Akūtas un stresa čūlas

Akūta vai stresa izraisīta kuņģa-zarnu trakta gļotādas čūla ir bieži sastopama komplikācija cietušajiem ar apdegumiem, smagiem ievainojumiem un tiem, kas ievainoti ar šautām brūcēm.

Šīs komplikācijas īpaši bieži rodas pacientiem un cietušajiem ar smagu sirds un asinsvadu, elpošanas, aknu un nieru mazspēju, kā arī attīstoties strutainām-septiskām komplikācijām. Akūtas kuņģa-zarnu trakta erozijas un čūlas bieži sarežģī asiņošana vai perforācija. Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas stresa čūlu sastopamība pacientiem pēc traumām ir 27%, pacientiem ar mehāniskām traumām - 67%. Kopējais stresa čūlu sastopamības biežums ir 58%. Stresa čūlas sarežģīja asiņošana 33% ievainoto pacientu un 36% cietušo ar mehāniskām traumām. Kopējais mirstības līmenis sarežģītu akūtu gremošanas trakta eroziju un čūlu gadījumā joprojām ir ļoti augsts un, pēc dažādu autoru datiem, svārstās no 35 līdz 95%.

Šo bojājumu raksturīga iezīme ir tā, ka tie rodas ātri un vairumā gadījumu īsā laikā sadzīst ar labvēlīgu pamatā esošā patoloģiskā procesa gaitu un pacienta vispārējā stāvokļa normalizēšanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kā attīstās stresa čūlas?

Vēl nesen tika uzskatīts, ka stresa čūlas galvenokārt skar kuņģi un retāk divpadsmitpirkstu zarnu. Tomēr patiesībā tās rodas visās zarnu trakta daļās. Turklāt katru kuņģa-zarnu trakta daļu raksturo noteikti kaitīgi faktori.

Visbiežāk tiek skartas kuņģa-zarnu trakta proksimālās daļas (kuņģis un divpadsmitpirkstu zarna). Pirmkārt, šeit uz gļotādu iedarbojas gandrīz visi agresīvie faktori - sālsskābe, proteolītiskie enzīmi, zarnu saturs antiperistaltikas un refluksa laikā, mikroorganismi ahlorhidrijas laikā, lizosomu enzīmi autolītisko procesu saasināšanās, gļotādas išēmijas un atkritumvielu filtrācijas caur to laikā. Tādējādi agresīvo vielu skaits, kas bojā gļotādu šajās daļās, ir maksimāls. Otrkārt, svarīgs aspekts ir tas, ka kvalitatīvi šie agresijas faktori ievērojami pārsniedz tos, kas iedarbojas citās gremošanas trakta daļās. Tievajā un jo īpaši resnajā zarnā pārtika jau lielā mērā ir sadalīta tās sastāvdaļās, iepriekš tā ir mehāniski un ķīmiski apstrādāta. Tāpēc distālajā virzienā pa zarnu cauruli "destruktīvo" spēku intensitāte samazinās, un hims arvien vairāk pielāgojas organisma videi.

Cietušajiem ar vairākām un kombinētām traumām, ko sarežģī šoks, ir manāms enerģijas deficīts, kura dēļ tiek izlietota organisma "avārijas rezerve" - glikoze. Tās mobilizācija no aknu depo notiek ļoti ātri, un dažu stundu laikā pēc traumas vai ievainojuma tiek novērota hiperglikēmija.

Pēc tam, uz enerģijas bada fona, tiek novērotas asas glikozes līmeņa svārstības asinīs (zināma loma tajā ir intravenozām infūzijām), kas ir stimulējošs faktors vagusa nerva kodoliem, izraisot skābas kuņģa sekrēcijas palielināšanos un kuņģa sulas gremošanas spējas palielināšanos. Stresa apstākļos šis mehānisms var izraisīt agresīvu faktoru pārsvaru pār aizsargfaktoriem, t.i., būt čūlainam.

Smaga trauma, kā arī endogēna intoksikācija, izraisa virsnieru garozas disfunkciju, kas savukārt izraisa palielinātu glikokortikoīdu hormonu sekrēciju. Glikokortikoīdu hormonu "izlaišanas" asinsritē lietderība ir hemodinamisko parametru stabilizēšana. Taču šo hormonu iedarbībai ir arī otra puse, kas sastāv no vagusa nervu stimulācijas, kuņģa gļotādas atslābināšanas un mukopolisaharīdu ražošanas samazināšanas. Tiek novērota iepriekš aprakstītā situācija - kuņģa gremošanas spējas stimulācija notiek ar samazinātu gļotādas pretestību.

Pirmajās 8–10 dienās pēc smagas traumas novēro kuņģa skābes sekrēcijas palielināšanos, sasniedzot maksimālos rādītājus trešajā dienā, ko var uzskatīt par organisma reakciju uz stresu.

Tūlītējā periodā pēc traumas ir ievērojama pH līmeņa pazemināšanās, un skābuma "pīķis" atbilst visticamākajam čūlas veidošanās laikam. Pēc tam, sākot ar otro nedēļu pēc traumas, skābās kuņģa sekrēcijas rādītāju līmenis samazinās.

Pirmajās 24 stundās pēc traumas ievērojami palielinās intragastriskās proteolīzes ātrums. Pacientiem ar nesarežģītām stresa čūlām un pacientiem, kuriem čūlas sarežģī asiņošana, kuņģa skābju-peptiskās agresijas rādītāji ir ievērojami augstāki nekā atbilstošie vidējie rādītāji. Šie dati liecina, ka pacientiem ar šoku pirmajās stundās un dienās pēc traumas skābās kuņģa sekrēcijas un intragastriskās proteolīzes palielināšanās ir svarīga kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas stresa čūlu veidošanā.

Kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas stresa čūlu laikā tiek aktivizēti vairāki proteolītiskie enzīmi, kuru pH optimālais līmenis ir no 1,0 līdz 5,0. Augsta enzīmu aktivitāte ir noteikta arī pH līmenī 6,5–7,0. Šādas aktivitātes avots var būt lizosomu enzīmi, kas izdalās lizosomu membrānu iznīcināšanas rezultātā.

Viens no lizosomu membrānas bojāejas un intracelulāro katepsīnu atbrīvošanās cēloņiem stresa laikā var būt lipīdu peroksidācijas (LPO) aktivācija un tās produktu pārmērīga uzkrāšanās, kas noved pie lipīdu peroksidācijas sindroma attīstības. Šis sindroms ietver tādus patogēniski saistītus komponentus kā membrānas lipīdu, lipoproteīnu un olbaltumvielu bojājumi, pietūkums ar sekojošu mitohondriju un lizosomu bojāeju un, kā sekas, šūnu nāve un lokāla gļotādas bojāeja. Turklāt skābekļa radikāļi mijiedarbojas ar arahidonskābes metabolisma produktiem un stimulē tromboksānu veidošanos, kas asinsvadu spazmas dēļ samazina asins piegādi kuņģa gļotādai.

Daudzi autori ir pierādījuši, ka stresa apstākļos samazinās lizosomu membrānu stabilitāte, ko pavada lizosomu enzīmu izdalīšanās ārpus lizosomām šūnu citozolā un pēc tam kuņģa dobumā. Šis process nodrošina sākotnēju defekta veidošanos kuņģa gļotādā un sekojošu sekrēcijas proteāzes sistēmas aktivāciju - galīgo čūlas veidošanos.

Pirmajās dienās pēc smagas traumas, stresa fonā, organisma audos, tostarp kuņģa gļotādā, tiek aktivizēti lipīdu peroksidācijas procesi, kas noved pie šūnu un lizosomu membrānu iznīcināšanas, aktivētu lizosomu enzīmu izdalīšanās, kā arī pie pārmērīgas asinsrites asinīs un agresīvu starpproduktu peroksidācijas produktu un brīvo radikāļu klātbūtnes audos (9.5. un 9.6. att.).

Lipīdu peroksidācijas procesu aktivitāte šoku pārcietušo asins serumā un kuņģa sulā nav vienāda, ja nav komplikāciju un attīstoties vairāku orgānu mazspējai un akūtām kuņģa-zarnu trakta čūlām.

Stresa jeb akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu veidošanos raksturo būtiskas atšķirības LPO procesu līmenī. Pirmais LPO aktivitātes maksimums tiek novērots pirmajās 2–4 dienās pēc traumas, kad parasti rodas stresa čūlas. Otrais LPO aktivitātes maksimums un patiesu akūtu čūlu veidošanās tiek novērota cietušajiem ar smagām komplikācijām, kas galu galā noved pie vairāku orgānu mazspējas attīstības 9.–17. dienā pēc traumas.

Līdzīga aina vērojama arī kuņģa sulā. Lielākā daļa sistēmiskās hemodinamikas, skābju-bāzes līdzsvara, olbaltumvielu un elektrolītu metabolisma pārkāpumu pacientiem ar dažādām komplikācijām sāk attīstīties 7-8 dienas pēc traumas saņemšanas, tas ir, vienlaikus ar akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu veidošanos, ko sarežģī asiņošana vai perforācija.

Jau pirmajās stundās pēc traumas tiek konstatētas akūta lokāla vai pilnīga kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas iekaisuma pazīmes. Līdz pirmās dienas beigām parādās tūska un gļotādas atslābums. Pēc 2–3 dienām krokas kļūst raupjākas, biezākas un slikti iztaisnojas, piepūšot gaisu. Gļotāda pakāpeniski kļūst ievainojamāka un asiņo. Bieži tiek konstatētas subgļotādas asiņošanas, kas dažreiz iegūst saplūstošu raksturu.

Pēc 3-4 dienām, uz gļotādas iekaisuma reakcijas fona, parādās lineāras vai ovālas formas stresa erozijas, kas, apvienojoties, veido neregulāras formas defektus.

Kā izskatās stresa čūlas?

Stresa čūlas, kas rodas uz gļotādas iekaisuma reakcijas fona, ir ar skaidrām malām, apaļu vai ovālu formu. To apakšdaļa parasti ir plakana, ar virspusēja bedres epitēlija nekrozi melnā krāsā, dažreiz gar čūlas perifēriju ir spilgta hiperēmijas mala. Pēc tam, pēc nekrotisko audu atgrūšanas, čūlas apakšdaļa kļūst spilgti sarkana un dažreiz asiņo. Čūlas defekta izmērs parasti nepārsniedz 2 cm, lai gan dažreiz tiek konstatētas liela diametra čūlas.

Šādi stresa erozīvi un čūlaini kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas bojājumi rodas lielākajai daļai cietušo. Iekaisuma reakcijas izpausmes pakāpe ir atkarīga no traumas smaguma pakāpes.

Attīstoties smagām strutainām komplikācijām, novērojama atšķirīga kuņģa-zarnu trakta gļotādas morfoloģiskā aina. Kuņģa gļotāda ir išēmiska un atrofiska. Rodas patiesas akūtas čūlas. Čūlu defekti parasti ir lieli un parasti lokalizējas kuņģa izejā. Gļotādas iekaisuma nav. Akūtu čūlu ģenēzē vadošo lomu spēlē asinsvadu traucējumi, kas izraisa išēmiju un gļotādas aizsargfaktoru nomākšanu.

Šie traucējumi sastāv no paaugstināta mazo artēriju un arteriolu tonusa, plazmātiskas impregnācijas, endotēlija proliferācijas un lobīšanās. Trombi bieži tiek konstatēti kapilāros, kas atrodas blakus hemorāģiskā infarkta zonai. Patoloģiskajā procesā bieži tiek iesaistīts kuņģa vai zarnu sienas muskuļu slānis, un asiņošana notiek submukozālajā slānī. Notiek epitēlija lobīšanās un deģenerācija, un bieži vien fokāla nekroze gļotādā un submukozālajā slānī. Visu izmaiņu raksturīga iezīme ir distrofisko procesu pārsvars pār iekaisuma procesiem un līdz ar to liela akūtu čūlu perforācijas varbūtība.

Papildu faktors, kas bojā gļotādu, ir atkritumproduktu (urīnvielas, bilirubīna u. c.) izvadīšana ar kuņģa gļotādu.

Progresējoša peritonīta un brūču infekcijas gadījumā cietušajiem attīstās enterālās nepietiekamības sindroms, kura viena no klīniskajām izpausmēm ir akūtas kuņģa-zarnu trakta čūlas. Šādu čūlu rašanās ir saistīta ar zarnu caurules un citu orgānu un sistēmu disfunkciju (traucēta mikrocirkulācija kuņģa un zarnu sienā, pastiprināta trombu veidošanās kuņģa-zarnu trakta sienas mazajos traukos, urīnvielas un citu agresīvu vielmaiņas faktoru agresīva ietekme uz kuņģa un zarnu gļotādu utt.). Tādējādi kuņģa-zarnu trakta gļotādas bojājums ir viena no pirmajām vairāku orgānu mazspējas izpausmēm.

Stresa čūlu lokalizācija

Čūlu veidošanos dažādās gremošanas trakta daļās var attēlot šādi.

Kuņģa proksimālajā daļā ir sālsskābes hipersekrēcija un palielināta intragastrālā proteolīze. Tieši šajā posmā galvenais akūtu čūlu rašanās mehānisms ir agresīvu faktoru pieaugums.

Kuņģa izejā gļotāda ir pakļauta skābju-peptisku agresijas faktoru iedarbībai (tāpat kā tās proksimālajās daļās). Turklāt pietiekami agresīvs faktors ir žults, kas nonāk kuņģī duodenogastrālā refluksa rezultātā. Kuņģa izejā akūtas čūlas veidošanā nozīmīgu lomu spēlē gļotādas išēmija. Tāpēc akūtas čūlas veidošanās procesā, pastiprinātas agresijas faktoru fona apstākļos, nozīmīgu lomu sāk spēlēt aizsargfaktoru pavājināšanās. Gļotādas bojājumi parasti ir lieli, vienreizēji, bieži sarežģīti ar asiņošanu, dažreiz perforāciju. Parasti rodas stresa čūlas, taču tiek atzīmēta arī akūtu čūlu veidošanās.

Divpadsmitpirkstu zarnā agresīvajiem faktoriem, kas iedarbojas uz gļotādu kuņģa izejā, pievienojas žultsskābes, lizolecitīns un aizkuņģa dziedzera enzīmi. Akūtas čūlas divpadsmitpirkstu zarnā īpaši bieži rodas, ja ir traucēta pyloriskā sfinktera funkcija un saglabāta kuņģa sekrēcijas funkcija. Šajā gadījumā skābju-peptiskais faktors, ko pastiprina aizkuņģa dziedzera proteolītiskie enzīmi, ar visu savu spēku krītas uz divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu, kuras aizsargspēki ir ievērojami vājināti, jo tiek traucēta asinsapgāde tās sieniņai un tiek traucēta mukopolisaharīdu sintēze. Turklāt divpadsmitpirkstu zarnā var darboties mikrobu faktors. Šeit stresa čūlas dominē pār akūtām.

Tievajā zarnā skābju-peptiska faktora ietekme uz tās gļotādu ir minimāla. No skābju-peptiskās agresijas nozīmīgu lomu spēlē tikai aizkuņģa dziedzera enzīmi. Mikrobu faktora loma palielinās gļotādas bojājumu rašanās gadījumā. Mikrocirkulācijas traucējumi zarnu sienā ir diezgan nozīmīgi, tāpēc gļotādas trofiskie traucējumi izvirzās priekšplānā. Tās ir patiesas akūtas čūlas, kuras agrāk dažreiz sauca par trofiskām. Šis nosaukums atspoguļo šo čūlu veidošanās būtību. Akūtas čūlas tievajā zarnā parasti ir vientuļas un rodas uz strutainu-septisku komplikāciju fona enterālās nepietiekamības attīstības laikā. Faktiski akūtas čūlas ir viena no enterālās nepietiekamības morfoloģiskajām izpausmēm. Turklāt patiesas akūtas kuņģa-zarnu trakta čūlas bieži vien ir arī vairāku orgānu mazspējas izpausme, parasti būdamas tās "marķieri". Akūtas čūlas visbiežāk sarežģī zarnu perforācija asinsvadu trombozes dēļ tās sienā mikrocirkulācijas gultnes līmenī. Akūtas tievās zarnas čūlas ārkārtīgi reti sarežģī asiņošana, jo tās rodas išēmiskā sienā. Stresa čūlas tievajā zarnā rodas diezgan reti.

Resnajā zarnā, attīstoties vairāku orgānu mazspējai, rodas izteikta zarnu sienas išēmija, kas noved pie ievērojamas gļotādas aizsargājošo īpašību pavājināšanās. Gļotādas aizsargājošo īpašību pārkāpumus pastiprina vielmaiņas traucējumi zarnu sienā. Uz šī fona aktīvo lizosomu enzīmu ietekme uz gļotādu noved pie lokālas, visbiežāk vienreizējas, gļotādas destrukcijas veidošanās. Papildu agresijas faktori ir šlakvielas (kreatinīns, urīnviela, bilirubīns), kuru izdalīšanos veic resnās zarnas gļotāda, kā arī ārkārtīgi patogēnas mikrobu asociācijas, kas veģetē uz išēmiskās un novājinātās gļotādas. Akūtas čūlas resnajā zarnā arī ir vairāku orgānu mazspējas izpausme, taču tās ir diezgan reti sastopamas. Vairāku orgānu mazspēja vai nu reaģē uz intensīvu terapiju, vai progresē, un šādi pacienti visbiežāk neizdzīvo līdz akūtu čūlu veidošanās brīdim resnajā zarnā.

Stresa un akūtu čūlu diferenciāldiagnoze

Pastāv būtiskas atšķirības starp stresu un akūtām kuņģa-zarnu trakta čūlām. Stresa čūlas rodas stresa – garīga, ķirurģiska, traumatiska, brūces – dēļ. Tas parasti notiek dažu stundu vai vairāku dienu laikā pēc stresa faktoru iedarbības. Akūtas čūlas rodas daudz vēlāk – sākot no 11 līdz 13 dienām pēc slimības, operācijas, traumas vai brūces sākuma. Parasti akūtas čūlas rodas organisma aizsargspēju izsīkuma dēļ uz smagu (parasti strutainu) komplikāciju un vairāku orgānu mazspējas attīstības fona. Dažreiz tās ir pirmā enterālās mazspējas izpausme.

Pēdējos gados arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta enterālās nepietiekamības sindromam, kas attīstās smagā stāvoklī esošiem pacientiem, kuru zarnas var būt sava veida patogēnu baktēriju rezervuārs un dažādu infekciju avots. Pacientiem kritiskā stāvoklī ievērojami palielinās kuņģa-zarnu trakta lūmenā esošo baktēriju skaits un patogenitāte. Šādu stāvokļu raksturošanai ir piedāvāts īpašs termins - "zarnu sepse". Noteiktos apstākļos baktērijas var iekļūt zarnu sienas gļotainajā barjerā un izraisīt sepses klīnisko ainu. Šo procesu sauc par mikrobu translokāciju.

Sākotnēji notiek pārmērīga baktēriju kolonizācija, un pēc tam tās "pielip" pie epitēlija šūnu virsmas. Pēc tam dzīvās baktērijas iekļūst gļotu barjerā un sasniedz lamina propria, pēc kā tās faktiski nonāk ārpus kuņģa-zarnu trakta.

Mehāniskie zarnu aizsargfaktori parasti ierobežo baktēriju spēju sasniegt gļotādas epitēliju. Tievajā zarnā normāla peristaltika novērš ilgstošu baktēriju stāzi tiešā gļotādas tuvumā, kas samazina baktēriju iekļūšanas caur gļotu slāni un "pielipšanas" pie epitēlija iespējamību. Ja zarnu peristaltika ir traucēta, visbiežāk parēzes un mehāniskas zarnu nosprostojuma dēļ, pastāv paaugstināts baktēriju iekļūšanas caur gļotu slāni un "pielipšanas" pie gļotādas epitēlija risks.

Tievās zarnas epitēlija šūnu pilnīga nomaiņa notiek 4–6 dienu laikā. Tādējādi epitēlija šūnu atjaunošanās process ievērojami samazina baktēriju skaitu, kas “pielīp” epitēlija virsmai.

Kritiski slimiem pacientiem ar vairāku orgānu mazspējas risku ir traucēti daudzi aizsargmehānismi, kas novērš baktēriju translokāciju. Šiem pacientiem bieži ir ievērojama imūnsistēmas disfunkcija, un antibiotiku lietošana var būtiski izjaukt zarnu mikrofloras ekoloģiju, izraisot patogēnu baktēriju pārmērīgu savairošanos. Perorālie antacīdi un H2-histamīna receptoru blokatori var izraisīt pārmērīgu baktēriju kolonizāciju kuņģī to palielinātās izdzīvošanas dēļ. Hiperosmolāri barības vielu maisījumi, kas ievadīti enterāli un parenterāli, ne tikai izjauc normālu zarnu mikrofloras ekoloģiju, bet arī var izraisīt gļotādas atrofiju un zarnu mehānisko barjeru bojājumus. Hipoalbuminēmija parasti izraisa zarnu sienas tūsku, samazinātu zarnu kustīgumu, zarnu satura stāzi, baktēriju pārmērīgu savairošanos un traucētu zarnu sienas caurlaidību.

No visiem kuņģa-zarnu trakta orgāniem kuņģis ir visjutīgākais pret hipoksiju. Hipoksija, kas bieži novērojama ievainotajiem un ievainotajiem, veicina pyloriskā sfinktera tonusa samazināšanos, kas noved pie divpadsmitpirkstu zarnas satura atplūdes kuņģī. Kombinācijā ar hiperkapniju hipoksija palielina kuņģa sekrēciju.

Tievā zarna ir arī jutīga pret išēmiju, un kritiskā situācijā organisms to "upurē", lai glābtu svarīgus orgānus.

Viens no galvenajiem kuņģa-zarnu trakta išēmijas cēloņiem asins zuduma laikā, kā arī ievērojams cirkulējošā asins tilpuma samazinājums, ir liela daudzuma vazopresoru vielu - adrenalīna, angiotenzīna, vazopresīna, kā arī E. coli endotoksīnu, kuriem piemīt simpatotropiskas īpašības, izdalīšanās. Šajā gadījumā visvairāk cieš zarnu daļa, ko ar asinīm apgādā augšējā mezentērija artērija. Tieši šajā zarnu caurules daļā (divpadsmitpirkstu zarnā un tukšajā zarnā) dominē α-receptori, kas jau pašā hemodinamisko traucējumu attīstības sākumā noved pie išēmijas un dziļas zarnu sienas hipoksijas. Parasti resnajā zarnā, kuras sienā dominē β-receptori, tiek novērots ievērojami mazāks bojājums.

Patoloģisku izmaiņu progresēšanas laikā primāro asinsvadu spazmu aizstāj ar sastrēguma pletrītu, pateicoties prekapilāro sfinkteru paplašināšanai un postkapilāro venulu paaugstināta tonusa saglabāšanai.

Strauji pieaugoši mikrocirkulācijas traucējumi izraisa gļotādas bojājumus, kas izplatās no subgļotādas slāņa uz zarnu lūmenu. Hipoksijas attīstība izraisa šūnu un lizosomu membrānu caurlaidības palielināšanos enzīmiem. Aktivētie proteolītiskie enzīmi (pepsīns, tripsīns) un lizosomu hidrolāzes (skābā fosfatāze, beta-glikuronidāze) iznīcina gļotādu, kuras rezistence samazinās asinsapgādes traucējumu, sintēzes inhibīcijas un mucīna destrukcijas dēļ. Arī baktēriju proteolītiskajiem enzīmiem ir liela nozīme zarnu gļotādas bojājumu patogenezē.

Zarnu barjeras funkcijas traucējumu dēļ sistēmiskajā asinsritē nonāk liels skaits mikrobu un toksīnu, kas pastiprina endogēno intoksikāciju. Ievērojama tievās zarnas asinsapgādes ierobežošana noved pie parietālās gremošanas traucējumiem. Tievās zarnas lūmenā mikroorganismi strauji vairojas, tiek aktivizēti fermentācijas un pūšanas procesi, veidojoties toksiskiem nepietiekami oksidētiem produktiem un olbaltumvielu molekulu fragmentiem. Enterocītu izdalītie enzīmi nonāk sistēmiskajā asinsritē un aktivizē proteāzes. Enterālās nepietiekamības sindroma attīstība noved pie patoloģisko procesu apburtā loka rašanās.

[ 10 ], [ 11 ]

Stresa čūlu profilakse

Stresa čūlu atbilstošu profilaksi nodrošina maksimāla skābes ražošanas samazināšana parietālajās (parietālajās) šūnās. Nav šaubu, ka vieni no spēcīgākajiem medikamentiem, kas nomāc kuņģa skābes sekrēciju, ir histamīna H2 receptoru blokatori. Pirmā efektīvā zāle no šīs grupas, kas kļuva plaši lietota, bija cimetidīns (cinameds, cimetīns, tagamets, histodils, belomets).

Veicot stresa čūlu kompleksu profilaksi, vēlams izrakstīt otrās un trešās paaudzes histamīna H2 receptoru blokatorus vienu reizi maksimālās devās naktī (ranitidīns 300 mg vai famotidīns 40 mg), jo nakts hipersekrēcijas nomākšana ir ļoti svarīga stresa čūlu rašanās novēršanā, un dienas laikā antacīdu, īpašu uztura maisījumu, kā arī agrīnas enterālās barošanas lietošana nodrošina pietiekamu intragastriskā satura skābuma samazināšanos un atbilstošu pretčūlu efektu.

Kā antisekretoriskas zāles tiek izmantoti savienojumi, kas selektīvi iedarbojas uz M-holīnerģiskajiem receptoriem. No lielā skaita antiholīnerģisko zāļu tikai dažas tiek lietotas, lai novērstu kuņģa-zarnu trakta stresa čūlas. Tie ir gastrobamāts (kombinēts līdzeklis ar gangliju bloķējošu, antiholīnerģisku un sedatīvu iedarbību), atropīns, metacīns (papildus antisekretorai iedarbībai tam piemīt arī antacīda iedarbība un tas normalizē kuņģa kustīgumu), probantīns (izteiktāka antiholīnerģiska iedarbība nekā atropīnam), hlorosils (tam ir izteiktāka un ilgstošāka antiholīnerģiska iedarbība nekā atropīnam).

Visefektīvākais šīs grupas medikaments stresa izraisītu gastroduodenālo čūlu rašanās novēršanai ir gastrocepīns (pirenzepīns). Gastrocepīna kombinācija ar histamīna H2 receptoru blokatoriem un antacīdiem līdzekļiem ir ļoti efektīvs līdzeklis stresa izraisītu gastroduodenālo čūlu rašanās novēršanai.

Kuņģa dekompresija un tā antrālā nodalījuma stiepšanās novēršana agrīnā periodā pēc operācijas, traumas vai traumas zināmā mērā samazina gastrīna sekrēcijas stimulācijas mehānismu.

No medikamentiem, kas ir svarīgi stresa izraisītu gastroduodenālu čūlu profilaksei, jāatzīmē proglumīds, somatostatīns un sekretīns. Sekretīnu ievada intravenozi pilienveidā devā 25 vienības/stundā. Tas stimulē ne tikai bikarbonātu veidošanos, bet arī somatostatīna ražošanu, ko ražo kuņģa antruma D šūnas. No vienas puses, somatostatīns ar parakrīna mehānisma palīdzību kavē gastrīna ražošanu, no otras puses, tas kavē insulīnu, tādējādi nomācot vagusa sekrēciju. Somatostatīnu ievada intravenozi devā 250 mkg/stundā. Turklāt sekretīns un somatostatīns samazina asins plūsmu kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas gļotādā, tāpēc tos izraksta pacientiem ar stresa izraisītām gastroduodenālām čūlām, ko sarežģī asiņošana.

Starp zālēm, kas veicina kuņģa-zarnu trakta gļotādas mehānisko aizsardzību, klīniskajā praksē plaši tiek izmantoti bismuta preparāti - vikalīns, vikairs, vinilīns (Šostakovska balzams, de-nols). De-nol piemīt izteikta baktericīda iedarbība pret Helicobacter pylori, pateicoties brīvā aktīvā bismuta jona atbrīvošanai no de-nola, kas iekļūst baktēriju sieniņā. Turklāt, atšķirībā no citiem antibakteriāliem līdzekļiem, de-nol, pateicoties ciešam kontaktam ar gļotādu, piemīt baktericīda iedarbība ne tikai uz integumentārā epitēlija virsmu, bet arī kroku dziļumā. Visērtāk pacientiem ir izrakstīt zāļu šķidro formu, atšķaidot 5 ml zāļu 20 ml koda.

Vēl viena efektīva zāle, kas aizsargā kuņģa-zarnu trakta gļotādu no agresīvu faktoru iedarbības, ir komplekss alumīniju saturošs sulfāts disaharīds sukralfāts (Venter).

No vietējām zālēm ar līdzīgu iedarbību jāatzīmē divas - cinka sulfāts un amipols. Cinka sulfātu ordinē iekšķīgi pa 220 mg trīs reizes dienā, un tam piemīt antiseptiska un savelkoša iedarbība, kā arī tas stimulē gļotu veidošanos. Zāles amipols, kas ražotas diētisko cepumu "Amipol" veidā, izšķīst, nonākot kuņģī (tās var ievadīt caur zondi, iepriekš izšķīdinot ūdenī), un reakcijas rezultātā ar sālsskābi veidojas protonēts amipols. Saskaroties ar bojāto gļotādas virsmu, protonēts amipols veido želejveida slāni, kas pārklāj šo virsmu un aizsargā to no agresīvu faktoru iedarbības.

Ir labi zināms, ka jebkura hipovitaminoze negatīvi ietekmē organisma dzīvības funkcijas un reparatīvo procesu laikā pēc brūcēm, traumām un operācijām. Cietušo piespiedu badošanās pirmajās dienās pēc brūcēm un traumām, īpaši, ja viņiem tika veikta operācija, rada papildu priekšnoteikumus hipovitaminozes attīstībai, tāpēc sabalansētu multivitamīnu maisījumu iecelšana ir vēl pamatotāka.

Organisma aizsargspēju atjaunošanai un stimulēšanai diezgan plaši ir kļuvuši biostimulanti, piemēram, alvejas ekstrakts, bilsed, FiBS, pelloid destilāts, peolidīns, polibiolīns, Kalanchoe sula utt.

Ievērojami pacienta organisma reģeneratīvā funkcija palielinās, parenterāli ievadot olbaltumvielu preparātus (plazmu, albumīna šķīdumu), kā arī olbaltumvielu hidrolizātus (aminopeptīdu, aminokrovīnu utt.). Vēl lielākā mērā organisma reģeneratīvās spējas palielinās, kombinējot olbaltumvielu preparātu ievadīšanu ar anaboliskajiem hormoniem - metandrostenolonu, nerobolu, turinabolu, retabolilu, metilandrostenediolu.

Retabolils vislabāk piemērots akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu profilaksei cietušajiem, jo tas maksimāli uzlabo reparatīvos procesus kuņģa-zarnu trakta gļotādā un turklāt ievērojami palielina aizsargājošo gļotu veidošanos. Lai novērstu akūtas čūlas, zāles jāievada 1-2 ml devā uzņemšanas slimnīcā dienā.

Pirimidīna atvasinājumiem (metiluracilam (metacilam), pentoksilam, kālija orotātam) ir arī labvēlīga ietekme uz akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu rašanos.

Lielākajai daļai upuru, īpaši attīstoties vairāku orgānu mazspējai, ir imūnās homeostāzes traucējumi, kas izraisa reģeneratīvo procesu regulēšanas traucējumus un distrofisku izmaiņu attīstību pacienta organismā. Šajā sakarā, lai novērstu akūtas kuņģa-zarnu trakta čūlas, ir absolūti nepieciešams lietot līdzekļus, kas regulē imunitātes stāvokli. Tās ir tādas zāles kā ferakrils, dekaris (levamizols), timopentīns un nātrija nukleināts. Tās apvieno imunostimulantu un reparantu iedarbību.

Dekaris (levamizols) atjauno T-limfocītu un fagocītu funkcijas, palielina antivielu, komplementa komponentu veidošanos un pastiprina neitrofilo leikocītu un makrofāgu fagocītu aktivitāti.

Timalīns stimulē organisma imunoloģisko reaktivitāti (regulē T un B limfocītu skaitu), šūnu imunitātes reakcijas un pastiprina fagocitozi. Timalīns arī ievērojami stimulē reģenerācijas procesus. Lai novērstu akūtu čūlu veidošanos, timalīnu ievada katru dienu pa 10–20 mg intramuskulāri.

Zāles, kas spēj palielināt kuņģa-zarnu trakta gļotādas stabilitāti, ir prostaglandīni, antihipoksanti un antioksidanti, nespecifiski šūnu membrānu stabilizatori, līdzekļi, kas koriģē enerģijas metabolisma traucējumus, tuklo šūnu un neitrofilo granulocītu funkcionālās aktivitātes blokatori, gļotādas metabolisma aktivitātes stimulatori, neiroleptiķi, fenotiazīna atvasinājumi, epidermas augšanas faktors, retinols, pentagastrīns utt.

Organisma rezistences palielināšanās un kuņģa epitēlija šūnu rezistence pret dažādām agresīvām ietekmēm lielā mērā ir saistīta ar hipoksijas un tās seku likvidēšanu, jo īpaši ar lipīdu peroksidācijas procesu aktivitātes samazināšanos.

Hipoksija ir stāvoklis, kas rodas vai nu ierobežotas skābekļa piegādes šūnai, vai arī nespējas to izmantot bioloģiskajās oksidācijas reakcijās rezultātā. Jauna pieeja hipoksijas novēršanai ir antihipoksantu lietošana. Antihipoksanti ir farmakoloģisku vielu klase, kas atvieglo audu reakciju uz hipoksiju vai pat novērš tās attīstību, kā arī paātrina funkciju normalizēšanās procesus pēchipoksiskajā periodā un palielina audu un visa organisma izturību pret skābekļa deficītu.

Mūsu valstī un ārzemēs ir sintezētas vairākas vielas ar antihipoksisku iedarbību. Pie tām pieder nātrija oksibutirāts (GHB), piracetāms (nootropils) un amtizols. Nātrija oksibutirāts darbojas kā redoks buferis, kas novērš hipoksijas laikā radušos nikotīnamīda adenīna dinukleotīda (NAD) oksidētās formas deficītu, normalizē oksidatīvās fosforilēšanās procesus, saista slāpekļa metabolisma toksiskos produktus un stabilizē šūnu membrānas. Lai novērstu akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu veidošanos, GHB jāievada intravenozi 50–75 mg/kg devā dienā 200 ml fizioloģiskā šķīduma kombinācijā ar kālija preparātiem.

Amtizols ir otrās paaudzes antihipoksants, kas ir pierādījis savu efektivitāti smagu šoku izraisošu traumu gadījumā, ko pavada masveida asins zudums un dažādas izcelsmes hipoksija. Amtizola iekļaušana kompleksā terapijā uzlabo hemodinamiku un CNS funkcijas, palielina skābekļa saturu audos un uzlabo mikrocirkulāciju, normalizējas asins skābju-bāzes līdzsvars un šūnu enerģijas piegāde. Amtizolu lieto 2-6 mg/(kg * dienā) devā.

Līdztekus šiem tā sauktajiem references antihipoksantiem, lai novērstu akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu veidošanos, tiek izmantotas arī citas zāles ar antihipoksisku efektu - trimīns, gliozis, etomerzols, perfluorogļūdeņraža emulsijas, mafusols, alopurinols utt.

Asins plūsmas intensitātei ir ārkārtīgi svarīga loma kuņģa-zarnu trakta gļotādas rezistences palielināšanā pret dažādu faktoru iedarbību. Vairumā gadījumu akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu attīstības pamatā ir gļotādas išēmija. Asins plūsmas palielināšanās gļotādā, lietojot perifēro asinsriti uzlabojošas zāles - izoproteriolu, trentalu, parmidīnu (prodektīnu, stenokardiju), teonikolu, troksovazīnu, kurantilu -, ievērojami samazina akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu attīstību. Turklāt tradicionāli ķirurģijā lietotās zāles - kontrakāls, trasilols, pantrapīns, M-antiholīnerģiskie līdzekļi, gangliju blokatori, spazmolītiskie līdzekļi, anaboliskie steroīdi, difenhidramīns, histaglobulīns un alfa-aminokapronskābe - arī pozitīvi ietekmē asinsriti kuņģa-zarnu trakta gļotādā. Ir noteikts, ka alfa-aminokapronskābe mazina perivaskulārus, asinsvadu un ekstravaskulārus traucējumus; gangliju blokators temehins un miotropiskie spazmolītiskie līdzekļi (no-shpa, papaverīns) - asinsvadu un ekstravaskulārus; difenhidramīns un histaglobulīns - perivaskulārus un asinsvadus; anaboliskie steroīdie hormoni (retabolils, metandrostenolons) - perivaskulāri un intravaskulāri; perifērie M-holinolītiskie līdzekļi (atropīns, metacīns, platifilīns) - asinsvadu slimības.

Klīnikā pašlaik plaši tiek izmantotas dažādas zāles, kas stimulē vielmaiņas aktivitāti un paātrina reparācijas procesus kuņģa-zarnu trakta gļotādā. Tās ir mucostabil, gastropharm, trichopolum (metronidazols), reparon, metiluracil (metacils).

Metiluracils (metacils) stimulē nukleīnskābju un olbaltumvielu sintēzi, tam piemīt pretiekaisuma iedarbība, veicinot akūtu kuņģa-zarnu trakta čūlu ātru sadzīšanu. Pašlaik ārstu interese par trihopolu ir ievērojami palielinājusies, jo trihopols ir efektīvas zāles, kas nomāc Helicobacter pylori aktivitāti, baktērijas, kas var izraisīt akūtu kuņģa-zarnu trakta eroziju un čūlu attīstību.

Efektīvs medikaments ar izteiktām aizsargājošām īpašībām ir dalargīns. Tas pastiprina reparatīvos un reģeneratīvos procesus, uzlabo mikrocirkulāciju gļotādā, tam piemīt imūnmodulējoša iedarbība un mēreni nomāc kuņģa un aizkuņģa dziedzera sekrēciju.