Pretsāpju līdzekļi

Promedols (trimeperidīna hidrohlorīds). Promedols ir sintētisks morfīna aizstājējs ar izteiktu pretsāpju iedarbību. Pēc subkutānas ievadīšanas promedola ietekmē 10–15 minūšu laikā samazinās sāpju jutīgums. Pretsāpju iedarbības ilgums ir 3–4 stundas. Maksimāli pieļaujamā vienreizējā promedola deva dzemdību laikā ir 40 mg (2% šķīdums – 2 ml) subkutāni vai intramuskulāri. Kombinējot ar neiroleptiskiem līdzekļiem, promedola iedarbība pastiprinās.

Saskaņā ar daudziem klīniskiem un eksperimentāliem datiem, promedols pastiprina dzemdes kontrakcijas. Promedola stimulējošā iedarbība uz dzemdes gludajiem muskuļiem tika pierādīta eksperimentā, un tā lietošana tika ieteikta vienlaikus sāpju mazināšanai un dzemdību pastiprināšanai. Tam piemīt izteiktas spazmolītiskas un dzemdības paātrinošas īpašības.

Estocīns ir sintētisks pretsāpju līdzeklis, kam līdztekus holinolītiskai un spazmolītiskai iedarbībai ir arī izteikta pretsāpju iedarbība. Pretsāpju iedarbība attīstās diezgan ātri, lietojot zāles jebkurā veidā (iekšķīgi, intramuskulāri vai intravenozi), bet pretsāpju iedarbības ilgums nepārsniedz stundu.

Estocīna pretsāpju iedarbība ir aptuveni 3 reizes sliktāka nekā promedolam, tomēr tas ir mazāk toksisks nekā promedols. Estocīns mazāk nomāc elpošanu, nepaaugstina vagusa nerva tonusu; tam piemīt mērena spazmolītiska un antiholīnerģiska iedarbība, mazina zarnu un bronhu spazmas; neizraisa aizcietējumus. Dzemdniecības praksē to lieto iekšķīgi 20 mg devās.

Pentazocīnam (leksiram, fortrālam) piemīt centrāla pretsāpju iedarbība, kuras intensitāte gandrīz sasniedz opiātu iedarbību, bet neizraisa elpošanas centra nomākumu un citas blakusparādības, atkarību un atkarības veidošanos. Pretsāpju iedarbība rodas 15-30 minūtes pēc intramuskulāras ievadīšanas un ilgst apmēram 3 stundas. Leksiram nav ietekmes uz kuņģa-zarnu trakta, izvadorgānu, simpātiskās-virsnieru sistēmas motorisko funkciju un izraisa mērenu īslaicīgu kardiostimulējošu efektu. Teratogēna iedarbība nav aprakstīta, taču zāles nav ieteicams ievadīt grūtniecības pirmajā trimestrī, tās ievada 0,03 g (30 mg) devā, bet stipru sāpju gadījumā - 0,045 g (45 mg) intramuskulāri vai intravenozi.

Fentanils ir piperidīna atvasinājums, taču tā pretsāpju iedarbība ir 200 reizes lielāka nekā morfīnam un 500 reizes lielāka nekā promedolam. Tam ir izteikta nomācoša iedarbība uz elpošanas centru.

Fentanils izraisa selektīvu dažu adrenerģisku struktūru blokādi, kā rezultātā pēc tā ievadīšanas reakcija uz kateholamīniem samazinās. Fentanilu lieto devā 0,001–0,003 mg uz 1 kg mātes ķermeņa masas (0,1–0,2 mg – 2–4 ml zāļu).

Dipidolors. Sintezēts 1961. gadā Janssen uzņēmuma laboratorijā. Pamatojoties uz farmakoloģiskajiem eksperimentiem, tika noskaidrots, ka dipidolors pretsāpju iedarbībā ir 2 reizes spēcīgāks par morfīnu un 5 reizes spēcīgāks par petidīnu (promedol).

Dipidolora toksicitāte ir ārkārtīgi zema — šīm zālēm nav subakūtas un hroniskas toksicitātes. Dipidolora terapeitiskais diapazons ir 1 £ reizes lielāks nekā morfīnam un 3 reizes lielāks nekā petidīnam (promedolam). Zāles negatīvi neietekmē aknu, nieru, sirds un asinsvadu sistēmas funkcijas, nemaina elektrolītu līdzsvaru, termoregulāciju vai simpātiskās virsnieru sistēmas stāvokli.

Ievadot intravenozi, dipidolora iedarbība neparādās nekavējoties, bet, ievadot intramuskulāri, subkutāni un pat iekšķīgi, tā parādās pēc 8 minūtēm; maksimālā iedarbība attīstās pēc 30 minūtēm un ilgst no 3 līdz 5 stundām. 0,5% gadījumu rodas slikta dūša, vemšana netika novērota. Uzticams antidots ir nalorfīns.

Ataralgezija, lietojot kopā ar dipidoloru un seduksenu, pastiprina sinerģismu. Kombinētās zāles pretsāpju iedarbība pārsniedz dipidolora un seduksena atsevišķas lietošanas vienādās devās pretsāpju efektu summu. Lietojot dipidolora un seduksena kombināciju, organisma neirovegetatīvās aizsardzības pakāpe palielinās par 25–29 %, un elpošanas nomākums ievērojami samazinās.

Mūsdienu anestēzijas aprūpes pamatā ir kombinētā analgēzija, kas rada apstākļus mērķtiecīgai ķermeņa funkciju regulēšanai. Pētījumi liecina, ka sāpju mazināšanas problēma arvien vairāk attīstās par mērķtiecīgu patofizioloģisko un bioķīmisko nobīžu korekciju.

Dipidoloru parasti ievada intramuskulāri un subkutāni. Intravenoza ievadīšana nav ieteicama elpošanas nomākuma riska dēļ. Ņemot vērā sāpju intensitāti, sievietes vecumu un vispārējo stāvokli, tiek lietotas šādas devas: 0,1–0,25 mg uz 1 kg sievietes ķermeņa masas – vidēji 7,5–22,5 mg (1–3 ml zāļu).

Tāpat kā visas morfīnam līdzīgās vielas, dipidolors nomāc elpošanas centru. Ievadot zāles intramuskulāri terapeitiskās devās, elpošanas nomākums ir ārkārtīgi nenozīmīgs. Tas parasti rodas izņēmuma gadījumos tikai pārdozēšanas vai pacienta paaugstinātas jutības gadījumā. Elpošanas nomākums ātri izzūd pēc specifiska antidota - naloksona (nalorfīna) intravenozas ievadīšanas 5-10 mg devā. Antidotu var ievadīt intramuskulāri vai subkutāni, bet tad tā iedarbība notiek lēnāk. Kontrindikācijas ir tādas pašas kā morfīnam un tā atvasinājumiem.

Ketamīns.Zāles ir pieejamas kā stabilizēts šķīdums 10 un 2 ml flakonos, kas satur attiecīgi 50 un 10 mg zāļu 1 ml 5% šķīduma.

Ketamīns (Calypsol, Ketalar) ir maztoksisks līdzeklis; akūta toksiska iedarbība rodas tikai ar pārdozēšanu vairāk nekā divdesmit reizes; neizraisa lokālu audu kairinājumu.

Šīs zāles ir spēcīgs anestēzijas līdzeklis. To lietošana izraisa dziļu somatisko analgēziju, kas ir pietiekama vēdera dobuma ķirurģiskām iejaukšanās reizēm bez papildu anestēzijas līdzekļu lietošanas. Specifisko stāvokli, kurā pacients atrodas anestēzijas laikā, sauc par selektīvo "disociatīvo" anestēziju, kurā pacients šķiet "izslēgts", nevis aizmidzis. Nelielām ķirurģiskām iejaukšanās reizēm ieteicama ketamīna subnarkotisku devu (0,5-1,0 mg/kg) intravenoza ievadīšana pilienveidā. Šajā gadījumā ķirurģiskā anestēzija daudzos gadījumos tiek panākta, neizslēdzot pacienta apziņu. Standarta ketamīna devu (1,0-3,0 mg/kg) lietošana noved pie atlikušās pēcoperācijas analgēzijas saglabāšanas, kas ļauj 2 stundu laikā pilnībā novērst vai ievērojami samazināt ievadīto zāļu daudzumu.

Jāatzīmē vairākas ketamīna lietošanas blakusparādības: halucināciju un uzbudinājuma parādīšanās agrīnā pēcoperācijas periodā, slikta dūša un vemšana, krampji, akomodācijas traucējumi, telpiskā dezorientācija. Kopumā šādas parādības rodas 15–20% gadījumu, lietojot zāles "tīrā" veidā. Tās parasti ir īslaicīgas (dažas minūtes, reti desmitiem minūšu), to smagums reti ir nozīmīgs, un lielākajā daļā gadījumu nav nepieciešams nozīmēt īpašu terapiju. Šādu komplikāciju skaitu var gandrīz samazināt līdz nullei, ievadot benzodiazepīnu grupas medikamentus un centrālos neiroleptiskos līdzekļus premedikācijā. Diazepāma (piemēram, 5–10 mg īslaicīgai operācijai, 10–20 mg ilgstošai) vai droperidola (2,5–7,5 mg) ievadīšana pirms un/vai operācijas laikā gandrīz vienmēr novērš "pamošanās reakcijas". Šo reakciju rašanos lielā mērā var novērst, ierobežojot sensorās aferentās plūsmas, t.i., aizverot acis pamošanās fāzē, izvairoties no priekšlaicīga personiska kontakta ar pacientu, kā arī runājot un pieskaroties pacientam; tie arī nerodas, lietojot ketamīnu kopā ar inhalējamām narkotiskām vielām.

Ketamīns ātri un vienmērīgi izplatās pa visu ķermeni gandrīz visos audos, un tā koncentrācija asins plazmā samazinās uz pusi vidēji 10 minūšu laikā. Zāļu pussabrukšanas periods audos ir 15 minūtes. Sakarā ar ketamīna ātro inaktivāciju un tā zemo saturu organisma tauku depo, kumulatīvās īpašības netiek izteiktas.

Ketamīns visintensīvāk metabolizējas aknās. Sadalīšanās produkti galvenokārt tiek izvadīti ar urīnu, lai gan ir iespējami arī citi izdalīšanās ceļi. Zāles ieteicams ievadīt intravenozi vai intramuskulāri. Ievadot intravenozi, sākotnējā deva ir 1–3 mg/kg ķermeņa masas, un narkotiskais miegs iestājas vidēji 30 sekunžu laikā. Intravenoza deva 2 mg/kg parasti ir pietiekama, lai radītu anestēziju 8–15 minūtes. Ievadot intramuskulāri, sākotnējā deva ir 4–8 mg/kg, un ķirurģiskā anestēzija iestājas 3–7 minūšu laikā un ilgst no 12 līdz 25 minūtēm.

Anestēzijas indukcija notiek ātri un parasti bez ierosmes. Retos gadījumos tiek novērots īslaicīgs un vāji izteikts ekstremitāšu trīce un sejas muskuļu tonizējošas kontrakcijas. Anestēziju uztur, atkārtoti ievadot ketamīnu intravenozi 1-3 mg/kg devā ik pēc 10-15 operācijas minūtēm vai intravenozi pilienveidā ievadot ketamīnu ar infūzijas ātrumu 0,1-0,3 mg/(kg - min). Ketamīns ir labi kombinēts ar citiem anestēzijas līdzekļiem un to var lietot, pievienojot narkotiskos pretsāpju līdzekļus, inhalējamos narkotiskos līdzekļus.

Spontāna elpošana anestēzijas laikā tiek uzturēta diezgan efektīvā līmenī, lietojot klīniskās zāļu devas; tikai ievērojama pārdozēšana (3-7 reizes) var izraisīt elpošanas nomākumu. Ļoti reti, intravenozi ievadot ketamīnu ātri, rodas īslaicīga apnoja (maksimāli 30-40 sekundes), kurai parasti nav nepieciešama īpaša terapija.

Ketamīna ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmu ir saistīta ar α-adrenoreceptoru stimulāciju un norepinefrīna izdalīšanos no perifērajiem orgāniem. Lietojot ketamīnu, asinsrites izmaiņu pārejošais raksturs neprasa īpašu terapiju, un šīs izmaiņas ir īslaicīgas (5–10 minūtes).

Tādējādi ketamīna lietošana ļauj veikt anestēziju, saglabājot spontānu elpošanu; aspirācijas sindroma risks ir ievērojami mazāks.

Literatūrā ir diezgan pretrunīgi dati par ketamīna ietekmi uz dzemdes kontraktilitāti. Tas, iespējams, ir saistīts gan ar anestēzijas līdzekļa koncentrāciju asinīs, gan ar veģetatīvās nervu sistēmas tonusu.

Pašlaik ketamīnu lieto kā indukcijas anestēziju ķeizargriezienam, kā monoanestēzijas līdzekli vēdera dobuma dzemdībām un "nelielām" dzemdību operācijām, kā arī sāpju mazināšanai dzemdību laikā, ievadot zāles intramuskulāri, izmantojot pilienveida perfūziju.

Daži autori sāpju mazināšanai dzemdību laikā lieto ketamīna kombināciju ar diazepāmu vai sintodiānu 2 ml devā, kas ir līdzvērtīga 5 mg droperidola efektivitātei ar ketamīnu intramuskulāri 1 mg/kg devā.

EA Lancevs un līdzautori (1981) izstrādāja sāpju mazināšanas metodes dzemdību laikā, anestēzijas ievadīšanu, anestēziju ar ketamīnu mākslīgās plaušu ventilācijas vai spontānas elpošanas fonā, kā arī sāpju mazināšanu nelielu dzemdību operāciju laikā ar ketamīnu. Autori nonāca pie secinājuma, ka ketamīnam ir relatīvi neliels kontrindikāciju skaits. Tie ietver vēlu grūtniecības toksikozi, dažādu etioloģiju pēcdzemdību periodus sistēmiskajā un plaušu asinsritē, psihiskas slimības anamnēzē. Bertoletti un līdzautori (1981) norāda, ka, ievadot 250 mg ketamīna intravenozi uz 500 ml 5% glikozes šķīduma, 34% dzemdētāju novēroja dzemdes kontrakciju ātruma palēnināšanos, kas korelēja ar oksitocīna ievadīšanu. Methfessels (1981) pētīja ketamīna monoanestēzijas, ketamīna-seduksena anestēzijas un ketamīna monoanestēzijas ar iepriekšēju sagatavošanu ar tokolītiskiem līdzekļiem (partusisten, dilatol) ietekmi uz intrauterīnā spiediena rādītājiem. Tika konstatēts, ka partusistena provizoriska (profilaktiska) ievadīšana ievērojami vājina ketamīna ietekmi uz intrauterīno spiedienu. Kombinētas ketamīna-seduksena anestēzijas apstākļos šī nevēlamā iedarbība tiek pilnībā bloķēta. Eksperimentā ar žurkām ketamīns tikai nedaudz maina miometrija reaktivitāti pret bradikinīnu, bet izraisa pakāpenisku žurku miometrija jutības zudumu pret prostaglandīnu.

Kaloksto un līdzautori eksperimentos ar izolētu žurku dzemdi, lai noteiktu ketamīna darbības mehānismu, arī pierādīja tā inhibējošo ietekmi uz miometriju, acīmredzot Ca2 ⁺ transporta inhibīcijas dēļ. Citi autori klīniskā vidē nekonstatēja nekādu ketamīna inhibējošo ietekmi uz miometriju vai dzemdību gaitu.

Ne dzemdību sāpju mazināšanas laikā, ne ķirurģiskas dzemdības laikā netika konstatēta ketamīna negatīva ietekme uz augļa un jaundzimušā stāvokli; netika konstatēta ketamīna ietekme uz augļa un jaundzimušā kardiotokogrammas parametriem vai skābju-bāzes stāvokli.

Tādējādi ketamīna lietošana paplašina līdzekļu arsenālu ķeizargrieziena un sāpju mazināšanai dzemdību laikā, izmantojot dažādas metodes.

Butorfanols (moradols) ir spēcīgs pretsāpju līdzeklis parenterālai lietošanai, un tā darbība ir līdzīga pentazocīnam. Pēc darbības stipruma, ilguma un iedarbības ātruma tas ir tuvs morfīnam, bet ir efektīvs mazākās devās; 2 mg moradola deva izraisa spēcīgu pretsāpju efektu. Kopš 1978. gada moradols tiek plaši izmantots klīniskajā praksē. Zāles iekļūst placentā, minimāli ietekmējot augli.

Moradolu ievada intramuskulāri vai intravenozi 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg) devā, ja rodas pastāvīgas sāpes un dzemdes kakls ir atvērts par 3-4 cm. Pretsāpju efekts tika sasniegts 94% dzemdētāju. Ievadot intramuskulāri, zāļu maksimālā iedarbība tika novērota pēc 35-45 minūtēm, bet ievadot intravenozi - pēc 20-25 minūtēm. Pretsāpju efekta ilgums bija 2 stundas. Netika konstatēta moradola negatīva ietekme uz augļa stāvokli, dzemdes saraušanās aktivitāti vai jaundzimušā stāvokli lietotajās devās.

Lietojot zāles, jāievēro piesardzība pacientiem ar paaugstinātu asinsspiedienu.

Tramadols (tramāls) - piemīt spēcīga pretsāpju iedarbība, nodrošina ātru un ilgstošu efektu. Tomēr tā aktivitāte ir zemāka par morfīnu. Ievadot intravenozi, pretsāpju iedarbība iestājas 5-10 minūtēs, bet, lietojot iekšķīgi - 30-40 minūtēs. Iedarbība ilgst 3-5 stundas. To ievada intravenozi 50-100 mg devā (1-2 ampulas, līdz 400 mg, 0,4 g) dienā. Tādā pašā devā to ievada intramuskulāri vai subkutāni. Nav konstatēta negatīva ietekme uz mātes ķermeni dzemdību laikā vai dzemdes saraušanās aktivitāti. Ir novērots palielināts mekonija piemaisījumu daudzums augļūdeņos, nemainot augļa sirdsdarbības raksturu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]