Akūtas pēchemorāģiskās anēmijas ārstēšana bērniem

Pacienta ar akūtu asins zudumu ārstēšana ir atkarīga no klīniskā attēla un asins zuduma apjoma. Visi bērni ar klīniskiem vai anamnēzes datiem, kas liecina par asins zudumu, kas pārsniedz 10% no BCC, tiek hospitalizēti.

Nekavējoties jānovērtē cirkulējošā asins tilpums un hemodinamiskie parametri. Ir ārkārtīgi svarīgi atkārtoti un precīzi noteikt galvenos centrālās hemodinamikas parametrus (sirdsdarbības ātrumu, asinsspiedienu un to ortostatiskās izmaiņas). Pēkšņa sirdsdarbības ātruma palielināšanās var būt vienīgā atkārtotas asiņošanas pazīme (īpaši akūtas kuņģa-zarnu trakta asiņošanas gadījumā). Ortostatiska hipotensija (sistoliskā asinsspiediena pazemināšanās > 10 mm Hg un sirdsdarbības ātruma palielināšanās > 20 sitieniem minūtē, pārejot vertikālā stāvoklī) liecina par mērenu asins zudumu (10–20 % no KKM). Arteriāla hipotensija guļus stāvoklī liecina par ievērojamu asins zudumu (> 20 % no KKM).

Ir vispārpieņemts, ka akūta asins zuduma gadījumā bērnam hipoksija rodas pēc > 20% BCC zuduma. Bērni, pateicoties zemākai hemoglobīna afinitātei pret skābekli nekā pieaugušajiem, dažos gadījumos spēj kompensēt asins zudumu pat pie Hb līmeņa < 70 g/l. Jautājums par pārliešanu katram bērnam jāizlemj individuāli, ņemot vērā ne tikai asins zuduma daudzumu, hemodinamiskos parametrus un sarkano asins šūnu skaitu, bet arī tādus faktorus kā spēja kompensēt samazinātu skābekļa funkciju, vienlaicīgu slimību klātbūtni utt.

Pacienta ārstēšana sākas gan ar tūlītēju asiņošanas apturēšanu, gan bērna izvešanu no šoka stāvokļa. Cīņā pret šoku galveno lomu spēlē cirkulējošā asins tilpuma atjaunošana ar asins aizstājējiem un asins komponentiem. Zaudētā asins tilpums jāaizvieto ar sarkanajām asins šūnām vai (ja tādas nav pieejamas) ar īsu uzglabāšanas laiku (līdz 5-7 dienām) pilnasinīm. Pirms hemotransfūzijām jāveic kristaloīdu (Ringera šķīdums, 0,9% NaCl šķīdums, laktazols) un/vai koloīdu (reopoliglicīns, 8% želatinola šķīdums, 5% albumīna šķīdums) asins aizstājēju pārliešana, kas ļauj atjaunot cirkulējošā asins tilpumu, apturēt mikrocirkulācijas traucējumus un hipovolēmiju. Sākumā ieteicams ievadīt 20% glikozes šķīdumu (5 ml/kg) ar insulīnu, B12 vitamīnu _un kokarboksilāzi (10-20 mg/kg). Asins aizstājēju ievadīšanas ātrumam apturētas asiņošanas apstākļos jābūt vismaz 10 ml/kg/h. Pārlejamo asins aizstājēju šķīdumu tilpumam jāpārsniedz (apmēram 2–3 reizes) sarkano asinsķermenīšu masas tilpums.

Atjaunojot BCC ar asins aizstājējiem, jānodrošina, lai hematokrīts nebūtu zemāks par 0,25 l/l, jo pastāv hemiskās hipoksijas attīstības risks. Eritrocītu masas pārliešana kompensē eritrocītu deficītu un aptur akūtu hipoksiju. Asins pārliešanas deva tiek izvēlēta individuāli atkarībā no asins zuduma apjoma: 10-15-20 ml/kg svara un vairāk, ja nepieciešams. Hemodinamikas atjaunošana, tostarp centrālā venozā spiediena (līdz 6-7 mm H2O), ir infūzijas-transfūzijas terapijas pietiekamības un efektivitātes rādītājs akūta asins zuduma gadījumā.

Indikācijas sarkano asinsķermenīšu pārliešanai akūta asins zuduma gadījumā ir:

1. akūts asins zudums > 15-20% no BCC ar hipovolēmijas pazīmēm, ko nemazina asins aizstājēju pārliešana;
2. ķirurģisks asins zudums > 15-20% no BCC (kombinācijā ar asins aizstājējiem);
3. pēcoperācijas Ht < 0,25 l/l ar anēmijas klīniskām izpausmēm (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) smagu restriktīvu slimību gadījumā (mākslīgā plaušu ventilācija);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l ar anēmijas klīniskām izpausmēm, aktīvu asiņošanu;
5. jatrogēna anēmija (< 5% no BCC) asins paraugu ņemšanas dēļ laboratorijas testiem (Ht < 0,40-0,30 l / l).

Indikācijas asins pārliešanai: akūts masīvs asins zudums, atklāta sirds operācija. Ir svarīgi atcerēties, ka asins pārliešana rada augstu vīrusu infekciju (hepatīta, citomegalovīrusa, HIV) pārnešanas risku, sensibilizāciju.

Jaundzimušajiem ar akūtu posthemorāģisku anēmiju un hemorāģisko šoku nepieciešama intensīva aprūpe. Jaundzimušais šokā jāievieto inkubatorā vai zem starojuma sildītāja, lai uzturētu ķermeņa temperatūru 36,5 °C, un jānodrošina skābekļa un gaisa maisījumu inhalācijas.

Indikācijas asins pārliešanai jaundzimušajiem ir:

1. anēmija ar kontraktilām sirds mazspējām (1 ml/kg ķermeņa masas, lēni 2-4 stundu laikā); atkārtotas transfūzijas, ja nepieciešams;
2. Hb < 100 g/l ar anēmijas simptomiem;
3. Hb < 130 g/l bērniem ar smagām elpceļu slimībām;
4. Hb < 130 g/l dzimšanas brīdī;
5. BCC zudums 5–10%.

Transfūzijai izmanto sarkano asinsķermenīšu masu (ne vecāku par 3 dienām), ko lēni ievada (3–4 pilieni minūtē) 10–15 ml/kg ķermeņa masas daudzumā. Tas noved pie hemoglobīna līmeņa paaugstināšanās līdz 20–40 g/l. Smagas anēmijas gadījumā nepieciešamo sarkano asinsķermenīšu masas daudzumu transfūzijai aprēķina, izmantojot Naiburta-Štokmana formulu:

V = m (kg) x Hb deficīts (g/l) x CBF (ml/kg) / 200, kur V ir nepieciešamais sarkano asinsķermenīšu masas daudzums, 200 ir normālais hemoglobīna līmenis sarkano asinsķermenīšu masā g/l.

Piemēram, bērnam, kas sver 3 kg, tiek diagnosticēta anēmija ar hemoglobīna līmeni 150 g/l, kas nozīmē hemoglobīna deficītu = 150 - 100 = 50 g/l. Nepieciešamais sarkano asinsķermenīšu masas daudzums būs 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Ar ļoti zemu hemoglobīna līmeni bērnam vēlamais Hb līmenis, pēc kura tiek noteikts hemoglobīna deficīts, tiek uzskatīts par 130 g/l.

Indikācijas sarkano asinsķermenīšu pārliešanai bērniem, kas vecāki par pirmajām dzīves dienām, ir hemoglobīna līmenis zem 100 g/l, bet bērniem, kas vecāki par 10 dienām - 81-90 g/l.

Lai izvairītos no masīvas asins pārliešanas komplikācijām (akūta sirds mazspēja, citrāta intoksikācija, kālija intoksikācija, homologu asiņu sindroms), kopējais asins pārliešanas tilpums nedrīkst pārsniegt 60% no BCC. Atlikušo tilpumu papildina ar plazmas aizstājējiem: koloidālo (reopoliglicīns, 5% albumīna šķīdums) vai kristaloīdu (Ringera šķīdums, 0,9% NaCl šķīdums). Ja bērnam pēchemorāģiskā šoka gadījumā nav iespējams steidzami veikt asins pārliešanu, tiek uzsākta ārstēšana ar plazmas aizstājējiem, jo nekavējoties jānovērš neatbilstība starp cirkulējošā asins tilpumu un asinsvadu gultnes kapacitāti. Hemodilūcijas robeža pirmajās dzīves stundās tiek uzskatīta par hematokrītu 0,35 l/l un sarkano asinsķermenīšu skaitu 3,5 x 1012 ^/ l. Kad šī robeža ir sasniegta, BCC papildināšana jāturpina ar asins pārliešanu.

Akūtas posthemorāģiskas anēmijas terapijas efektivitāti vērtē pēc ādas un gļotādu krāsas un temperatūras normalizēšanās, sistoliskā asinsspiediena paaugstināšanās līdz 60 mm Hg un diurēzes atjaunošanās. Laboratoriskā kontrole: Hb līmenis 120–140 g/l, hematokrīts 0,45–0,5 l/l, CVP 4–8 cm H2O (0,392–0,784 kPa) robežās, BCC virs 70–75 ml/kg.

Pacientam ar akūtu posthemorāģisku anēmiju nepieciešams gultas režīms. Bērns tiek sasildīts un viņam tiek dots daudz šķidruma.

Saskaņā ar indikācijām tiek izrakstītas sirds un asinsvadu zāles un medikamenti, kas uzlabo mikrocirkulāciju.

Akūtā perioda beigās tiek nozīmēta pilnvērtīga diēta, bagātināta ar olbaltumvielām, mikroelementiem, vitamīniem.Ņemot vērā dzelzs rezervju izsīkumu, tiek nozīmēta ārstēšana ar dzelzs preparātiem.