Aizkuņģa dziedzera transplantācija

Aizkuņģa dziedzera transplantācija ir aizkuņģa dziedzera β-šūnu aizvietošanas veids, kas atjauno normālu cukura līmeni asinīs jeb normoglikēmiju pacientiem ar diabētu. Tā kā recipienti insulīna injekciju vietā izvēlas imūnsupresantus, aizkuņģa dziedzera transplantācija galvenokārt tiek veikta pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu ar nieru mazspēju, kuri tādējādi ir kandidāti nieru transplantācijai; aptuveni 90% aizkuņģa dziedzera transplantāciju tiek veiktas kopā ar nieru transplantāciju. Daudzos centros standarta ārstēšanas neveiksme un neizskaidrojamas hipoglikēmijas anamnēze ir arī kritēriji šīs ārstēšanas iespējas izvēlei. Relatīvās kontrindikācijas ir vecums virs 55 gadiem, nozīmīga sirds un asinsvadu aterosklerotiska slimība, miokarda infarkta anamnēze, koronāro artēriju šuntēšanas operācija, perkutānas koronāras intervences vai pozitīvs stresa tests; šie faktori ievērojami palielina perioperatīvo risku.

Aizkuņģa dziedzera transplantācija ietver vienlaicīgu aizkuņģa dziedzera un nieru transplantāciju (SPK), aizkuņģa dziedzera transplantāciju pēc nieru transplantācijas (PAK) un tikai aizkuņģa dziedzera transplantāciju. SPK priekšrocības ietver abu orgānu vienlaicīgu pakļaušanu imūnsupresantiem, transplantētās nieres iespējamu aizsardzību pret hiperglikēmijas nelabvēlīgo ietekmi un iespēju uzraudzīt nieru atgrūšanu; nieres ir jutīgākas pret atgrūšanu nekā aizkuņģa dziedzeris, kura atgrūšanu ir grūti uzraudzīt. PAK priekšrocība ir spēja optimizēt HLA saskaņošanu un nieru transplantācijas laiku, izmantojot dzīva donora orgānu. Aizkuņģa dziedzera transplantācija galvenokārt tiek izmantota pacientiem, kuriem nav nieru slimības terminālā stadijā, bet ir smagas diabēta komplikācijas, tostarp slikta glikozes līmeņa kontrole asinīs.

Donori ir nesen miruši pacienti vecumā no 10 līdz 55 gadiem, kuriem anamnēzē nav glikozes nepanesības un alkohola lietošanas traucējumu. SPK gadījumā aizkuņģa dziedzeris un nieres tiek paņemtas no viena donora, un orgānu ieguves ierobežojumi ir tādi paši kā nieru ziedošanas gadījumā. Tiek veikta neliela daļa (< 1%) segmentālu transplantāciju no dzīviem donoriem, taču procedūra rada ievērojamu risku donoram (piemēram, liesas infarkts, abscess, pankreatīts, aizkuņģa dziedzera noplūde un pseidocista, sekundārs diabēts), kas ierobežo tās plašu izmantošanu.

Pašlaik kopējais divu gadu izdzīvošanas rādītājs pēc aizkuņģa dziedzera transplantācijas pēc līķa sasniedz 83 %. Galvenais panākumu kritērijs ir transplantētā orgāna optimālais funkcionālais stāvoklis, bet sekundārie kritēriji ir donoru vecums virs 45–50 gadiem un vispārēja hemodinamiska nestabilitāte. Arī esošā pieredze par aizkuņģa dziedzera daļas transplantāciju no dzīva radniecīga donora ir diezgan optimistiska. Transplantāta viena gada izdzīvošanas rādītājs ir 68 %, bet 10 gadu izdzīvošanas rādītājs — 38 %.

Tomēr labākos aizkuņģa dziedzera transplantācijas rezultātus pacientiem ar diabētisku nefropātiju iegūst, vienlaikus veicot nieru un aizkuņģa dziedzera transplantāciju.

Aizkuņģa dziedzera transplantācijas anestēzijas atbalsta specifika parasti ir raksturīga šai endokrinoloģisko pacientu kategorijai. Aizkuņģa dziedzera transplantācija parasti ir indicēta pacientiem ar cukura diabētu ar vissmagāko, visstraujāk progresējošo slimības gaitu un komplikācijām.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Aizkuņģa dziedzera anatomiskās un fizioloģiskās īpašības un patofizioloģiskās izmaiņas nepietiekamas funkcijas gadījumā

Smago cukura diabēta pacientu stāvokli, kuriem nepieciešama aizkuņģa dziedzera transplantācija, izraisa akūts vai hronisks insulīna deficīts. Akūts insulīna deficīts izraisa ogļhidrātu un citu metabolisma veidu strauju dekompensāciju, un to pavada diabēta simptomu komplekss hiperglikēmijas, glikozūrijas, polidipsijas, svara zuduma veidā kopā ar hiperfāgiju un ketoacidozi. Pietiekami ilgs diabēta gaitas rezultātā rodas sistēmiski asinsvadu bojājumi - diabētiskā mikroangiopātija. Specifiski tīklenes asinsvadu bojājumi - diabētiskā retinopātija - raksturojas ar mikroaneirismu attīstību, asiņošanu un endotēlija šūnu proliferāciju.

Diabētiskā nefropātija izpaužas kā proteinūrija, hipertensija ar sekojošu hroniskas nieru mazspējas attīstību.

Diabētiskā neiropātija ir specifisks nervu sistēmas bojājums, kas var izpausties ar simetriskiem perifēro nervu vairākiem bojājumiem, viena vai vairāku nervu stumbru bojājumiem, diabētiskās pēdas sindroma attīstību un apakšstilbu un pēdu trofisko čūlu veidošanos.

Pazeminātas imunitātes dēļ pacientiem ar cukura diabētu bieži ir liels skaits vienlaicīgu slimību: biežas akūtas elpceļu infekcijas, pneimonija, nieru un urīnceļu infekcijas slimības. Samazinās kuņģa, zarnu, aizkuņģa dziedzera eksokrīnā funkcija, rodas žultspūšļa hipotensija un hipokinēzija, aizcietējumi. Bieži vien jaunām sievietēm samazinās auglība, bet bērniem ir augšanas traucējumi.

[ 7 ], [ 8 ]

Preoperatīva sagatavošana un pacienta stāvokļa novērtēšana pirms operācijas

Pirmsoperācijas izmeklēšana ietver rūpīgu to orgānu un sistēmu pārbaudi, kuras ir visvairāk pakļautas diabētam. Ir svarīgi identificēt koronārās sirds slimības, perifērās neiropātijas pazīmes, nefropātijas un retinopātijas pakāpi. Locītavu stīvums var sarežģīt laringoskopiju un trahejas intubāciju. Vagālās neiropātijas klātbūtne var liecināt par cietās barības evakuācijas palēnināšanos no kuņģa.

Pirms operācijas šādiem pacientiem tiek veiktas bioķīmiskās pārbaudes, tostarp glikozes tolerances tests; C-peptīda līmeņa noteikšana urīnā un plazmā, glikozes līmeņa noteikšana asinīs (glikēmijas kontroles indekss iepriekšējo mēnešu laikā) un insulīna antivielu noteikšana pret saliņu šūnām. Lai izslēgtu žultsakmeņu diagnozi, tiek veikta žultspūšļa ultraskaņas izmeklēšana.

Papildus nepārtrauktai pirmsoperācijas plazmas glikozes līmeņa kontrolei parasti tiek veikta mehāniska un antimikrobiāla zarnu sagatavošana.

Premedikācija

Premedikācijas režīms neatšķiras no tā, ko izmanto citu orgānu transplantācijas gadījumā.

Anestēzijas pamatmetodes

Izvēloties anestēzijas metodi, priekšroka tiek dota osteoartrītam (OA) kombinācijā ar ilgstošu EA. Anestēzijas ievadīšana nodrošina atbilstošu pēcoperācijas analgēziju, agrīnu pacientu aktivizēšanu un ievērojami mazāku pēcoperācijas komplikāciju skaitu. Anestēzijas ievadīšana:

Midazolāms IV 5-10 mg, vienreizēja deva

+

Heksobarbitāls IV 3-5 mg/kg, vienreizēja deva vai tiopentāla nātrija sāls IV 3-5 mg/kg, vienreizēja deva

+

Fentanils intravenozi 3,5–4 mcg/kg, vienreizēja deva vai propofols intravenozi 2 mg/kg, vienreizēja deva

+

Fentanils intravenozi 3,5–4 mkg/kg, vienreizēja deva.

Muskuļu relaksācija:

Atrakurija besilāts IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), vienreizēja deva vai Pipekuronija bromīds IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), vienreizēja deva vai Cisatrakurija besilāts IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), vienreizēja deva. Anestēzijas uzturēšana: (izoflurāna bāzes vispārējā līdzsvarotā anestēzija)

Izoflurāna inhalācija 0,6–2 MAK I (minimālās plūsmas režīmā)

+

Dislāpekļa oksīds ar skābekli ieelpojot (0,3: 0,2 l/min)

+

Fentanila intravenoza bolusa deva 0,1–0,2 mg, ievadīšanas biežums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības

+

Midazolāma intravenoza bolusa deva 0,5–1 mg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība vai (TVA) propofola intravenoza deva 1,2–3 mg/kg/h, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība

+

Fentanils 4–7 mcg/kg/h, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība vai (vispārējā kombinētā anestēzija, kuras pamatā ir ilgstoša epidurālā blokāde) Lidokaīna 2% šķīdums, epidurāli 2,5–4 mg/kg/h

+

I Bupivakaina 0,5% šķīdums, epidurāli 1-2 mg/kg/h Fentanils IV bolus 0,1 mg, ievadīšanas biežums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības Midazolāms IV bolus 1 mg, ievadīšanas biežums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības. Muskuļu relaksācija:

Atrakurija besilāts IV 1-1,5 mg/kg/h vai Pipekuronija bromīds IV 0,03-0,04 mg/kg/h vai Cisatrakurija besilāts IV 0,5-0,75 mg/kg/h.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Adjuvanta terapija

Viens no svarīgākajiem aizkuņģa dziedzera un nieru transplantātu izdzīvošanas nosacījumiem ir augsta CVP uzturēšana 15–20 mm Hg. Tāpēc ir svarīgi veikt pareizu infūzijas terapiju, kurā koloīdā komponenta galvenās sastāvdaļas ir 25 % albumīna šķīdums, 10 % HES šķīdums un dekstrāns ar vidējo molekulmasu 30 000–40 000, un kristaloīdi (30 ml/kg) tiek ievadīti nātrija hlorīda/kalcija hlorīda/kālija hlorīda un 5 % glikozes veidā ar insulīnu:

Albumīns, 10–20 % šķīdums, intravenozi 1–2 ml/kg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība vai

Hidroksietilciete, 10% šķīdums, intravenozi 1-2 ml/kg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība vai

Dekstrāns, vidējā molekulmasa 30 000–40 000. IV 1–2 ml/kg, ievadīšanas biežums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības.

Dekstrozes 5% šķīdums, intravenozi 30 ml/kg, ievadīšanas biežumu nosaka klīniskā piemērotība vai

Nātrija hlorīds/kalcija hlorīds/kālija hlorīds intravenozi 30 ml/kg, ievadīšanas biežums tiek noteikts atkarībā no klīniskās piemērotības.

Insulīnu intravenozi 4-6 U, pēc tam devu izvēlas individuāli.

Tieši pirms asinsvadu skavu noņemšanas ievada 125 mg metilprednizolona un 100 mg furosemīda:

Metilprednizolons IV 125 mg, vienreizēja deva

+

Furosemīds intravenozi 100 mg vienu reizi.

Ievadot insulīnu pirms operācijas, jāizvairās no hipoglikēmijas. Optimālais līmenis tiek uzskatīts par vieglu hiperglikēmiju, kas nepieciešamības gadījumā tiek koriģēta pēcoperācijas periodā.

Intraoperatīva plazmas glikozes līmeņa kontrole ir ļoti svarīga. Koriģējot hiperglikēmiju operācijas laikā, insulīnu ievada gan bolus veidā, gan infūzijas veidā 5% glikozes šķīdumā.

Pašlaik lielākā daļa aizkuņģa dziedzera transplantācijas tiek veiktas, izmantojot urīnpūšļa drenāžas tehnoloģiju, kas ietver tā ekstraperitoneālu ievietošanu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Kā notiek aizkuņģa dziedzera transplantācija?

Donoram veic antikoagulāciju un caur celiakijas artēriju injicē aukstu konservējošu šķīdumu. Aizkuņģa dziedzeri atdzesē uz vietas ar ledusaukstu fizioloģisko šķīdumu un izņem en bloc kopā ar aknām (transplantācijai dažādiem recipientiem) un divpadsmitpirkstu zarnas otro daļu, kurā atrodas Vatera ampula.

Donora aizkuņģa dziedzeris tiek ievietots intraperitoneāli un laterāli vēdera lejasdaļā. SPK gadījumā aizkuņģa dziedzeris tiek novietots vēdera labajā apakšējā kvadrantā, bet niere - kreisajā apakšējā kvadrantā. Vietējā aizkuņģa dziedzeris paliek savā vietā. Anastomozes tiek veidotas starp donora liesas vai augšējo mezentērija artēriju un recipienta iegurņa artēriju, kā arī starp donora portālo vēnu un recipienta iegurņa vēnu. Tādā veidā endokrīnie sekrēti sistemātiski tiek izdalīti asinsritē, izraisot hiperinsulinēmiju; dažreiz anastomozes tiek veidotas starp aizkuņģa dziedzera venozo sistēmu un portālo vēnu, 'V papildus, lai atjaunotu normālus fizioloģiskos apstākļus, lai gan šī procedūra ir traumatiskāka un tās priekšrocības nav pilnībā skaidras. Divpadsmitpirkstu zarna tiek piešūta pie žultspūšļa virsotnes vai tukšās zarnas, lai izvadītu eksokrīnos sekrētus.

Imūnsupresīvās terapijas kursi ir dažādi, bet parasti ietver imūnsupresīvus Ig, kalcineirīna inhibitorus, purīna sintēzes inhibitorus un glikokortikoīdus, kuru deva tiek pakāpeniski samazināta līdz 12. mēnesim. Neskatoties uz atbilstošu imūnsupresiju, 60–80 % pacientu attīstās atgrūšanas reakcija, sākotnēji ietekmējot eksokrīno, nevis endokrīno aparātu. Salīdzinot ar tikai nieru transplantāciju, SPK ir lielāks atgrūšanas risks, un atgrūšanas gadījumi mēdz attīstīties vēlāk, atkārtoties biežāk un būt rezistenti pret glikokortikoīdu terapiju. Simptomi un objektīvās pazīmes nav specifiskas.

SPK un RAK gadījumā aizkuņģa dziedzera atgrūšana, ko diagnosticē kreatinīna līmeņa paaugstināšanās serumā, gandrīz vienmēr ir saistīta ar nieru atgrūšanu. Pēc tikai aizkuņģa dziedzera transplantācijas stabila amilāzes koncentrācija urīnā pacientiem ar normālu urīna plūsmu izslēdz atgrūšanu; tās samazināšanās liecina par dažām transplantāta disfunkcijas formām, bet nav specifiska atgrūšanai. Tāpēc agrīna diagnostika ir sarežģīta. Diagnoze balstās uz ultraskaņas vadītu cistoskopisku transduodenālu biopsiju. Ārstēšana tiek veikta ar antitimocītu globulīnu.

Agrīnas komplikācijas rodas 10–15 % pacientu un ietver brūču infekciju un dehiscenci, ievērojamu hematūriju, intraabdominālu urīna noplūdi, refluksa pankreatītu, atkārtotas urīnceļu infekcijas, tievo zarnu nosprostojumu, vēdera dobuma abscesu un transplantāta trombozi. Vēlīnas komplikācijas ir saistītas ar aizkuņģa dziedzera NaHCO3 zudumu ar urīnu, kā rezultātā samazinās cirkulējošā asins tilpums un rodas metaboliskā acidoze bez anjonu spraugas. Hiperinsulinēmija, šķiet, negatīvi neietekmē glikozes un lipīdu metabolismu.

Kāda ir aizkuņģa dziedzera transplantācijas prognoze?

1 gada beigās izdzīvo 78% transplantātu un vairāk nekā 90% pacientu. Nav zināms, vai pacientiem, kuriem tiek veikta tāda procedūra kā aizkuņģa dziedzera transplantācija, ir labāks izdzīvošanas rādītājs nekā tiem, kuriem transplantācija netiek veikta; tomēr šīs procedūras galvenās priekšrocības ir nepieciešamības pēc insulīna novēršana un daudzu diabēta komplikāciju (piemēram, nefropātijas, neiropātijas) stabilizēšanās vai uzlabošanās. Transplantāta izdzīvošana ir 95% SPK gadījumā, 74% CAC gadījumā un 76% tikai aizkuņģa dziedzera transplantācijas gadījumā; tiek uzskatīts, ka izdzīvošana pēc CAC un tikai aizkuņģa dziedzera transplantācijas ir sliktāka nekā pēc SPK, jo trūkst ticamu atgrūšanas marķieru.

Traucējumu korekcija un pacienta stāvokļa novērtēšana pēc operācijas

Pēcoperācijas periodā intensīvā aprūpe reti nepieciešama, lai gan ir nepieciešama rūpīga plazmas glikozes līmeņa kontrole un insulīna infūziju lietošana. Kad tiek atsākta perorāla barošana, insulīna ievadīšana vairs nav nepieciešama, ja transplantāta funkcija ir saglabāta. Urīnpūšļa drenāžas tehnikas galvenā priekšrocība ir spēja uzraudzīt eksokrīno transplantāta funkciju, kas pasliktinās atgrūšanas epizodes laikā. Urīna pH var samazināties, atspoguļojot samazinātu aizkuņģa dziedzera bikarbonāta sekrēciju, un urīna amilāzes līmenis var samazināties. Visbiežākās pēcoperācijas komplikācijas ir transplantāta tromboze un intraabdomināla infekcija.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]