Mākslīgais uzturs un uztura maisījumi

Daudziem pacientiem ar nepietiekamu uzturu ir nepieciešama mākslīgā barošana, kuras mērķis ir palielināt liesās ķermeņa masu. Perorāla barošana ir apgrūtināta pacientiem ar anoreksiju vai tiem, kam ir problēmas ar pārtikas uzņemšanu, gremošanu un uzsūkšanos. Dažādas uzvedības pieejas, tostarp apbalvošana par ēšanu, ēdienu sildīšana vai garšvielu pievienošana, iecienītāko vai ļoti aromātisko ēdienu gatavošana, katras apēstās mazās porcijas veicināšana, kopīga ēdienreižu plāna izveide un palīdzība ēšanas laikā, dažreiz ir ļoti efektīvas.

Ja uzvedības pieejas ir neefektīvas, tad tiek indicēta mākslīgā barošana: perorāla, enterāla zonde, parenterāla barošana. Mākslīgā barošana netiek nozīmēta mirstošiem pacientiem vai pacientiem ar smagu demenci.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pārtikas vajadzību prognozēšana

Uzturvērtības prasības var prognozēt, izmantojot formulas, vai izmērīt ar netiešo kalorimetriju. Parasti tiek aprēķināts kopējais enerģijas patēriņš (TEE) un olbaltumvielu nepieciešamība. TEE parasti tiek noteikts, pamatojoties uz pacienta svaru, aktivitātes līmeni un vielmaiņas aktivitātes pakāpi (vielmaiņas pieprasījumu); TEE svārstās no 25 kcal/kg/dienā mazkustīgiem, bez stresa cilvēkiem līdz 40 kcal/kg/dienā kritiski slimiem cilvēkiem. TEE sastāv no bazālā enerģijas patēriņa (BEE, parasti aptuveni 70% no TEE), enerģijas, kas patērēta barības vielu metabolizēšanai (10% no TEE), un enerģijas, kas patērēta fiziskajām aktivitātēm (20% no TEE). Nepietiekams uzturs var samazināt TEE līdz pat 20%. Stāvokļi, kas palielina vielmaiņas pieprasījumu (kritiskas slimības, infekcija, iekaisums, trauma, operācija), var palielināt TEE, bet reti par vairāk nekā 50%.

Harisa-Benedikta vienādojums ļauj novērtēt BZE:

Vīrieši: kcal/dienā = 66 + [13,7 svars (kg)] + + [5 augums (cm)] - (6,8 vecums)

Sievietes: kcal/dienā = 665 + [9,6 svars (kg)] + [1,8 augums (cm)] - (4,7 gadi)

REE var aprēķināt arī, pieskaitot aptuveni 10% REE mazkustīgiem cilvēkiem un līdz 40% kritiski slimiem cilvēkiem.

Veseliem cilvēkiem ieteicamā dienas olbaltumvielu deva ir 0,8 g/kg. Tomēr pacientiem ar vielmaiņas traucējumiem vai nieru mazspēju, kā arī gados vecākiem cilvēkiem tā var būt lielāka.

EER var izmērīt ar netiešo kalorimetriju, izmantojot vielmaiņas kameru (slēgtu atkārtotas ieelpošanas sistēmu, kas nosaka enerģijas patēriņu, pamatojoties uz kopējo CO2 ražošanu ₎. Vielmaiņas kamerai ir nepieciešamas specializētas zināšanas, un tā ne vienmēr ir pieejama. Kalorimetriju var izmantot arī enerģijas patēriņa uzraudzībai.

Aptuvenā dienas olbaltumvielu uzņemšana pieaugušajiem

Štats	Nepieciešamība (g/kg ideālā ķermeņa svara/dienā)
Norma	0,8
Vecums > 70 gadi	1.0
Nieru mazspēja bez dialīzes	0,8–1,0
Nieru mazspēja ar dialīzi	1,2–1,5
Metabolisma stress (kritisks stāvoklis, trauma, apdegumi, ķirurģiska iejaukšanās)	1,0–1,8

Mākslīgās barošanas reakcijas novērtējums

Šīs atbildes novērtēšanai nav “zelta standarta”. Var būt noderīgi noteikt liesās ķermeņa masas, ķermeņa masas indeksa (ĶMI), ķermeņa sastāva analīzi un ķermeņa tauku sadalījumu. Var izmantot arī slāpekļa līdzsvaru, ādas antigēnu atbildes reakciju, muskuļu spēka mērījumus un netiešo kalorimetriju.

Slāpekļa bilance, kas atspoguļo līdzsvaru starp olbaltumvielu nepieciešamību un piegādi, ir starpība starp slāpekļa uzņemšanu un slāpekļa izdalīšanos. Pozitīva bilance (t. i., vairāk uzņemtā nekā zaudētā) norāda uz atbilstošu uzņemšanu. Precīza mērīšana nav iespējama, bet tā ir noderīga, lai novērtētu reakciju uz mākslīgo barošanu. Aprēķinātie slāpekļa zudumi sastāv no urīna slāpekļa zudumiem (aprēķināti no urīnvielas slāpekļa satura pareizi savāktā 24 stundu urīna paraugā) plus fekāliju zudumiem (1 g/dienā, ja bija izkārnījumi; izlaist, ja izkārnījumu nebija), kā arī citiem neizmērītiem zudumiem (3 g).

Reakcija uz ādas antigēniem (aizkavēta tipa paaugstinātas jutības indekss) bieži normalizējas, ja nepietiekami barots pacients pozitīvi reaģē uz parenterālu uzturu (tā viņam ir pietiekama). Tomēr arī citi faktori var ietekmēt reakciju uz ādas antigēniem.

Muskuļu spēks netieši atspoguļo ķermeņa muskuļu masas pieaugumu. To var izmērīt kvantitatīvi (plaukstas satvēriena spēks ar dinamometriju) vai elektrofizioloģiski (parasti stimulējot elkoņa nervu ar elektrodu).

Seruma olbaltumvielu līmeņa noteikšana, īpaši īslaicīgu olbaltumvielu: prealbumīna, retinolu saistošā proteīna un transferīna, palīdz novērtēt reakciju uz mākslīgo uzturu.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enterālā barošana ar zondi

Šāda veida uzturs tiek izmantots pacientiem ar funkcionējošu kuņģa-zarnu traktu, bet kuri nevar uzņemt pietiekami daudz barības vielu iekšķīgi, jo viņiem nepieciešams augsts enerģijas un olbaltumvielu līmenis vai arī viņi nevēlas vai nevēlas ēst iekšķīgi. Enterālā barošana, atšķirībā no parenterālās barošanas, palīdz uzturēt kuņģa-zarnu trakta struktūru un funkcijas; tā ir arī lētāka un, visticamāk, izraisīs mazāk komplikāciju.

Specifiskas indikācijas ir ilgstoša anoreksija, smaga PEM, koma, nomākta apziņa, aknu mazspēja, nespēja uzņemt pārtiku iekšķīgi galvas, kakla vai neiroloģiskas traumas dēļ un kritiski stāvokļi (piemēram, apdegumi), kas izraisa vielmaiņas stresu. Citas indikācijas ir zarnu sagatavošana operācijai smagi slimiem vai nepietiekami barotiem pacientiem, pastāvīgas enterostomijas slēgšana, īsās zarnas sindroms pēc masīvas zarnu rezekcijas vai traucējumi, kas var izraisīt malabsorbciju (piemēram, Krona slimība).

Metode un tehnika. Ja barošana caur zondi tiek veikta mazāk nekā 6 nedēļas, parasti izmanto maza kalibra zondi, mīkstu nazogastrālu vai nazoenterisku (piemēram, nazoduodenālu), kas izgatavota no silikona vai poliuretāna. Ja deguna bojājums vai tā deformācija apgrūtina zondes ievietošanu degunā, tiek ievietotas orogastriskas vai oroenteriskas zondes.

Zondes barošanas gadījumā, kas ilgāka par 6 nedēļām, parasti ir nepieciešama gastrostomija vai jejunostomija zondes ievietošanai. Zonde parasti tiek ievietota endoskopiski, ķirurģiski vai radiogrāfiski. Izvēle ir atkarīga no ārsta spējām un pacienta vēlmēm. Jejunostomijas zondes ir piemērotas pacientiem ar kontrindikācijām gastrostomijai (piemēram, gastrektomija, zarnu nosprostojums virs jejunuma). Tomēr tām ir vismaz tikpat liels (lai gan daudzi domā, ka mazāks) traheobronhiālas aspirācijas risks kā gastrostomijai. Jejunostomijas zondes ir viegli izmežģītas un parasti tiek izmantotas tikai stacionāriem pacientiem.

Barošanas zondes ķirurģiska ievietošana ir īpaši piemērota, ja endoskopiska un radiogrāfiska ievietošana nav pieejama, ir tehniski neiespējama vai bīstama (piemēram, zarnu volvulusa gadījumā). Var izmantot atklātu laparotomiju vai laparoskopiju.

Barības vielu maisījumi

Bieži izmantotās šķidrās barības vielu formulas ietver barības vielu moduļus (standarta barības vielu paketes) un polimēru vai citas specializētas barības vielu formulas.

Uzturvielu moduļi ir komerciāli pieejami produkti, kas satur tikai vienu uzturvielu: olbaltumvielas, taukus vai ogļhidrātus. Uzturvielu moduļus var lietot atsevišķi, lai ārstētu konkrētu deficītu, vai kombinēt ar citām uzturvielu formulām, lai pilnībā apmierinātu uztura vajadzības.

Polimēru maisījumi (tostarp homogenizēti un komerciāli bezlaktozes vai piena maisījumi) ir pieejami komerciāli un nodrošina pilnvērtīgu, sabalansētu uzturu. Tos var izmantot ikdienas perorālai barošanai vai barošanai caur zondi. Stacionāriem paredzētie bezlaktozes maisījumi parasti ir polimēru maisījumi. Tomēr piena maisījumi ir garšīgāki nekā bezlaktozes maisījumi. Pacienti ar laktozes nepanesību var panest piena maisījumus, ja tos ievada lēni un nepārtraukti.

Pacientiem, kuriem ir grūtības sagremot sarežģītus proteīnus, tiek izmantoti hidrolizēti proteīni vai dažreiz aminoskābju maisījumi. Tomēr šie maisījumi ir dārgi un parasti nav nepieciešami. Lielākā daļa pacientu ar aizkuņģa dziedzera mazspēju, ja viņiem tiek ievadīti enzīmi, un lielākā daļa pacientu ar malabsorbciju var sagremot sarežģītus proteīnus.

Var būt noderīgi arī citi specializēti maisījumi (piemēram, maisījumi ar augstu kaloriju un olbaltumvielu saturu pacientiem ar šķidruma deficītu; maisījumi ar augstu šķiedrvielu saturu pacientiem ar aizcietējumiem).

Lietojums. Enterālās barošanas laikā un pēc tam 2 stundas pēc barošanas pacientiem jāsēž ar paceltu gultas galvgali 30–45 grādu leņķī. Barošana caur zondi tiek veikta bolus veidā vairākas reizes dienā vai nepārtrauktas infūzijas veidā. Bolusa barošana tiek nozīmēta pacientiem, kuri nespēj nepārtraukti sēdēt vertikāli. Nepārtraukta infūzija ir nepieciešama, ja bolusa barošana izraisa sliktu dūšu; šī metode var samazināt caurejas un aspirācijas iespējamību.

Bolus barošanas gadījumā kopējais dienas tilpums tiek sadalīts 4–6 porcijās, kuras ievada caur zondi ar šļirci vai ar gravitācijas infūziju no piekārta maisiņa. Pēc barošanas zonde tiek izskalota ar ūdeni, lai novērstu aizsērēšanu.

Tā kā barošana caur nazogastrālo vai nazoduodenālo zondi sākotnēji bieži izraisa caureju, barošanu parasti sāk ar nelielu atšķaidīta preparāta daudzumu, ko palielina, kamēr pacients to panes. Lielākā daļa maisījumu satur 0,5, 1 vai 2 kcal/ml. Barošanu bieži sāk ar 0,5 kcal/ml šķīdumu (pagatavotu, atšķaidot komerciāli pieejamu 1 kcal/ml šķīdumu 50% apmērā) ar ātrumu 50 ml/h. Alternatīva ir 1 kcal/ml šķīdums ar ātrumu 25 ml/h. Šie šķīdumi parasti nenodrošina pietiekamu ūdens daudzumu, īpaši, ja vemšana, caureja, svīšana vai drudzis palielina ūdens zudumu. Papildu ūdeni ievada bolus veidā caur zondi vai intravenozi. Pēc dažām dienām ātrumu vai koncentrāciju var palielināt, lai iegūtu 1 kcal/ml šķīdumu ar ātrumu 50 ml/h vai vairāk, lai apmierinātu enerģijas un ūdens vajadzības. Barošanai caur jejunostomijas zondi nepieciešama vēl lielāka zāļu atšķaidīšana un mazāki tilpumi. Barošanu parasti sāk ar koncentrāciju < 0,5 kcal/ml un ātrumu 25 ml/h. Pēc vairākām dienām koncentrāciju un tilpumu var palielināt, lai galu galā apmierinātu enerģijas un ūdens vajadzības. Parasti maksimālā deva, ko pacients var panest, ir 0,8 kcal/ml ar ātrumu 125 ml/h, ja deva ir 2400 kcal/dienā.

Komplikācijas

Komplikācijas ir bieži sastopamas un var būt nopietnas. Caurules, īpaši lielas, var izraisīt audu eroziju degunā, rīklē vai barības vadā. Dažreiz attīstās sinusīts. Biezi (viskozi) šķīdumi vai tabletes var bloķēt cauruļu, īpaši mazo, lūmenu. Šo aizsprostojumu dažreiz var atvieglot, ievadot aizkuņģa dziedzera enzīmu šķīdumu vai citus komerciālus produktus.

Zondes var izkustēties, īpaši jejunostomijas zondes. Zondi ir daudz grūtāk nomainīt, un komplikācijas rodas biežāk, ja zonde ir ievietota invazīvi, nevis neinvazīvi.

Nazogastrālās zondes var tikt intrakraniāli pārvietotas, ja smaga sejas trauma ir pārrāvusi kribriformo plāksni. Nazogastrālās vai orogastrālās zondes var tikt pārvietotas traheobronhiālajā kokā, izraisot klepu un rīstīšanos jutīgiem pacientiem. Traheobronhiālā nobīde pacientiem ar apjukumu var izraisīt nelielus simptomus. Ja traheobronhiālā nobīde netiek atpazīta, barība var nokļūt plaušās, izraisot pneimoniju. Nobīdīta gastrostomijas vai jejunostomijas zonde var iekļūt vēdera dobumā, izraisot peritonītu, barojot organismu intraperitoneālā telpā.

Caureja un kuņģa-zarnu trakta diskomforts, ko izraisa nepanesība pret vienu no uztura maisījumu galvenajām sastāvdaļām, īpaši bolus barošanas gadījumā, attīstās 20 % pacientu un 50 % kritiski slimu pacientu. Sorbīts, kas bieži ir atrodams šķidros medikamentos, ko ievada caur zondi, var pastiprināt caureju. Var attīstīties arī slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā un reizēm mezenteriska išēmija.

Aspirācija var notikt arī tad, ja zondes ir pareizi ievietotas, orofaringālo sekrētu un pārtikas refluksa vai nesaderības dēļ. Aspirāciju var novērst, turot pacienta ķermeņa augšdaļu paceltu.

Var attīstīties elektrolītu līdzsvara traucējumi, hiperglikēmija, hipervolēmija un hiperosmolaritāte. Ieteicama nepārtraukta ķermeņa masas, elektrolītu līmeņa asinīs, glikozes, magnija un fosfātu kontrole (pirmajā nedēļā katru dienu).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]