Aizmugurējās krusteniskās saites traumas: cēloņi, simptomi, diagnostika, ārstēšana

Aizmugurējās krusteniskās saites (ACL) bojājums ir viens no nopietnākajiem ceļa locītavas kapsulas saišu aparāta ievainojumiem. Tie ir daudz retāk sastopami nekā priekšējās krusteniskās saites (ACL) plīsumi, veidojot 3–20 % no visām ceļa locītavas traumām.

Aizmugurējās krusteniskās saites plīsumi var būt atsevišķi vai kombinēti ar citu ceļa locītavas saišu un struktūru traumām (piemēram, meniski, priekšējā krusteniskā saite, sānu saites, locītavas kapsula, paceles cīpsla, lokveida saite). Izolēti aizmugurējās krusteniskās saites plīsumi veido 40% no visām aizmugurējās krusteniskās saites traumām un 3,3–6,5% no visām ceļa locītavas traumām.

[ 1 ], [ 2 ]

Kas izraisa aizmugurējās krusteniskās saites traumu?

Literatūrā ir aprakstīti vairāki mugurējās krusteniskās saites bojājuma mehānismi. Visizplatītākais ir tiešais bojājuma mehānisms - trieciens pa ceļa locītavā saliektā stilba kaula proksimālās trešdaļas priekšējo virsmu. Šis mehānisms visbiežāk sastopams ceļu satiksmes negadījumos (trieciens pret instrumentu paneli). Aizvien biežāk sportā gūst mugurējās krusteniskās saites traumas, īpaši tādos sporta veidos kā futbols, regbijs, hokejs, kalnu slēpošana un cīņas sports. Retāks mugurējās krusteniskās saites bojājuma mehānisms ir netiešais bojājuma mehānisms - kritiens uz ceļa locītavas un piespiedu stilba kaula hiperekstensija locītavā. Tas noved pie locītavas kapsulas aizmugurējās daļas un mugurējās krusteniskās saites plīsuma. Vienlaicīga mugurējās krusteniskās saites un priekšējās krusteniskās saites bojājums parasti rodas, ja traumatiskā ierosinātāja spēks tiek pielikts vairākās plaknēs. Tas ir rotācijas moments ar fiksētu pēdu, vienlaikus pieliekot spēku no ārpuses uz iekšu un no priekšpuses uz aizmuguri. Šāda veida trauma ir iespējama, krītot no augstuma un autoavārijās. Zināšanas un izpratne par mugurējās krusteniskās saites bojājuma mehānismiem ļauj savlaicīgi diagnosticēt mugurējās krusteniskās saites plīsumu.

Aizmugurējās krusteniskās saites traumas simptomi

Tā kā ir grūti diferencēt priekšējās krusteniskās saites un aizmugurējās krusteniskās saites traumas, diagnozes noteikšanas laikā aizmugurējās krusteniskās saites traumas bieži vien netiek pamanītas, kā rezultātā attīstās mugurējā nestabilitāte un rodas sekundāras izmaiņas ceļa locītavā. Bez ārstēšanas ceļa locītavas deformējošā artroze progresē 8–36 % gadījumu.

Aizmugurējās krusteniskās saites plīsumi var būt kombinēti ar ceļa locītavas posteromediālo un/vai posterolaterālo kapsulāri-saišu struktūru bojājumiem atkarībā no traumas mehānisma.

Literatūrā pastāv ievērojamas diskusijas par ceļa locītavas mugurējās nestabilitātes ārstēšanu. Daži autori cenšas par katru cenu rekonstruēt mugurējo krustenisko saiti. Citi, ņemot vērā tehniskās grūtības, kas saistītas ar centrālās ass atjaunošanu, veic ceļa locītavas aktīvo un pasīvo struktūru plastisko ķirurģiju, kas nodrošina stabilu pozīciju abdukcijas vai addukcijas laikā, kā arī kontrolētu stilba kaula iekšējo vai ārējo rotāciju. Rekonstrukcijas metodes ietver plastisko ķirurģiju ar lokāliem audiem, plastisko ķirurģiju, izmantojot sintētiskos audus, vienkanāla un divkanālu metodes, atvērtās un artroskopiskās metodes.

Visas esošās ceļa locītavas aizmugurējās krusteniskās saites traumu ķirurģiskās ārstēšanas metodes un paņēmienus var iedalīt intraartikulārās un ekstraartikulārās. Ekstraartikulārās operācijas balstās uz stilba kaula aizmugurējās subluksācijas ierobežošanu. Ekstraartikulārās stabilizācijas nozīme ir cīpslu struktūru novietojums ceļa locītavas rotācijas centra priekšā, kas rada šķērsli stilba kaula aizmugurējai subluksācijai kustību laikā locītavā. Pašlaik ekstraartikulāras rekonstrukcijas kā izolēta stabilizācijas metode tiek izmantotas reti; biežāk tās kļūst par papildinājumu intraartikulārai stabilizācijai. Ekstraartikulāra stabilizācija ir piemērotāka ievērojamas ceļa locītavas deformējošās artrozes pakāpes gadījumā.

Ceļa locītavas stāvokļa novērtēšanai tiek izmantotas klasiskās izmeklēšanas metodes: anamnēze, traumas mehānisma noteikšana, izmeklēšana, palpācija, locītavas un apakšējās ekstremitātes periartikulāro segmentu apkārtmēra mērīšana muskuļu hipotrofijas noteikšanai, pasīvo un aktīvo kustību amplitūdas noteikšana, speciāli testi, kas identificē meniska, saišu struktūru bojājumus, nestabilitāti utt. Papildu īpašās izmeklēšanas metodes ietver ultraskaņu, MRI, parasto rentgenogrāfiju, funkcionālās rentgenogrammas ar slodzi.

Sūdzības

Pacientu sūdzības ir dažādas un ne vienmēr liecina par ceļa locītavas mugurējo nestabilitāti. Pacienti var sūdzēties par:

• diskomforts ceļa locītavā, kad ekstremitāte ir daļēji saliekta, kāpjot augšup un lejup pa kāpnēm, kā arī ejot lielos attālumos;
• sāpes zem ceļa skriemeļa, ko izraisa stilba kaula atpakaļejoša saliekšanās;
• nestabilitāte locītavā, ejot pa nelīdzenu reljefu;
• sāpes locītavas iekšējā daļā, kas saistītas ar deģeneratīvām izmaiņām locītavā.

Pārbaude un fiziskā apskate

Izmeklēšanas laikā uzmanība tiek pievērsta gaitas raksturam, klibuma klātbūtnei. Visu veidu ceļa locītavas nestabilitātes gadījumā uzmanība tiek pievērsta apakšējās ekstremitātes asij (varus vai valgus novirze, rekurvācija). Izmeklēšana turpinās pacientam guļus stāvoklī, lai salīdzinātu ar veselo ekstremitāti.

Hronisku mugurējo nestabilitāti ir daudz vieglāk diagnosticēt nekā akūtu mugurējās krusteniskās saites plīsumu. Visbiežākā pacientu ar akūtu traumu sūdzība ir ceļa sāpes. Ievērojama locītavas izsvīduma veidošanās tiek novērota reti, jo asinis no mugurējās kapsulas plīsuma (locītavas sasprindzinājuma traucējumi) var izplatīties pa kājas starpfasciālajām telpām. Lielākā daļa pacientu ar mugurējās krusteniskās saites plīsumiem traumas brīdī neziņo par klikšķi, kas bieži dzirdams priekšējās krusteniskās saites plīsuma gadījumā. Sāpēm un hematomai paceles bedrē vajadzētu brīdināt klīnicistu par mugurējās krusteniskās saites plīsumu. Šajā gadījumā detalizēta traumas mehānisma izpratne var palīdzēt noteikt pareizu diagnozi (piemēram, tiešs trieciens kājas priekšējai virsmai pret instrumentu paneli autoavārijās ir visizplatītākais traumas mehānisms). Pacienti ar mugurējās krusteniskās saites plīsumu var patstāvīgi pārvietoties ar pilnu svaru uz ekstremitātes, bet apakšstilbs ir nedaudz saliekts ceļa locītavā, cietušais izvairās no pilnas apakšstilba izstiepšanas un tā ārējās rotācijas. Izmeklēšanas laikā īpaša uzmanība jāpievērš ceļa locītavas priekšējās virsmas sasitumiem un nobrāzumiem tieša trieciena dēļ, sasituma klātbūtnei paceles bedrē. Ir svarīgi atcerēties, ka izsvīduma neesamība locītavā neizslēdz nopietnus ceļa locītavas kapsulāri-saišu struktūru bojājumus.

Ja mugurējās krusteniskās saites traumas tiek kombinētas ar citu ceļa locītavas saišu traumām, izsvīdums locītavā būs daudz lielāks. Ar vairākiem saišu plīsumiem pastāv neirovaskulāro struktūru bojājumu risks. Īpaši bieži tas notiek apakšstilba dislokāciju gadījumā ceļa locītavā. Aptuveni 50% apakšstilba dislokāciju traumas laikā spontāni samazinās, tāpēc medicīniskās apskates laikā tās netiek atklātas, kas noved pie nepareizas diagnozes noteikšanas un nepiemērotas ārstēšanas. Tāpēc visos gadījumos ir nepieciešama rūpīga apakšējo ekstremitāšu asinsrites un jutīguma uzraudzība. Šaubīgos gadījumos var veikt apakšējo ekstremitāšu asinsvadu Doplera skenēšanu un EMG.

Testi, ko izmanto, lai diagnosticētu aizmugurējās krusteniskās saites traumu

Pirmais solis bojāta ceļa locītavas klīniskajā izmeklēšanā ir diferenciācija starp stilba kaula patoloģisko priekšējo un aizmugurējo nobīdi. Parasti 90° fleksijas leņķī stilba kaula plato izvirzās uz priekšu no augšstilba kaula kondiliem aptuveni par 10 mm. Aizmugurējās nestabilitātes gadījumā stilba kauls gravitācijas ietekmē tiek nobīdīts uz aizmuguri. No šīs pozīcijas noteiktā priekšējā atvilktnes zīme būs kļūdaini pozitīva, kas var izraisīt patoloģijas nepareizu interpretāciju un nepareizu diagnozi.

• Aizmugurējās krusteniskās saites plīsuma diagnosticēšanai visprecīzākais tests ir aizmugurējās atvilktnes tests ar celi, kas saliekts 90° leņķī. Nobīdes pakāpi nosaka, mainot attālumu starp mediālā stilba kaula plato priekšējo virsmu un mediālo augšstilba kaula kondilu. Parasti plato atrodas 1 cm augšstilba kaula kondilu priekšā. Aizmugurējā atvilktne tiek klasificēta kā I (+) pakāpe ar stilba kaula nobīdi 3–5 mm, stilba kaula plato atrodas augšstilba kaula kondilu priekšā; II (++) pakāpe - ar 6–10 mm stilba kaula plato atrodas augšstilba kaula kondilu līmenī, III (+++) pakāpe - ar 11 mm vai vairāk stilba kaula plato atrodas aiz augšstilba kaula kondiliem.

Sagitālās nobīdes pakāpi novērtē, saliecot celi līdz 30° leņķim. Neliels nobīdes pieaugums pie 30°, nevis 90° saliekuma, var liecināt par aizmugurējā nelaterālā kompleksa (PLC) bojājumu. Aizmugurējā atvilktnes testu akūtā periodā ir grūti veikt pietūkuma un ceļa saliekuma ierobežojumu dēļ. Akūtu traumu gadījumā var izmantot aizmugurējo Lahmana testu.

• Apgrieztais Lahmana tests (aizmugurējais Lahmana tests). Tāpat kā parastajā Lahmana testā, celis tiek turēts tādā pašā veidā 30° saliekumā, un stilba kauls ir nobīdīts uz aizmuguri. Stilba kaula aizmugurējā nobīde attiecībā pret augšstilba kaulu norāda uz aizmugurējās krusteniskās saites plīsumu.
• Trillata tests - stilba kaula aizmugurējā nobīde, saliekot ceļa locītavu 20° leņķī.
• Aizmugurējās novirzes tests (sag, Godfrija tests) ir stilba kaula tuberozitātes izliekuma samazināšanās salīdzinājumā ar veselo ekstremitāti. Lai veiktu šo testu, pacients guļ uz muguras, ceļa un gūžas locītavas ir saliektas 90° leņķī. Ārsts tur pacienta pēdu aiz pirkstgaliem. Smaguma spēka ietekmē stilba kauls nobīdās.
• Četrgalvu augšstilba muskuļa aktīva pārbaude — kad ceļa locītava ir saliekta 90° leņķī un pēda ir fiksēta, četrgalvu augšstilba muskuļa sasprindzinājuma laikā apakšstilbs iziet no mugurējās subluksācijas (redukcijas) stāvokļa.
• Aktīvas aizmugurējās subluksācijas eliminācijas tests. Pārbaudāmā ekstremitāte ceļa locītavā ir saliekta 15° leņķī, aktīvi paceļot ekstremitāti 2-3 cm no virsmas, notiek stilba kaula aizmugurējās subluksācijas eliminācija ceļa locītavā.
• Pasīvās redukcijas tests stilba kaula aizmugurējai subluksācijai. Līdzīgi kā iepriekšējais tests, ar vienīgo atšķirību, ka, paceļot apakšējo ekstremitāti aiz papēža, stilba kaula proksimālā daļa tiek nobīdīta uz priekšu.
• Aizmugurējā atbalsta punkta nobīdes dinamiskais tests. Gūžas locītavas saliekšana 30° leņķī ar nelieliem ceļa locītavas saliekšanas leņķiem. Pilnībā izstiepjot, stilba kaula aizmugurējā subluksācija tiek novērsta ar klikšķi.
• Aizmugurējā "atvilktnes" simptoms tiek novērots pacienta guļus stāvoklī ar 90° ceļa locītavas saliekumu. Ar stilba kaula pasīvu aizmugurējo nobīdi notiek tā aizmugurējā subluksācija. Pēda tiek nobīdīta saistītās traumas virzienā.
• Stilba kaula ārējās rotācijas tests tiek veikts pacientam guļus stāvoklī ar ceļa locītavas saliekumu 30° un 90 ^° leņķī. Atsevišķi posterolaterālo struktūru bojājumi dod maksimālu ārējās rotācijas palielināšanos pie 30° leņķa, un kombinēti aizmugurējās krusteniskās saites un laterālā augšstilba kaula bojājumi palielina pārmērīgas ārējās rotācijas pakāpi pie saliekuma 90 ^° leņķī. Rotācijas pakāpi mēra pēc leņķa, ko veido stilba kaula mediālā robeža un augšstilba kaula ass. Salīdzinājums ar pretējo pusi ir obligāts. Starpība, kas lielāka par 10 ^D, tiek uzskatīta par patoloģisku.

Tā kā aizmugurējās krusteniskās saites traumas reti ir izolētas, visiem pacientiem nepieciešama citu ceļa locītavas saišu klīniskā izmeklēšana. Abdukcijas un adukcijas testi tiek izmantoti, lai atklātu maza kaula un stilba kaula sānu saišu nepietiekamību. Izmeklēšana tiek veikta kājas pilnīgas izstiepšanas stāvoklī un 30° saliekuma leņķī ceļa locītavā. Kājas abdukcijas pakāpe sagitālajā plaknē var tikt izmantota, lai spriestu par kapsulas-saišu struktūru bojājuma pakāpi. Varus novirzes palielināšanās pie 30° saliekuma ceļa locītavā norāda uz maza kaula sānu saišu bojājumu. Papildu neliels varus novirzes palielināšanās pilnā izstiepšanas stāvoklī ir savienojama ar abu šo struktūru bojājumiem. Ja pilnā izstiepšanas stāvoklī ir liela varus novirzes pakāpe, tad ir iespējami kombinēti priekšējās krusteniskās saites (PCL), priekšējās krusteniskās saites (PCL) un priekšējās krusteniskās saites (ACL) ievainojumi.

Aizmugurējās krusteniskās saites traumas diagnoze

Rentgena izmeklēšana

Rentgenogrāfiskā izmeklēšana ir visuzticamākā ceļa locītavas izmeklēšanas metode. Rentgenogrāfisko attēlu izvērtēšana ir ļoti svarīga. Kalcifikācijas un osteofīti aizmugurējā starpkondilārajā rajonā ne tikai norāda uz senu aizmugurējās krusteniskās saites traumu, bet arī var novērst ķirurģisku iejaukšanos. Deģeneratīvas izmaiņas bieži ir mediālajā nodalījumā un augšstilba-patella locītavā. Lai noteiktu stilba kaula aizmugurējo pārvietojumu attiecībā pret augšstilba kaulu, tiek veiktas funkcionālās rentgenogrammas ar slodzi. Stilba kaula pārvietošanai tiek izmantotas dažādas ierīces. Apakšējā ekstremitāte tiek novietota uz speciāla balsta, ar ceļa locītavas saliekuma leņķi līdz 90°, pēda tiek fiksēta, stilba kauls tiek pārvietots atpakaļ, izmantojot speciālu vilkmi, līdz maksimālajai pozīcijai.

Magnētiskās rezonanses attēlveidošana

No neinvazīvajām instrumentālajām pētījumu metodēm informatīvākā ir magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI), kas ļauj vizualizēt gan ceļa locītavas kaulu, gan mīksto audu struktūras.

Pēc dažādu autoru domām, MRI diagnostiskā precizitāte ir 78–82 %. MRI labāk atklāj aizmugurējās krusteniskās saites plīsumu nekā priekšējās krusteniskās saites plīsumu. Priekšējā krusteniskā saite ir spilgtāka nekā aizmugurējā krusteniskā saite. Aizmugurējās krusteniskās saites šķiedras iet paralēli, savukārt priekšējās krusteniskās saites šķiedras ir savītas. Šķiedru nepārtrauktības trūkums vai to haotiska orientācija norāda uz saites plīsumu. Neskarta aizmugurējā krusteniskā saite aizmugurē tiek definēta kā izliekta, homogēna struktūra ar zemu signāla intensitāti. Plīsums palielina signāla intensitāti. Asiņošanas un tūskas zonas (akūta plīsuma gadījumā) parādās kā ierobežotas zonas ar palielinātu signāla intensitāti. MRI ir 100 % informatīva pilnīgu aizmugurējās krusteniskās saites plīsumu gadījumā. Daļējus plīsumus un traumas gar saiti ir grūtāk atpazīt. Ar kājas izstiepšanu aizmugurējai krusteniskajai saitei ir neliels aizmugurējais slīpums sagitālajā plaknē.

Bieži vien blakus aizmugurējai krusteniskajai saitei var redzēt šķiedru joslu, kas savieno sānu meniska aizmugurējo ragu ar augšstilba kaula kondilu. Tā ir priekšējā vai aizmugurējā menisko-augšstilba kaula saite (Risberga vai Hemphrey).

Ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (MRI) var novērtēt ceļa locītavas meniskus, locītavu virsmas un saites, kas nav redzamas vienkāršās rentgenogrammās un nav redzamas datortomogrāfijās. Tomēr standarta MRI parasti nav noderīga ceļa locītavas šķērsgriezuma (LCL) novērtēšanai.

Ultraskaņas izmeklēšana

Ultraskaņas izmeklēšana ļauj pētīt ceļa locītavas mīksto audu, kaula virsmas un skrimšļa stāvokli, pamatojoties uz struktūras ehogenitāti, kā arī noteikt audu tūsku, šķidruma uzkrāšanos locītavas dobumā vai periartikulārus veidojumus, pamatojoties uz ehogenitātes samazināšanos.

Vispieejamākā un ērtākā vieta krustenisko saišu izmeklēšanai ir paceles bedre. Tā ir saites distālo daļu piestiprināšanās vieta. Abas krusteniskās saites sonogrammās ir redzamas kā hipoehogēnas joslas sagitālajā griezumā. Priekšējo krustenisko saiti vislabāk var izmeklēt šķērsvirzienā paceles bedrē. Obligāti jāveic kontralaterālās locītavas salīdzinošā izpēte.

Pilnīgs saišu bojājums izpaužas kā hipo- vai anehētiska masa augšstilba vai stilba kaula piestiprināšanās vietā. Daļējs vai pilnīgs saišu bojājums izpaužas kā saites globāla sabiezēšana.

Ultraskaņas diagnostiku var izmantot, lai atklātu krustenisko saišu, ceļa locītavas menisku, sānu saišu, ceļa locītavu ieskaujošo mīksto audu struktūru bojājumus.

[ 3 ], [ 4 ]