinālajā šķidrumā. Bieži vien ir grūti vizuāli saprast, vai tās ir tīras asinis vai cerebrospinālais šķidrums, kas intensīvi iekrāsots ar asinīm. Pēdējo apstiprina augsts cerebrospinālā šķidruma spiediens, ko mēra ar manometru, un vienkāršs tests, kas sastāv no piliena uzpilināšanas uz marles salvetes (asins pilienam ir vienmērīgi sarkana krāsa, savukārt ar asinīm iekrāsots cerebrospinālais šķidrums atstāj divkrāsu pilienu: centrā ir intensīvi iekrāsots plankums, ko ieskauj oranžs vai rozā oreols). Ja šīs ir asinis, kas noplūdušas no smadzeņu subarahnoidālajām telpām, tad centrifugēšanas laikā nogulumos būs daudz hemolizētu eritrocītu, bet supernatantā - brīvs hemoglobīns, kā dēļ tā krāsa būs rozā vai koši sarkana. Veicot pētījumu aizkavētā periodā, kad jau notiek cerebrospinālā šķidruma sanācijas process, pēdējam būs ksantohroma krāsa. Pat vēlīnas hospitalizācijas gadījumā ir iespējams noteikt asiņu klātbūtni cerebrospinālajā šķidrumā, izmantojot cerebrospinālā šķidruma spektrofotometrisko analīzi, kas ļauj noteikt hemoglobīna sadalīšanās produktus pēc 4 nedēļām.

Svarīga mūsdienīga metode aneirismas plīsuma diagnostikai un konstriktīvi stenotiskas arteriopātijas monitorēšanai ir transkraniālā Doplera ultraskaņa, kuras nozīme diagnostikā un ārstēšanas taktikas izvēlē ir ļoti ievērojama. Metode balstās uz labi zināmo Doplera efektu: no kustīgām asins šūnām atstarots ultraskaņas signāls maina savu frekvenci, kuras pakāpe nosaka asins plūsmas lineāro ātrumu. Tā paātrinājums norāda (saskaņā ar Bernulli likumu) uz pētāmā asinsvada lūmena sašaurināšanos - angiospazmu vai arteriopātiju. Aneirismas plīsumam raksturīga multisegmentāla un difūza arteriopātija, un jo izteiktāka ir lūmena sašaurināšanās, jo lielāks ir sistoliskais asins plūsmas ātrums un jo augstāks ir pulsācijas indekss (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; kur LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Atkarībā no tā izšķir vidēji smagu, smagu un kritisku arteriopātiju. Šie dati ļauj izvēlēties pareizo ārstēšanas taktiku. Ja pacientam ir kritiska arteriopātija, ķirurģiska ārstēšana ir kontrindicēta. Transkraniālā doplerogrāfija dinamikā ļauj novērtēt smadzeņu asinsrites stāvokli, pamatojoties uz to, lai izvēlētos optimālo ķirurģiskās iejaukšanās laiku ar minimālu pasliktināšanās pakāpi individuālajā prognozē. Kā jau minēts, šāds periods visbiežāk iestājas 12-14 dienas pēc aneirismas plīsuma. Nimotop lietošana no pirmās asiņošanas dienas ļauj veikt operāciju agrāk. Asinsvadu lūmena sašaurināšanās dinamika korelē ar klīnisko ainu: padziļināta išēmija ir saistīta ar pacienta stāvokļa pasliktināšanos, fokālo neiroloģisko simptomu pastiprināšanos un progresējošu apziņas traucējumu rašanos.

Līdzīga korelācija novērojama ar aksiālās datortomogrāfijas (AKT) datiem. Pēdējai ir ne tikai diagnostiska, bet arī prognostiska vērtība, kas ļauj izvēlēties pareizo ārstēšanas taktiku un prognozēt iznākumu. AKT dati var atklāt SAH, dažos gadījumos lokāla asiņu uzkrāšanās bazālajās cisternās var sniegt informāciju par plīsušas aneirismas lokalizāciju. 15–18 % pacientu AKT atklāj dažāda apjoma intracerebrālas hematomas, intraventrikulāras asiņošanas. Liela nozīme ir dislokācijas sindroma smagumam: smadzeņu kambara deformācijai un dislokācijai, aptverošās pontīna cisternas vizualizācijai un stāvoklim. Temporotentoriālas trūces gadījumā minētā cisterna ir deformēta vai vispār nav vizualizēta, kam ir slikta prognostiskā vērtība. Līdztekus tam AKT ļauj vizualizēt smadzeņu išēmiskās tūskas zonu, detalizēti norādot tās izmēru un lokalizāciju.

Atkarībā no stāvokļa smaguma, klīniskās ainas, transkraniālās Doplera sonogrāfijas, AKT, elektroencefalogrāfijas (EEG) izšķir trīs angiospazmas - arteriopātijas izraisītas smadzeņu išēmijas smaguma pakāpes: kompensēto, subkompensēto un dekompensēto.

1. Kompensētu išēmiju raksturo: pacientu stāvoklis, kas atbilst I-II pakāpei saskaņā ar HN; vāji izteikti fokālie simptomi; CSA ar 2-3 smadzeņu pamatnes artēriju segmentu iesaistīšanos; išēmija saskaņā ar aksiālo datortomogrāfiju, kas aptver 1-2 smadzeņu daivas; II tipa EEG (saskaņā ar V. V. Ļebedevu, 1988. gads - mērens smadzeņu bioelektriskās aktivitātes traucējums, saglabājas zonālas izmaiņas. Pakauša vados tiek reģistrēts polimorfs alfa ritms, priekšcentrālajos vados - viegli izteikta a-0 aktivitāte).
2. Subkompensēta išēmija: pacientu stāvoklis, kas atbilst III pakāpei saskaņā ar HH; izteikts simptomu komplekss, kas atbilst artēriju spazmas un išēmijas zonai; CSA izplatīšanās uz 4-5 artēriju segmentiem; išēmiskā procesa izplatīšanās saskaņā ar ACT uz 2-3 daivām; III tipa EEG (izteikti elektriskās aktivitātes traucējumi, a-ritma traucējumi uz a-0 diapazona polimorfās aktivitātes fona ar augstas amplitūdas divpusēji sinhronas lēna viļņa aktivitātes uzliesmojumu reģistrāciju, kas ilgst vairāk nekā 1 ms).
3. Dekompensēta išēmija: stāvokļa smagums saskaņā ar HN IV-V pakāpi; izteikti fokālie neiroloģiskie simptomi līdz pilnīgam funkciju zudumam; CSA sniedzas līdz 7 vai vairāk bazālo artēriju segmentiem; išēmijas izplatība saskaņā ar ACT ir 4 vai vairāk daivas; IV tipa EEG izmaiņas (izteikti smadzeņu bioelektriskās aktivitātes traucējumi, visos elektrodos dominē A diapazona divpusēji sinhronā rakstura aktivitāte).

Pacientu stāvokļa smagums pirmajā dienā no aneirismas plīsuma brīža ir atkarīgs ne tik daudz no arteriopātijas (kurai vēl nav bijis laika attīstīties, un artēriju sašaurināšanās notiek miogēno mehānismu ietekmē un to var klasificēt kā arteriospazmu), cik no SAH masīvības, asins izlaušanās smadzeņu kambaros, intracerebrālās hematomas klātbūtnes un lokalizācijas, savukārt 4.–7. dienā, un jo īpaši 2. nedēļā, stāvokļa smagumu galvenokārt nosaka arteriopātijas smagums. Ņemot vērā šo modeli, iepriekš minētā gradācija nav pilnībā pieņemama visiem asiņošanas periodiem un ļauj noteikt ķirurģisko risku attīstītās išēmijas dēļ, pacientu vēlīnai uzņemšanai, izmantojot daudzfaktoru analīzi. Tādējādi smadzeņu išēmijas kompensācijas gadījumā ķirurģisku iejaukšanos var veikt nekavējoties, subkompensētā stāvoklī, iejaukšanās jautājums tiek izlemts individuāli. Dekompensēta išēmija ir kontrindikācija ķirurģiskai ārstēšanai, un šādiem pacientiem tiek veikta aktīva konservatīva terapija, līdz viņu stāvoklis uzlabojas (parasti izdzīvojušajiem pacientiem tas kļūst iespējams pēc 3-4 nedēļām).

Smadzeņu asinsvadu arteriālo aneirismu diagnostikā "zelta standarts" ir smadzeņu angiogrāfija. Tā ļauj identificēt aneirismas maisiņu, artēriju, kas to nes, kakla un dažreiz arī meitas maisiņa (plīsuma vietas) smaguma pakāpi, trombu klātbūtni aneirismas iekšpusē, arteriopātijas smagumu un izplatību. Angiogrāfijas informācijas saturs ir atkarīgs no pētījuma metodes un angiogrāfijas aparāta diagnostisko spēju izšķirtspējas. Mūsdienu angiogrāfi ir aprīkoti ar angiogrāfiskā attēla datorizētas matemātiskas apstrādes sistēmu, kas ļauj palielināt nepieciešamās artērijas daļas kontrastu, palielināt tās izmēru, likvidēt kaulu struktūru un sekundāro asinsvadu attēlu, kas uzklāts uz izmeklējamā laukuma (digitālā subtrakcijas angiogrāfija). Šai metodei ir priekšrocības salīdzinājumā ar parasto daudzsēriju metodi, pateicoties šādām iespējām: visu kopu kontrastēšana vienā pētījumā ar minimālu kontrastvielas izmantošanu, nepārtraukta kontrastvielas kustības demonstrēšana asinsvadu gultnē (video monitorings) ar iespēju aprēķināt asins plūsmas lineāro ātrumu; daudzaksiālās angiogrāfijas veikšana jebkurā nepieciešamajā leņķī.

Diagnostiskā precizitāte, izmantojot šo metodi, sasniedz 95%. Tomēr akūtā periodā veikts angiogrāfisks pētījums var būt kļūdaini negatīvs. Dažos gadījumos (2%) tas ir iespējams aneirismas maisiņa aizpildīšanas ar trombotiskām masām vai blakus esošā artērijas segmenta spēcīgas spazmas dēļ bez struktūras kontrastēšanas. Atkārtoti pētījumi tiek veikti pēc 10–14 dienām un ļauj atklāt aneirismu. Saskaņā ar pasaules literatūru, šīs patoloģiskās struktūras tiek atklātas 49–61% pacientu ar SAH. Citas asiņošanas izraisa citi iemesli (mikroaneirismas, kas nav vizualizējamas angiogrāfiski, arteriāla hipertensija, audzēji, amiloīda angiopātija, koagulopātija, aterosklerotiski asinsvadu sieniņu bojājumi, vaskulīts, iedzimta hemorāģiska telangiektāzija).

Kontrindikācijas pētījumam ir:

• smagas centrālās elpošanas sistēmas slimības (tahipnoja, elpošanas traucējumi, spontāna elpošanas apstāšanās), smaga tahiaritmija;
• nestabils sistēmiskais arteriālais spiediens ar tendenci uz hipotensiju, ieskaitot medikamentozu atbalstu 100 mm līmenī (pie spiediena zem 60 mm angiogrāfijas laikā tiek novērota "stop-contrast" jeb pseidokarotidotrombozes parādība, ko izraisa pārmērīgs spiediens galvaskausa dobumā pār spiedienu iekšējā miega artērijā, kurā asinis ar kontrastu neiekļūst intrakraniālajos traukos un aneirismas diagnoze nav iespējama);
• elpošanas traucējumi elpceļu nosprostošanās dēļ (līdz tā tiek izvadīta).

Ja pacienta stāvoklis saskaņā ar HH ir IV-V, izmeklējumu var veikt tikai tad, ja nepieciešama steidzama operācija; pretējā gadījumā ieteicams to atlikt, līdz pacienta stāvoklis uzlabojas.

Angiogrāfijas veikšanas metodes ir atšķirīgas, taču tās visas var iedalīt divās grupās: punkcija un kateterizācija. Punkcijas metodes tiek veiktas pēc Seldingera metodes un atšķiras tikai ar to, kura no artērijām tiek punkcionēta, lai ievadītu kontrastvielu. Visbiežāk tiek veikta miega artērijas angiogrāfija (kontrasta ievadīšana kopējā miega artērijā) un padušu angiogrāfija (kontrasta ievadīšana padušu artērijā). Pēdējā ļauj kontrastēt mugurkaula artēriju, un, ja to veic labajā pusē, vienlaikus tiek kontrastēti labās mugurkaula un labās miega artērijas iedobumi.

Punkcijas metode ļauj labi kontrastēt artērijas, pacienti to labāk panes un tai ir mazāk komplikāciju, jo nepieciešams ievadīt mazāku kontrastvielas daudzumu. Tās trūkums ir neiespējamība iegūt informāciju par visiem smadzeņu artēriju baseiniem vienā pētījumā. Tāpēc aneirismu diagnostikā bieži izmanto kateterizācijas vai selektīvās angiogrāfijas metodi. Parasti katetru caur augšstilba artēriju ievieto aortas lokā, un no turienes tas secīgi tiek ievadīts visās artērijās, kas piegādā asinis smadzenēm. Tādējādi vienā pētījumā ir iespējams iegūt informāciju par visiem smadzeņu artēriju baseiniem. Tas ir īpaši svarīgi, ja klīniskā aina un dati no papildu pētījumu metodēm neļauj noteikt aneirismas lokalizāciju. Turklāt ir nepieciešama arī informācija par visiem baseiniem, jo, kā jau minēts, 10–15% pacientu ir vairākas dažādu artēriju aneirismas. Metodes trūkums ir tās darbietilpība. Pētījuma ilgums un nepieciešamība izmantot lielu kontrastvielas daudzumu, kas dažos gadījumos var izraisīt komplikācijas padziļinātas angiospazmas un pastiprinātas smadzeņu išēmijas veidā. Parasti šīs parādības ir atgriezeniskas un tiek veiksmīgi novērstas ar medikamentiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]