Pneimonija jaundzimušajam: divpusēja, smaga, infekcioza

Jaundzimušā bērna pneimonija ir plaušu iekaisums, kas attīstās tūlīt pēc piedzimšanas vai bērna dzīves pirmajās divdesmit astoņās dienās. Pneimonijas īpatnība tik maziem bērniem ir tā, ka iekaisuma process ātri izplatās abās plaušās, un bērna stāvoklis pasliktinās ar katru minūti. Slimības komplikācijas ir ļoti nopietnas, tāpēc ir jāzina galvenie šādas patoloģijas ārstēšanas simptomi un principi.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemioloģija

Pneimonijas statistika liecina par augstu slimības procentuālo daļu bērniem, kas dzimuši patoloģiskas grūtniecības un dzemdību laikā. Mātēm, kuras ir aktīvas bīstamu vīrusu un baktēriju infekciju nesējas, pneimonija kā ģeneralizētas infekcijas izpausme rodas 78% gadījumu. No kopējā pacientu skaita priekšlaicīgi dzimušiem bērniem ir par 40% lielāka iespēja saslimt ar iedzimtu pneimoniju pat ar nesarežģītu grūtniecību.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cēloņi pneimonija jaundzimušajam

Pneimonija ir akūts plaušu audu iekaisuma process, ko pavada iekaisuma eksudāta uzkrāšanās alveolās un elpošanas sistēmas simptomi. Neskatoties uz tik mazu vecumu, pneimonija jaundzimušajiem var būt tikpat izplatīta kā vecākiem bērniem. Tas ir saistīts ar daudziem faktoriem un iemesliem. Dažādiem patogēniem ir nozīme dažādu pneimonijas veidu attīstībā jaundzimušajiem. Tāpēc, lai izprastu pneimonijas etioloģiju, vispirms jāapsver, kādi veidi pastāv.

Atkarībā no simptomu izpausmes laika izšķir iedzimtu un jaundzimušo pneimoniju. Iedzimta pneimonija izpaužas pirmajās trīs dienās pēc dzimšanas. Šādas pneimonijas cēlonis ir vīrusi, kas iekļūst hematoencefāliskā barjerā. Tāpēc par galvenajiem šādas pneimonijas izraisītājiem tiek uzskatīti sistēmiski vīrusi no TORCH grupas - tas ir masaliņu vīruss, citomegalovīruss, herpes vīrusi, toksoplazmoze un sifiliss. Ja mēs runājam par šādu infekciju, tad infekcija notikusi grūtniecības sākumposmā transplacentāri, un pneimonija var būt viena no intrauterīnas infekcijas izpausmēm. Iedzimtu pneimoniju var izraisīt arī baktērijas - hlamīdijas, mikoplazma, listerija, ureaplazma, kandidoze, trihomonādes. Tad pastāv liela varbūtība, ka infekcija notikusi dzemdību laikā vai pirms pašām dzemdībām.

Jaundzimušo pneimonijas cēloņi ir atkarīgi no rašanās laika: pastāv agrīna (līdz 7 dienām) pneimonija un vēlīna (no 7 līdz 28 dzīves dienām). Agrīna pneimonija attiecas uz tiem, kuru patogēni var būt stacionāra flora - infekcija notiek dzemdību zālē, priekšlaicīgi dzimušo bērnu nodaļā, mākslīgās ventilācijas laikā. Tad par iespējamiem cēloņiem var uzskatīt stafilokokus, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella. Vēlīna pneimonija rodas, inficējoties ar mājas floru, un biežāk tās ir vīrusu asociācijas ar baktērijām.

[ 7 ], [ 8 ]

Riska faktori

Šāds precīzs sadalījums pēc etioloģiskajiem faktoriem ir ļoti svarīgs, jo pieejas šādu pneimoniju ārstēšanai atšķiras. Bet par laimi, ne visi bērni saslimst, pastāv šīs patoloģijas riska faktori, kas ietver:

1. sarežģīta grūtniecība un mātes slimības noved pie normālas aizsargbarjeras – placentas – veidošanās traucējumiem;
2. patoloģiskas dzemdības – ķeizargrieziens, dzemdību pincešu lietošana – tas viss palielina papildu infekcijas risku;
3. Hroniskas vai akūtas mātes infekcijas slimības ar reproduktīvās sistēmas un urīnceļu bojājumiem palielina infekcijas risku, pārvietojoties caur dzemdību kanālu;
4. mekonija aspirācija dzemdību laikā;
5. bērna reanimācijas pasākumu piemērošana vai mehāniskā ventilācija;
6. priekšlaicīgas dzemdības, dzemdību trauma vai CNS bojājumi;
7. nepareizas sanitārijas un epidemioloģiskās prasības dzemdību telpā.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pathogenesis

Jaundzimušā pneimonijas patoģenēze ir saistīta ar tās elpošanas sistēmas nenobriedušumu, kas palielina infekcijas risku un strauju infekcijas procesa attīstību. Patogēnas floras ietekmē, kas iekļūst plaušās, intensīvas asins piegādes dēļ patogēni ātri izplatās abās plaušās ar asins plūsmu. Vienlaikus alveolās notiek iekaisuma process, kura smagums attīstās dažu minūšu un stundu laikā. Tas izjauc asiņu gāzu sastāvu un rodas smaga šūnu hipoksija - tām nepietiek skābekļa tieši tajā brīdī, kad tas visvairāk nepieciešams pēc dzimšanas. Skābekļa deficīts ātri izjauc smadzeņu un pēc tam arī citu iekšējo orgānu darbību, tāpēc intoksikācija attīstās ļoti ātri. Šādas patoģenēzes iezīmes ietekmē pneimonijas klīnisko gaitu jaundzimušajiem.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Simptomi pneimonija jaundzimušajam

Iedzimtas pneimonijas klīniskās izpausmes parādās tūlīt pēc dzimšanas vai pēc dažām stundām. Parasti, pat pirms dzimšanas, pneimonija ir nedaudz kompensēta, jo bērns tiek barots caur placentu. Kad bērns piedzimst, sāk darboties divi asinsrites loki, un plaušas iztaisnojas pēc pirmās ieelpas. Un tad, dažas stundas pēc dzimšanas, pastiprinās audu hipoksija un parādās iedzimtas pneimonijas simptomi. Pirmās slimības pazīmes izpaužas kā vispārējs smags stāvoklis - bērns piedzimst ar cianotisku vai gaiši pelēku sejas krāsu, intoksikācijas dēļ var būt petehiāli izsitumi. Bērnam ir vāja raudāšana un nomākti iedzimti refleksi centrālās nervu sistēmas hipoksijas dēļ. Ir izteikti arī elpošanas traucējumi, jo organisms cenšas atjaunot nepieciešamo skābekļa daudzumu plaušās, palielinot elpošanu. Tas izpaužas kā elpas trūkums, un, pārbaudot bērnu, uzmanība tiek pievērsta starpribu telpu un zonu ievilkšanai virs un zem atslēgas kauliem, krūšu kaula iegrimšanai elpošanas laikā. Uz elpošanas mazspējas fona tiek noteikta tahipneja un paātrināta sirdsdarbība. To pavada svara zudums uz atteikšanās barot bērnu ar krūti fona, kas vēl vairāk sarežģī situāciju.Visi simptomi ļoti ātri pieaug, un ķermeņa temperatūras paaugstināšanās fonā bieži rodas krampji.

Jaundzimušo pneimonijas, īpaši kopienā iegūtās formas, gaitas īpatnības ir tās vieglāka gaita. Plaušas tiek skartas, bet jau uz bērna organisma relatīvās kompensācijas fona ar ārējo vidi. Laikā, kad nebija simptomu, bērnam izdevās nedaudz pabarot krūti, kas deva ne tikai spēku, bet arī imūnās aizsardzības faktorus pret infekcijām. Tāpēc jaundzimušo pneimonijas simptomi nav tik izteikti, bet tie ir līdzīgi. Bērns kļūst nemierīgs, paaugstinās ķermeņa temperatūra. Uz šī fona parādās elpas trūkums, kurā piedalās papildu muskuļi. Reibums pieaug lēnāk, bet arī tas ir izteikts un atkarīgs no infekcijas izplatīšanās ātruma.

Divpusēja pneimonija jaundzimušajiem ir ļoti izplatīta. Tas ir tāpēc, ka bērna organisms nespēj ierobežot iekaisuma procesu viena segmenta ietvaros, kā tas ir vecākam bērnam. Turklāt pastāvīgā horizontālā pozīcija un plati bronhi ar plānām alveolārajām starpsienām tikai veicina infekcijas strauju izplatīšanos uz jaunām zonām. Tāpēc jaundzimušajiem nav iespējams runāt par fokālu pneimoniju. Taču vienpusēja pneimonija var rasties slimības sākumposmā, īpaši, ja runa ir par vēlīnu jaundzimušo pneimoniju. Tad tā biežāk ir labās puses, jo labais bronhs ir platāks un īsāks par kreiso. Taču process ātri izplatās uz otru plaušu, kas ir svarīgi ārstēšanā.

Posmi

Klīniskās izmeklēšanas laikā tiek noteikta elpošanas mazspējas pakāpe, lai precīzi noteiktu tās smagumu un nepieciešamību pēc skābekļa atbalsta vai mākslīgās ventilācijas. Elpošanas mazspējas pakāpi var pielīdzināt smagumam, ņemot vērā citus klīniskos simptomus. Vieglu pneimoniju jaundzimušajiem pavada elpas trūkums un cianoze, kas parādās, kad bērns ir nemierīgs, no citiem orgāniem nav simptomu, jo acidoze ir mērena.

Vidēji smagai pneimonijai raksturīga elpas trūkums un cianoze miera stāvoklī, ģeneralizēta cianoze ar trauksmi, tahikardija, tahipneja un samazināts šūnu skābekļa piesātinājuma līmenis.

Smaga pneimonija jaundzimušajiem ir saistīta ar smagu elpošanas distressu, krampjiem, CNS simptomiem un nepieciešamību pēc obligātas mākslīgās plaušu ventilācijas.

Pneimonijas stadijas neatšķiras no tām, kas novērojamas pieaugušajiem, vienīgais ir tas, ka iekaisums izplatās ātri un daži patogēni ātri izraisa nekrozi (stafilokoku, gripas vīrusu, pneimocistizi).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Veidlapas

Galvenie pneimonijas veidi ir atkarīgi no infekcijas laika un simptomu rašanās.

Tādējādi iedzimta pneimonija izpaužas tūlīt pēc piedzimšanas – bērnam ir zema adaptācijas pakāpe (zems Apgar skalas rādītājs), un elpošanas mazspējas izpausmes ir uzreiz redzamas. Jaundzimušā intrauterīnai pneimonijai raksturīgi sistēmiski simptomi, jo vīruss iziet cauri placentai un spēj iekļūt daudzos iekšējos orgānos. Tādēļ uz elpošanas simptomu fona izpaužas arī citas izpausmes – bērna ķermenī var būt ģeneralizēti izsitumi, iedzimti sirds defekti, aklums, smadzeņu vai sirds kambaru bojājumi, palielinātas aknas.

Pneimoniju jaundzimušajiem pēc ķeizargrieziena operācijas izraisa baktērijas, kas atrodas uz instrumentiem vai dzemdību zālē. Tāpēc tās diagnostikas un ārstēšanas principi ir tuvi agrīnajiem jaundzimušajiem.

Aspirācijas pneimonija jaundzimušajam attīstās uz bērna mekonija aspirācijas fona. Tas var notikt pēcdzemdību grūtniecības vai ilgstoša bezūdens perioda laikā. Šādas pneimonijas mikroflora var būt ne tikai oportūnistiska, bet arī anaerobiska. Turklāt pats mekonijs ir agresīva viela, kas var bojāt plaušu audus.

Priekšlaicīgi dzimušam jaundzimušajam pneimonijai ir savas īpašības, jo tā organisms ir nepietiekami attīstīts, tostarp elpošanas un imūnsistēma, kas nevar tik ātri reaģēt uz infekciju. Tāpēc priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem pneimonijas sākums ir pakāpenisks, palielinoties vispārējam vājumam, hipotensijai un hiporefleksijai. Tad priekšplānā izvirzās intoksikācijas un elpošanas mazspējas simptomi, bet citi simptomi ir vāji izteikti. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ir nosliece uz zemu temperatūru termoregulācijas centra nepietiekamas attīstības dēļ, un viņiem nevar būt drudzis. Turklāt objektīvie un laboratoriskie dati neliecina par pneimonijas klātbūtni. Priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem ir ļoti augsts komplikāciju risks pēc pneimonijas un sepses attīstības.

Vīrusu un baktēriju izraisītas pneimonijas gaitai ir dažas īpatnības. Jaundzimušo vīrusu izraisīta pneimonija biežāk ir katarāla, bet ar izteiktu intoksikācijas sindromu, savukārt bakteriāla pneimonija ir strutaina. Jaundzimušā strutaino pneimoniju bieži izraisa intracelulāri patogēni, piemēram, hlamīdijas. Šajā gadījumā imūnsistēmas šūnām ir ļoti grūti iegūt baktērijas, ko pavada liela daudzuma strutu veidošanās. To pavada elpošanas sistēmas simptomi un izteikti destruktīvi procesi plaušās.

Runājot par pneimonijas simptomiem jaundzimušajiem, jāuzsver, ka pat māte var noteikt sākotnējās elpošanas mazspējas izpausmes bērnam.Un šāda savlaicīga diagnostika ļaus ārstēšanu sākt pēc iespējas agrāk.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Komplikācijas un sekas

Jaundzimušā organismam ir zems aizsargfunkciju līmenis, kas veicina infekcijas strauju izplatīšanos bērna organismā. Tādēļ komplikācijas var attīstīties dažu stundu laikā ar nopietnām sekām. Visas pneimonijas komplikācijas var iedalīt plaušu un ekstrapulmonālās. Plaušu komplikācijas ir pleirīts (pleiras iekaisums), atelektāze (plaušu daļas sabrukums), pneimotorakss (gaisa uzkrāšanās krūšu dobumā, kas saspiež plaušas no ārpuses). Šīs komplikācijas var rasties jau otrajā dienā pēc neārstētas pneimonijas. Ekstrapulmonālas komplikācijas attīstās infekcijas izplatīšanās rezultātā pa limfogēnu vai hematogēnu ceļu. Tās ir akūts otitis, hemorāģiskais sindroms, DIC sindroms, hemodinamikas traucējumi, augļa sakaru noturība un sepse. Tik plaši izplatīta infekcija ar plaušu bojājumiem var ātri izraisīt patogēna iekļūšanu asinīs un bakterēmijas attīstību. Sepse tik mazam bērnam ir letāla, jo baktēriju izvadīšana šajā gadījumā ir ļoti grūts uzdevums.

Starp vēlākajām sekām bērniem, kuriem ir bijusi pneimonija, biežāk attīstās rahīts un anēmija, kas jāņem vērā turpmākajā bērna aprūpē pēc izrakstīšanas no slimnīcas.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostika pneimonija jaundzimušajam

Mātes medicīniskā vēsture par grūtniecību un dzemdībām var sniegt daudz informācijas par pneimonijas veidu un iespējamiem etioloģiskajiem faktoriem. Tāpēc ir nepieciešams detalizēti izjautāt par visiem mātes slimības gadījumiem, hroniskām infekcijām un izmeklējumiem grūtniecības laikā.

Pneimonijas diagnostikai pēc ārējiem simptomiem jāietver arī objektīva izmeklēšana. Pneimonijas gadījumā, perkusējot krūškurvi, var atklāt saīsinātu perkusijas skaņu. Auskultējot plaušas, var atklāties pavājināta elpošana, bet mitras skaņas un krepitācijas novērojamas tikai 10–15 % bērnu ar pneimoniju. Tāpēc nevajadzētu tik ļoti paļauties uz objektīviem simptomiem, un šeit svarīga loma ir vizuālām izmaiņām no citām sistēmām. Tāpēc diagnozes apstiprināšanā galveno lomu spēlē laboratorijas un instrumentālās diagnostikas metodes.

Testi, kas varētu apstiprināt pneimonijas etioloģiju jaundzimušajiem, nav tik informatīvi. Tas ir saistīts ar faktu, ka tūlīt pēc piedzimšanas bērnam notiek visu orgānu un sistēmu, tostarp asinsrites sistēmas, fizioloģiska adaptācija. Palielinās veidoto asins elementu skaits, un piektajā dienā notiek fizioloģiska leikocītu krustošanās. Tāpēc laboratorijas datu izmaiņas, kas var liecināt par pneimoniju, nav tik specifiskas kā vecākiem bērniem. Taču galvenās izmaiņas ir leikocītu skaita palielināšanās dinamikā un leikocītu krustošanās neesamība bērna dzīves piektajā dienā.

Ja bērnam ir nepieciešama specifiska pneimonijas ārstēšana vai terapija ir neefektīva, tad ir iespējams veikt mātes pārbaudi attiecībā uz vīrusiem un baktērijām, kas varētu izraisīt slimību bērnam. Šim nolūkam tiek veikta seroloģiska asins analīze, lai noteiktu antivielas pret noteiktiem patogēniem.

Instrumentālajai diagnostikai ir primāra nozīme pneimonijas diagnozes apstiprināšanā. Mūsdienās neviens ārsts nevar noteikt šādu diagnozi bez krūškurvja rentgenogrāfijas. Šī metode ļauj skaidri noteikt plaušu bojājuma apmēru un procesa lokalizāciju. Jaundzimušo pneimonijas rentgena pazīmes ir deflētas plaušas un palielināts asinsvadu raksts slimības sākumposmā, un pēc tam parādās saplūstošas iekaisuma-infiltratīvas izmaiņas.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diferenciālā diagnoze

Pneimonijas diferenciāldiagnoze jāveic ar hialīna membrānas slimību, aspirācijas sindromu, iedzimtām plaušu anomālijām, diafragmas trūci, sirds patoloģiju un CNS traumām, ko pavada elpošanas mazspēja.

Iedzimtas pneimonijas un respiratorā distresa sindroma simptomi ir ļoti līdzīgi, tāpēc par galveno diagnostikas metodi var uzskatīt radiogrāfiju. Ar RDS plaušas izskatās kā "vate", savukārt ar pneimoniju perēkļi ir vairāk saplūstoši un skaidrāki. Taču tomēr šīs patoloģijas ir grūti diferencēt, tāpēc abu patoloģiju ārstēšanas principi īpaši neatšķiras.

Sirds patoloģiju var izslēgt, izmantojot ultraskaņas datus, kas ļauj novērtēt sirds stāvokli un darbību. Iedzimtus plaušu defektus var diagnosticēt arī rentgena uzņēmumos, tāpat kā diafragmas trūci.

Ir ļoti svarīgi atšķirt pneimonijas etioloģiju, jo ārstēšanas pieeja ir atšķirīga.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Profilakse

Jaundzimušajiem pneimonijas profilakse ir ļoti svarīga daudzu nopietnu komplikāciju dēļ. Un šādi pasākumi jāveic grūtniecības laikā, rūpīgi pārbaudot topošo māti un izslēdzot hroniskas infekcijas viņā. Ir svarīgi, lai dzemdības notiktu dabiski, tad mātes mikroflora bērnam būs pazīstama ar savu antivielu komplektu, kas pēc tam tiek pārnests ar pienu. Pēc dzemdībām mātes kopīga uzturēšanās ar bērnu samazina inficēšanās iespēju ar citām patogēnām baktērijām. Ļoti svarīga ir vieta, kur notiek dzemdības, un šī procesa pareiza organizēšana. Par svarīgāko profilakses punktu var uzskatīt rūpīgu attieksmi pret nedzimušo bērnu un veselīga bērna savlaicīgu piedzimšanu, kas samazina jebkādu slimību risku jaundzimušā periodā.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Prognoze

Pneimonijas prognoze var būt labvēlīga, ja ārstēšana tiek uzsākta pirmās dienas laikā. Jo ilgāk diagnoze un ārstēšana tiek atlikta, jo mazāka iespēja izvairīties no visām komplikācijām. Mirstība no pneimonijas jaundzimušajiem ir ļoti augsta, īpaši priekšlaicīgi dzimušiem zīdaiņiem.

Jaundzimušā pneimonija bieži attīstās uz grūtniecības, dzemdību vai priekšlaicīgas dzemdības patoloģijas fona. To izraisa zema mazuļa organisma imunitāte, kas jāņem vērā, ārstējot šādus bērnus. Pneimonijas komplikācijas ir ļoti nopietnas, tāpēc ir svarīgi novērst slimību. Bet katrai mātei jāatceras, ka labākā profilakse ir veselīga un spēcīga bērna piedzimšana un barošana ar krūti.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]