Iedzimta vara intoksikācija: simptomi, diagnoze, ārstēšana

Iedzimta vara toksicitāte (Vilsona slimība) izraisa vara uzkrāšanos aknās un citos orgānos. Attīstās aknu vai neiroloģiski simptomi. Diagnoze pamatojas uz zemu ceruloplazmīna līmeni serumā, augstu vara izdalīšanos ar urīnu un dažreiz aknu biopsiju. Ārstēšana ir helātu veidošanās, parasti ar penicilamīnu.

Hepatolentikulārā deģenerācija (Vilsona slimība) ir progresējoša vara metabolisma slimība, kas skar 1 no 30 000 cilvēkiem. Cilvēkiem, kurus skārusi šī slimība, ir homozigots recesīvs mutanta gēns, kas atrodas 13. hromosomā. Heterozigotiem nesējiem, kas veido aptuveni 1,1 % no populācijas, šī slimība neattīstās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Iedzimtas vara intoksikācijas patofizioloģija

Sākot no dzimšanas, varš uzkrājas aknās. Seruma ceruloplazmīna līmenis samazinās. Attīstās aknu fibroze un galu galā ciroze. Varš difundē no aknām asinīs un pēc tam citos audos. Tas galvenokārt noved pie destruktīviem smadzeņu bojājumiem, bet arī pie nieru, reproduktīvo orgānu bojājumiem un hemolītiskās anēmijas. Daļa vara nogulsnējas radzenes Deskmeta membrānā.

Iedzimtas vara intoksikācijas simptomi

Simptomi parasti attīstās 6 līdz 30 gadu vecumā. Apmēram pusei pacientu, īpaši pusaudžiem, pirmais simptoms ir hepatīts, kas var būt akūts, hronisks aktīvs vai fulminants. Taču hepatīts var attīstīties jebkurā laikā. Apmēram 40% pacientu, īpaši jauniem pieaugušajiem, pirmie simptomi atspoguļo CNS iesaistīšanos. Raksturīgi ir kustību traucējumi, tostarp jebkura trīces, distonijas, dizartrijas, disfāgijas, horejas, siekalošanās un koordinācijas traucējumu kombinācija. Maņu traucējumi netiek novēroti. Dažreiz pirmie simptomi ir uzvedības vai kognitīvas anomālijas. 5–10% pacientu pirmais simptoms ir nejauši konstatēti zeltaini vai zaļgani zeltaini Kaizera-Fleišera gredzeni vai pusmēness (vara nogulsnējumu dēļ radzenē), amenoreja, atkārtoti spontāni aborti vai hematūrija.

Iedzimtas vara intoksikācijas diagnoze

Vilsona slimība (hepatolentikulāra deģenerācija) jāparedz personai, kas jaunāka par 40 gadiem, jebkurā no šīm situācijām: citādi neizskaidrojama aknu, neiroloģiska vai psihiatriska patoloģija; citādi neizskaidrojams pastāvīgs aknu transamināžu līmeņa paaugstinājums; brālim, māsai, vecākam vai brālēnam ar Vilsona slimību; fulminants hepatīts un Kumbsa negatīva hemolītiskā anēmija (sk. 1336. lpp.).

Ja ir aizdomas par Vilsona slimību, nepieciešama spraugas lampas pārbaude, lai noteiktu Kaizera-Fleišera gredzenus, seruma vara un ceruloplazmīna līmeņa mērīšana un 24 stundu vara izdalīšanās ar urīnu pārbaude.

Seruma ceruloplazmīna līmenis (normāls 20–35 mg/dl) parasti ir zems hepatolentikulāras deģenerācijas gadījumā, bet var būt normāls. Tas var būt arī viltus zems, īpaši heterozigotu nesējiem. Ja seruma ceruloplazmīna līmenis ir zems un vara izdalīšanās ar urīnu ir augsta, diagnoze ir skaidra. Ja līmenis ir neskaidrs, diagnozi var apstiprināt, izmērot vara izdalīšanos ar urīnu pēc penicilamīna ievadīšanas (penicilamīna provokācijas tests). Ja šo testu neveic, jāveic aknu biopsija, lai noteiktu vara koncentrāciju aknās.

Zems ceruloplazmīna līmenis parasti nozīmē, ka arī kopējais vara līmenis serumā ir zems. Tomēr brīvā (nesaistītā) vara līmenis parasti ir paaugstināts. Brīvo varu var aprēķināt, no kopējā vara līmeņa serumā atņemot vara daudzumu ceruloplazmīnā, vai arī to var izmērīt tieši.

Kaizera-Fleišera gredzeni reizēm tiek novēroti arī citu aknu slimību gadījumā (piemēram, žultsceļu atrēzijas, primārās biliārās cirozes gadījumā). Tomēr Kaizera-Fleišera gredzeni kombinācijā ar motoriski neiroloģiskām anomālijām vai samazinātu ceruloplazmīna līmeni ir patognomoniski hepatolentikulāras deģenerācijas (Vilsona slimības) gadījumā.

Vilsona slimības (hepatolentikulāras deģenerācijas) gadījumā vara izdalīšanās ar urīnu (parasti <30 μg/dienā) parasti pārsniedz 100 μg/dienā. Lietojot iekšķīgi 500 mg penicilamīna 2 vai 4 reizes dienā, izdalīšanās palielinās līdz 1200 μg/dienā vai vairāk pacientiem ar hepatolentikulāru deģenerāciju un nepārsniedz 500 μg/dienā pacientiem bez Vilsona slimības. Robežgadījumos diagnoze pamatojas uz samazinātu radioaktīvā vara iekļaušanu ceruloplazmīnā.

Aknu vara koncentrācija (parasti < 50 μg/g sausnas ķermeņa masas) pacientiem ar Vilsona slimību parasti pārsniedz 250 μg/g sausnas ķermeņa masas. Tomēr viltus negatīvi rezultāti var rasties paraugu ņemšanas kļūdu (aknu vara koncentrācija ievērojami atšķiras) vai fulminantā hepatīta (izraisa nekrozi, kā rezultātā izdalās liels vara daudzums) dēļ.

Urīnskābes līmenis serumā var būt zems, jo palielinās urīna izdalīšanās.

[ 4 ]

Iedzimtas vara intoksikācijas prognozēšana un skrīnings

Prognoze parasti ir laba, ja vien slimība nav pārāk progresējusi pirms ārstēšanas uzsākšanas. Neārstēta Vilsona slimība ir letāla, parasti izraisot nāvi pirms 30 gadu vecuma.

Tā kā agrīna ārstēšana ir visefektīvākā, skrīnings tiek veikts ikvienam, kam ir brālis vai māsa, brālēns vai māsīca vai vecāks ar Vilsona slimību. Skrīnings ietver spraugas lampas izmeklēšanu, aknu funkcionālos testus, seruma vara un ceruloplazmīna līmeņa noteikšanu, kā arī 24 stundu vara izdalīšanās noteikšanu ar urīnu. Ja kādi rezultāti ir novirzes no normas, tiek veikta aknu biopsija, lai novērtētu vara koncentrāciju aknās. Zīdaiņiem testus nedrīkst veikt līdz 1 gada vecumam, jo ceruloplazmīna līmenis pirmajos dzīves mēnešos ir zems. Bērniem, kas jaunāki par 6 gadiem un kuriem ir normāli testa rezultāti, atkārtota pārbaude jāveic pēc 5 līdz 10 gadiem. Ģenētiskā testēšana nav iespējama.