Invazīvas prenatālās diagnostikas metodes

Invazīvās pirmsdzemdību diagnostikas metodes tiek plaši izmantotas, lai identificētu lielu skaitu augļa slimību, tostarp ģenētiskas slimības un hromosomu anomālijas (18. un 21. hromosomu pāru trisomijas, kri-du-šē sindroms, Dišēna muskuļu distrofija, nervu caurulītes defekti, iedzimti vielmaiņas traucējumi utt.), kā arī lai atklātu augļa anomālijas.

[ 1 ], [ 2 ]

Amniocentēze

Amnija šķidruma savākšana bioķīmiskiem, hormonāliem, imunoloģiskiem, citoloģiskiem un ģenētiskiem pētījumiem, kas ļauj spriest par augļa stāvokli. Amniocentēzes indikācijas ir: mātes un augļa asiņu izoseroloģiskā nesaderība, hroniska augļa hipoksija (pēctermiņa grūtniecība, OPG-gestoze, mātes ekstragenitālās slimības u.c.), augļa brieduma pakāpes noteikšana, pirmsdzemdību dzimuma diagnostika, kardioloģiska izmeklēšana augļa malformāciju gadījumā, mikrobioloģiskā izmeklēšana.

Atkarībā no punkcijas vietas izšķir transvaginālo un transabdominālo amniocentēzi. Transvaginālā amniocentēze ieteicama grūtniecības laikā līdz 16-20 nedēļām, transabdominālā - pēc 20 nedēļām. Operācija vienmēr tiek veikta ultraskaņas kontrolē, izvēloties ērtāko punkcijas vietu atkarībā no placentas un augļa sīko daļu atrašanās vietas.

Transabdominālās amniocentēzes laikā pēc vēdera priekšējās sienas apstrādes ar antiseptisku šķīdumu āda, zemādas audi un subgaleālā telpa tiek anestēzēti ar 0,5% novokaīna šķīdumu. Izmeklēšanai nepieciešami vismaz 40 ml augļūdeņu. Vēdera priekšējās sienas punkcijas vieta tiek apstrādāta ar antiseptisku līdzekli un uzlikta aseptiska uzlīme. Transvaginālā amniocentēze tiek veikta caur maksts priekšējo forniksu, dzemdes kakla kanālu vai maksts aizmugurējo forniksu. Punkcijas adatas ievietošanas vietas izvēle ir atkarīga no placentas atrašanās vietas. Pēc maksts sākotnējās sanitācijas dzemdes kakls tiek fiksēts ar ložu knaiblēm, pārvietots uz augšu vai uz leju atkarībā no izvēlētās metodes, un maksts siena tiek caurdurta leņķī pret dzemdes sieniņu. Kad adatai ir caurdurta dzemdes dobumā, no tās atveres izdalās augļūdeņi.

Amnija šķidruma bioķīmiskais sastāvs ir relatīvi nemainīgs. Minerālvielu un organisko vielu koncentrācija nedaudz svārstās atkarībā no gestācijas vecuma un augļa stāvokļa. Amnija šķidruma pH korelē ar no galvas ādas iegūto augļa asiņu pH. Pilnas grūtniecības laikā augļūdeņu pH ir 6,98–7,23. Informatīvākās vērtības augļa hipoksijas diagnosticēšanai ir pH (mazāk par 7,02), pCO2 (virs 7,33 kPa), p02 (mazāk par 10,66 kPa), kālija koncentrācija (virs 5,5 mmol/l), urīnviela (7,5 mmol/l) un hlorīdi (virs 100 mmol/l). Viens no svarīgākajiem metabolisma rādītājiem augļūdeņos ir kreatinīns, kura koncentrācija palielinās grūtniecības gaitā un tās beigās ir 0,18–0,28 mmol/l. Kreatinīns atspoguļo augļa nieru brieduma pakāpi, tā līmeņa paaugstināšanās augļūdeņos novērojama augļa hipotrofijas un vēlīnas grūtniecības toksikozes gadījumā. Augļa šķidruma olbaltumvielu satura palielināšanās var liecināt par hemolītisku slimību, intrauterīno augļa nāvi, anencefāliju un citām augļa attīstības anomālijām. Glikozes līmenis augļa šķidrumā 15 mg/100 ml un augstāks ir augļa brieduma pazīme, zem 5 mg/100 ml - tā nenobriešanas pazīme. Pēcdzemdību grūtniecības laikā glikozes koncentrācija samazinās par 40%, jo distrofisku izmaiņu dēļ samazinās glikogēna saturs placentā.

Lai diagnosticētu augļa hemolītisko slimību, nosaka bilirubīna optisko blīvumu (ODB) amnija šķidrumā. ODB vērtību nosaka, izmantojot spektrofotometru ar viļņa garumu 450 nm. Ja ODB ir mazāks par 0,1, spektrofotometriskā līkne tiek novērtēta kā fizioloģiska.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Amnija šķidruma citoloģiskā izmeklēšana

Lai diagnosticētu augļa brieduma pakāpi, tiek veikta augļūdeņu citoloģiskā izmeklēšana. Galvenais augļūdeņu šūnu sastāva avots ir augļa urīnceļu āda un epitēlijs. Tas ietver augļa amnija, nabassaites un mutes dobuma epitēliju. Lai iegūtu un pārbaudītu nogulsnes, augļūdeņus centrifugē ar ātrumu 3000 apgr./min 5 minūtes, uztriepes fiksē ar ētera un spirta maisījumu, pēc tam iekrāso, izmantojot Harras-Šora, Papanikolau metodi vai 0,1% Nīlas zilā sulfāta šķīdumu, kas iekrāso anukleārās lipīdus saturošās šūnas (augļa ādas tauku dziedzeru produktu) oranžā krāsā (t. s. oranžās šūnas). Oranžo šūnu procentuālais daudzums uztriepē atbilst augļa briedumam: līdz 38 grūtniecības nedēļām to skaits nepārsniedz 10%, 38 nedēļu laikā - sasniedz 50%. Lai novērtētu augļa plaušu briedumu, tiek mērīta fosfolipīdu koncentrācija amnija šķidrumā, īpaši lecitīna/sfingomielīna (L/S) attiecība. Lecitīns, piesātināts fosfatidilholīns, ir virsmaktīvās vielas galvenā aktīvā viela. L/S attiecības vērtības tiek interpretētas šādi:

• L/S = 2:1 vai vairāk — plaušas ir nobriedušas; tikai 2 % jaundzimušo ir risks saslimt ar respiratorā distresa sindromu;
• L/S = 1,5-1,9:1 - respiratorā distresa sindroma attīstības varbūtība ir 50%;
• L/S = mazāks par 1,5:1 — 73% novērojumu ir iespējama respiratorā distresa sindroma attīstība.

Ikdienas praksē tiek izmantots lecitīna un sfingomielīna attiecības kvalitatīvs novērtējums (putu tests). Šim nolūkam mēģenē ar 1 ml augļūdeņu pievieno 3 ml etilspirta un mēģeni krata 3 minūtes. Iegūtais putu gredzens norāda uz augļa briedumu (pozitīvs tests), putu neesamība (negatīvs tests) norāda uz plaušu audu nenobriešanu.

Amnija šķidruma analīze iedzimtu anomāliju diagnosticēšanai parasti tiek veikta 14.–16. grūtniecības nedēļā. Amnija šķidrumā esošās augļa šūnas, ko izmanto ģenētiskajiem pētījumiem, tiek audzētas audu kultūrā. Amnija šķidruma indikācijas šajā gadījumā ir:

• sieviete ir vecāka par 35 gadiem (ņemot vērā augsto risku saslimt ar 21. hromosomu pāru trisomiju);
• hromosomu slimību klātbūtne bērniem, kas dzimuši agrāk;
• aizdomas par X hromosomu saistītu slimību mātei.

Amniocentēzes komplikācijas: priekšlaicīga augļa membrānu plīsums (biežāk transcervikālas pieejas gadījumā), augļa asinsvadu bojājums, mātes urīnpūšļa un zarnu bojājums, horioamnionīts; retāk - priekšlaicīgas dzemdības, placentas atdalīšanās, augļa bojājums un nabassaites bojājums. Tomēr, pateicoties plašajai ultraskaņas monitorēšanas izmantošanai, amniocentēzes komplikācijas ir ārkārtīgi reti.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Horiona bārkstiņu paraugu ņemšana

Operācija, kuras mērķis ir iegūt horiona bārkstiņu šūnas augļa kariotipēšanai un hromosomu un gēnu anomāliju noteikšanai (ieskaitot iedzimtu vielmaiņas traucējumu noteikšanu). Paraugi tiek ņemti transcervikāli vai transabdomināli laikā no 8. līdz 12. grūtniecības nedēļai ultraskaņas skenēšanas kontrolē. Horiona bārkstiņu biopsijas komplikācijas var būt intrauterīna infekcija, asiņošana, spontāni aborti un hematomas. Vēlākas komplikācijas ir priekšlaicīgas dzemdības, mazs dzimšanas svars (<2500 g) un augļa anomālijas. Perinatālā mirstība sasniedz 0,2–0,9%.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocentēze

Kordocentēze (augļa asins paraugu iegūšana, pārdurot nabassaites vēnu) tiek veikta augļa kariotipēšanai un imunoloģiskiem pētījumiem. Relatīvās kontrindikācijas kordocentēzei ir oligohidramnijs, polihidramnijs un nepareiza augļa pozicionēšana. Iespējamās komplikācijas (1-2%): horioamnionīts, membrānu plīsums, Rh imunizācija, augļa asiņošana, nabassaites asinsvadu hematoma, intrauterīna augļa augšanas aizturi.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Augļa ķirurģija

Līdz ar ultraskaņas un invazīvo pirmsdzemdību diagnostikas metožu uzlabošanos ir pavērusies iespēja attīstīt jaunu virzienu perinatoloģijā - augļa ķirurģiju. Dažus augļa patoloģiskos stāvokļus var koriģēt pirms tā dzimšanas, kas novērš bērnu piedzimšanu smagā stāvoklī. Pirmā intrauterīnā ķirurģiskā operācija - aizvietojošā augļa asins pārliešana - tika veikta smagas augļa hemolītiskās slimības formā, izmantojot kordocentēzi. Tomēr augstais intrauterīnās augļa nāves biežums neļauj šo metodi plaši izmantot.

Vēl viena augļa ķirurģijas joma ir saistīta ar augļa dobumos esošo patoloģisko šķidruma uzkrāšanos (hidrotorakss, ascīts, hidroperikards) punkciju un iztukšošanu, kas rodas imūnu un neimūnu augļa hidropsu gadījumos.

Ir bijuši arī mēģinājumi veikt intrauterīnu ārstēšanu augļiem ar hidrocefāliju, kas ietvēra ventrikuloamnija šunta implantēšanu, lai samazinātu intrakraniālo spiedienu. Neskatoties uz iepriecinošiem eksperimentālo pētījumu rezultātiem, metodes klīniskās pielietošanas vērtība nav pārliecinoši noteikta: perinatālā mirstība ārstēto augļu vidū bija 18%; 66% izdzīvojušo tika konstatēti vidēji smagi vai smagi fiziskās un garīgās attīstības traucējumi.

Perspektīvas ir ķirurģiskas iejaukšanās dvīņu reversās arteriālās perfūzijas nodrošināšanai (specifiska patoloģija daudzaugļu grūtniecībā, kam raksturīga asinsvadu saziņa starp augļiem, kas var izraisīt viena vai otra dvīņa nāvi). Reversā arteriālā perfūzija notiek tikai dvīņiem ar saplūdušu placentu. Sastrēguma sirds mazspējas gadījumā (perikarda izsvīduma parādīšanās) tiek veikta hidroperikarda punkcija; polihidramnija gadījumā - terapeitiskā amniocentēze. Turklāt ir iespējams veikt nabassaites saistaudu asinsvadu ligāciju vai to lāzerkoagulāciju, ko veic endoskopiskā kontrolē.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]