Akūts holecistīts - ārstēšana

Indikācijas hospitalizācijai

Visi pacienti ar akūtu holecistītu tiek hospitalizēti ķirurģiskajā nodaļā.

Indikācijas speciālista konsultācijai

Akūts holecistīts vienmēr ir norāde uz konsultāciju ar ķirurgu. Ja akūts holecistīts rodas smagas patoloģijas fonā, pacientu novēro atbilstoša profila speciālisti.

Akūta holecistīta ārstēšanas mērķi

• Komplikāciju attīstības un juridiska iznākuma novēršana, kuras dēļ vispirms ir nepieciešams nekavējoties atrisināt akūta holecistīta ķirurģiskas ārstēšanas jautājumu.
• Iekaisuma procesa smaguma mazināšana - antibakteriāla terapija, pretiekaisuma līdzekļi.
• Simptomātiska ārstēšana: sāpju mazināšana, ūdens un elektrolītu līdzsvara atjaunošana.

Akūta holecistīta ārstēšana bez medikamentiem

Režīms

Gulta.

Diēta

Nepieciešama konservatīvas terapijas sastāvdaļa akūta holecistīta gadījumā ir badošanās.

Akūta holecistīta zāļu terapija

Jebkuras smaguma pakāpes akūta holecistīta gadījumā jāuzsāk konservatīva terapija ar antibakteriāliem, pretiekaisuma un detoksikācijas līdzekļiem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Antibiotikas akūta holecistīta ārstēšanai

Antibakteriālās terapijas lietderība visos akūta holecistīta gadījumos, lai gan tā joprojām ir apšaubāma, ir atzīta lielākās daļas vadošo speciālistu vidū.

Antibiotikas tiek ievadītas septicēmijas ārstēšanai, peritonīta un žultspūšļa empiēmas profilaksei. Pirmajās 24 slimības stundās žultspūšļa satura izsēšana palielina mikrofloru 30% pacientu, pēc 72 stundām - 80%.

Visbiežāk tiek izolētas Escherichia coli, Streptococcus faecalis un Klebsiella spp. vai to kombinācijas. Var atrast arī anaerobus, piemēram, Bacteroides spp. un Clostridia spp., kas parasti pastāv līdzās aerobiem.

Zāļu izvēle ir atkarīga no žults kultūras laikā atklātā patogēna veida, tā jutības pret antibiotikām un antibakteriālā līdzekļa spējas iekļūt žultī un uzkrāties tajā. Antibiotiku terapijas ilgums ir 7–10 dienas. Vēlama zāļu intravenoza ievadīšana. Tiek izrakstītas šādas zāles: amoksicilīns + klavulanāts, cefoperazons, cefotaksīms, neftriaksons, cefuroksīms. Otrās un trešās paaudzes cefalosporīni nepieciešamības gadījumā tiek kombinēti ar metronidazolu.

Alternatīva iespēja: ampicilīns 2 g intravenozi ik pēc 6 stundām + gentamicīns intravenozi + metronidazols 500 mg intravenozi ik pēc 6 stundām (visefektīvākā kombinācija ar plašu pretmikrobu darbības spektru). Ir iespējams lietot arī ciprofloksacīnu (arī kombinācijā ar metronidazolu).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sāpju mazināšana un pretiekaisuma terapija

Papildus tiek nozīmēti pretiekaisuma līdzekļi un, ja nepieciešams, narkotiskie pretsāpju līdzekļi: diklofenaks vienreizējā 75 mg devā (pretsāpju iedarbība, žults koliku progresēšanas novēršana);

Meperidīns (narkotisks pretsāpju līdzeklis) 50–100 mg devā intramuskulāri vai intravenozi ik pēc 3–4 stundām. Morfīna ievadīšana nav indicēta, jo tas pastiprina Odi sfinktera spazmu.

Simptomātiskai ārstēšanai paredzēti spazmolītiskie un antiholīnerģiskie līdzekļi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Akūta holecistīta ķirurģiska ārstēšana

Akūta holecistīta ķirurģiska ārstēšana ir visefektīvākā metode, ārstējot tikai holecistītu. Līdz šim nav vienprātības par holecistektomijas laiku akūta holecistīta gadījumā. Tradicionāli pēc konservatīvas terapijas tiek apsvērta atlikta (pēc 6-8 nedēļām) ķirurģiska ārstēšana ar obligātu antibiotiku izrakstīšanu, lai mazinātu akūtu iekaisumu. Tomēr ir iegūti dati, kas liecina, ka agrīna (dažu dienu laikā pēc slimības sākuma) laparoskopiska holecistektomija ir saistīta ar tādu pašu komplikāciju biežumu, bet ļauj ievērojami samazināt ārstēšanas laiku.

Pirmkārt, visiem pacientiem ar akūtu holecistītu pirmajās 24–48 stundās pēc diagnozes noteikšanas jāapspriež agrīnas holecistektomijas iespējamība. Vēlama ir endoskopiskā operācijas veikšanas metode (drošāka, lētāka, īsāks hospitalizācijas periods). Tomēr, sagatavojot pacientu operācijai, jāpatur prātā, ka dažādu intraoperatīvu apstākļu dēļ var rasties nepieciešamība pēc laparotomijas.

Gados vecākiem un seniliem pacientiem ar leikocitozi akūta holecistīta fonā ir vēlama arī agrīna holecistektomija, jo palielinās žultspūšļa komplikāciju risks.

Ja holecistektomija nav iespējama (piemēram, pacienta smagā stāvokļa dēļ), ir jāapspriež iespēja veikt holecistostomiju (perkutānu ultraskaņas vai datortomogrāfijas kontrolē vai caur ķirurģisku piekļuvi) kā pagaidu pasākumu vai neatkarīgu ārstēšanas metodi.

Holecistostomija nodrošina žults aizplūšanu, kas palīdz mazināt vai pat novērst iekaisuma parādības.

Perkutāna holecistostomija ir droša un efektīva alternatīva tradicionālajai ķirurģijai smagā pacienta stāvoklī. Tā ir īpaši indicēta gados vecākiem pacientiem ar akūta holecistīta komplikācijām. Operācija tiek veikta ultraskaņas vai fluoroskopijas kontrolē pēc žultspūšļa kontrastēšanas caur plānu adatu. Ievietoto katetru var izmantot žultspūšļa satura (žults vai strutu) vienreizējai evakuācijai vai tā ilgstošai drenāžai. Žults vai strutas tiek nosūtītas mikrobioloģiskai pārbaudei, un tiek turpināta intensīva antibiotiku terapija. Parasti notiek strauja simptomu reversā attīstība, kas ļauj pacientam labāk sagatavoties plānveida operācijai. Neoperējamam pacientam katetru var izņemt pēc atveseļošanās, kas bieži vien ir pilnīga uz konservatīvas terapijas fona.

Jāņem vērā, ka ar pozitīvu smagas pamatslimības dinamiku akūtu akalculozu holecistītu var atvieglot pats par sevi.

Pacienta turpmākā aprūpe

Pēc holecistektomijas pacientu novēro ķirurgs un pēc tam gastroenterologs.

Pacientu izglītošana

Pacientam ir jāsniedz pilnīga informācija par viņa slimību un ārstēšanas taktiku, informācija par iespējamo dzīvībai bīstamu komplikāciju attīstības risku un ķirurģiskas iejaukšanās nepieciešamības un apjoma pamatojums. Informācija par pašas ķirurģiskās iejaukšanās risku pacientam ir jāsniedz, pirms viņš paraksta informētas piekrišanas veidlapu operācijai.