Sagatavošanās grūtniecības taktika pacientēm ar hiperandrogenismu

Neskaidrību klīnisko datu gadījumā, ja ir aizdomas par hiperandrogenismu, nepieciešams veikt testu ar AKTH (Synacthen-depot). Nepietiekams kortizola, DHEA un 17OP satura pieaugums norāda uz latentu, neklasisku adrenogenitālā sindroma formu.

Virsnieru hiperandrogenisms

Saskaņā ar funkcionālās diagnostikas testiem:

• NLF mijas ar anovulāciju;
• Infekcija kā spontānā aborta un NLF cēlonis ir izslēgta;
• Nav intrauterīnu saaugumu;
• Kariotipa pazīmes var būt vai nebūt;
• Nav HLA saderības;
• Nav autoimūnu slimību;
• Saskaņā ar ultraskaņas datiem olnīcas nav mainītas;
• Ir android tipa ķermeņa uzbūve, plati pleci, šauri gurni, ir hirsutisms;
• Hormonālie parametri atklāj 17KS līmeņa paaugstināšanos (dažreiz tikai cikla otrajā fāzē), DHEA-S, 17OP ir paaugstināti vai šie rādītāji ir normas augšējā robežā;
• Dzīvotnespējīgu grūtniecību vēsture.

Šādā situācijā ir jānoskaidro hiperandrogenisma avots. Veikt deksametazona testu - 17KS, 17-OP un DHEA-S līmeņa samazināšanās par 80-90% nozīmē, ka androgēnu avots ir virsnieru dziedzeri.

Diagnozējot virsnieru hiperandrogenismu, sagatavošanās grūtniecībai sastāv no deksametazona iecelšanas devā no 0,125 mg līdz 0,5 mg, kontrolējot 17KS urīnā vai 170P un DHEA-S asinīs. Lielākajai daļai pacientu pēc deksametazona lietošanas uzsākšanas menstruālais cikls normalizējas, tiek novērota normāla ovulācija un grūtniecība (bieži vien deksametazona testa fonā). Vienlaikus ar deksametazonu tiek nozīmēti vielmaiņas terapijas kompleksi vai vitamīni grūtniecēm ar papildu folskābes tableti.

Ja grūtniecība neiestājas 2-3 ciklu laikā, ovulāciju var stimulēt ar klostilbegīdu vai klomifēnu 50 mg devā no cikla 5. līdz 9. dienai, vienlaikus lietojot deksametazonu.

Alternatīva grūtniecības sagatavošanas metode var būt kontracepcijas līdzekļa ar antiandrogēnu iedarbību - Diana-35 - ievadīšana divus vai trīs ciklus. Un ciklā, kad grūtniecība tiek plānota - deksametazons no cikla pirmās dienas.

Saskaņā ar pētījumu datiem, 55% pacientu ar virsnieru hiperandrogenismu palika stāvoklī tikai deksametazona terapijas laikā. Rehabilitācijas terapijas ilgums bija vidēji 2,4 cikli. Grūtniecības laikā visām pacientēm ar virsnieru hiperandrogenismu jāturpina lietot deksametazonu individuāli izvēlētā devā, kas parasti nepārsniedz 0,5 mg (parasti 1/2 vai 1/4 tabletes).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gatavošanās grūtniecībai pacientiem ar olnīcu hiperandrogenismu

• Anamnēze: vēla menstruāciju sākšanās, menstruālā cikla traucējumi, piemēram, primāra vai sekundāra oligomenoreja, bieži sekundāra amenoreja. Grūtniecība ir reta un to pārtrauc dzīvotnespējīga grūtniecība, ar ilgstošiem neauglības periodiem starp grūtniecībām;
• Saskaņā ar funkcionālās diagnostikas testiem, galvenokārt anovulācija un ļoti reti ovulācijas cikli ar NLF;
• Ir atzīmēts hirsutisms, pinnes, strijas, pigmentācijas pazīmes, balss tembrs, morfometriskās pazīmes un augsts ķermeņa masas indekss;
• Hormonālās pārbaudes atklāj paaugstinātu testosterona līmeni, bieži paaugstinātu LH un FSH līmeni, LH/FSH attiecība ir lielāka par 3; paaugstināts 17KS līmenis;
• Ultraskaņas izmeklēšana atklāj policistisko olnīcu veidošanos;
• Infekcija ir izslēgta vai izārstēta. Ņemot vērā, ka 2/3 pacientu ar hiperandrogenismu grūtniecības laikā ir išēmiski-dzemdes kakla nepietiekamība, endometrija infekcijas jautājums viņiem ir ārkārtīgi aktuāls;
• Nav autoimūnu slimību;
• Nav HLA saderības;
• Kariotipa pazīmes var būt vai nebūt.

Lai noskaidrotu hiperandrogenisma ģenēzi, ieteicams veikt kombinētu funkcionālo testu ar deksametazonu un hCG. Testa pamatā ir tieša olnīcu funkcijas stimulācija ar horiona gonadotropīnu, kas ražo androgēnus, ar vienlaicīgu deksametazona ietekmi uz hipofīzes-virsnieru sistēmu. Deksametazonu ordinē pa 0,5 mg 4 reizes dienā 3 dienas, sākot no menstruālā cikla 6. dienas. Pēc tam turpmākajās 3 dienās horiona gonadotropīnu ievada intramuskulāri 1500-3000 SV devā vienlaikus ar deksametazonu tādā pašā devā. Androgēnu līmenis tiek noteikts cikla 5. dienā (sākotnējais līmenis), 8. dienā pēc deksametazona ievadīšanas un 11. cikla dienā pēc horiona gonadotropīna ievadīšanas. Olnīcu hiperandrogenisma formā pēc horiona gonadotropīna ievadīšanas tiek novērots androgēnu līmeņa paaugstināšanās.

Gatavošanās grūtniecībai sākas ar gestagēnu ievadīšanu cikla otrajā fāzē. Tā kā Duphaston un Utrozhestan nenomāc paši savu ovulāciju, to lietošana ir vēlamāka par citiem gestagēniem. Saskaņā ar pētījumiem, gestagēni, nomācot LH, samazina androgēnu līmeni. Citu viedokli pauž Hunter M. et al. (2000) - ka gestagēni nesamazina androgēnu līmeni, bet veicina endometrija sekretāru transformāciju.

Duphastonu 10 mg devā 2 reizes dienā, Utrozhestanu 100 mg 2 reizes dienā ordinē no cikla 16. dienas 10 dienas, 2-3 ciklus pēc kārtas, kontrolējot bazālās temperatūras grafikus. Pēc tam deksametazonu ordinē 0,5 mg devā, līdz normalizējas 17 KS līmenis. Jāatzīmē, ka, ordinējot deksametazonu, testosterona līmenis nemainās. Deksametazons samazina virsnieru androgēnu līmeni, samazinot to kopējo iedarbību. Nākamajā ciklā (ja grūtniecība nav iestājusies) ovulāciju stimulē ar klostilbegīdu 50 mg devā no cikla 5. līdz 9. dienai. Nākamajā ciklā, ja grūtniecība nav iestājusies, devu var palielināt līdz 100 mg un stimulāciju atkārtot vēl 2 ciklus. Šajā gadījumā progesterona atvasinājumi atkal tiek nozīmēti cikla II fāzē. Ārstējot ar klostilbegīdu, jāuzrauga folikuloģenēze:

• ultraskaņas laikā cikla 13.-15. dienā tiek konstatēts dominējošais folikuls - ne mazāk kā 18 mm, endometrija biezums nav mazāks par 10 mm;
• saskaņā ar rektālās temperatūras diagrammu - divfāžu cikls, un otrā fāze ir vismaz 12-14 dienas;
• Progesterona līmenis otrās fāzes vidū ir lielāks par 15 ng/ml.

Pacientu ar jauktu hiperandrogenismu sagatavošana grūtniecībai

Jauktā hiperandrogenisma forma ir ārkārtīgi līdzīga olnīcu hiperandrogenisma formai, bet hormonālās testēšanas laikā tiek noteikts:

• paaugstināts DHEA līmenis;
• mērena hiperprolaktinēmija;
• nav ticama 17OP pieauguma;
• 17KS līmenis bija paaugstināts tikai 51,3% pacientu;
• paaugstināts LH līmenis, pazemināts FSH līmenis;
• ultraskaņas izmeklēšanā 46,1% gadījumu tika konstatēta tipiska policistisko olnīcu aina, bet 69,2% gadījumu - mikrocistiskas izmaiņas;
• ar paaugstinātu 17KS līmeni tiek novērots hirsutisms un liekais ķermeņa svars (ĶMI - 26,5+07);
• Deksametazona testā ar hCG tiek atzīmēts jaukts hiperandrogenisma avots, tendence uz 17KS palielināšanos, ticams testosterona un 17OP pieaugums pēc stimulācijas ar hCG, deksametazona nomākšanas fonā.

Pacientiem ar jauktu hiperandrogenisma formu anamnēzē ir stresa situācijas, galvas traumas, un encefalogrammās bieži tiek atklātas izmaiņas smadzeņu bioelektriskajā aktivitātē. Šiem pacientiem raksturīga hiperinsulinēmija, lipīdu metabolisma traucējumi un paaugstināts asinsspiediens.

Hiperinsulinēmija bieži noved pie II tipa diabēta (cukura diabēta) attīstības.

Sievietēm ar jauktas ģenēzes hiperandrogenismu gatavošanās grūtniecībai sākas ar svara zudumu, lipīdu un ogļhidrātu metabolisma normalizēšanu, diētu, badošanās dienām, fiziskiem vingrinājumiem un sedatīviem līdzekļiem (peritols, difenīns, rudotels). Noderīgas ir akupunktūras sesijas. Šajā grūtniecības sagatavošanās posmā ieteicams izrakstīt perorālos kontracepcijas līdzekļus, piemēram, Diana-35, un ārstēt hirsutismu.

Ar normālu glikozes, insulīna un lipīdu līmeni cikla otrajā fāzē ieteicams izrakstīt gestagēnus, vienlaikus lietojot 0,5 mg deksametazona, un pēc tam stimulēt ovulāciju ar klostilbegīdu. Ar paaugstinātu prolaktīna līmeni parlodels tiek iekļauts ovulācijas stimulācijas shēmā no cikla 10. līdz 14. dienai 2,5 mg devā 2 reizes dienā. Ja terapijai nav efekta, ja neizdodas ieņemt bērnu, līdzīgu terapiju veic ne ilgāk kā 3 ciklus, un pēc tam var ieteikt policistisko olnīcu ķirurģisku ārstēšanu.

Gatavojoties grūtniecībai, neatkarīgi no hiperandrogenisma formas ieteicams nozīmēt vielmaiņas terapijas kompleksus. Tas ir nepieciešams tāpēc, ka glikokortikoīdiem pat nelielās devās piemīt imūnsupresīva iedarbība, un lielākā daļa pacientu ar ieraduma izraisītu spontāno abortu, neatkarīgi no tā ģenēzes, ir vīrusa nesēji. Lai novērstu vīrusu infekcijas saasināšanos, lietojot deksametazonu, ieteicams lietot vielmaiņas terapijas kompleksus, kas, mazinot audu hipoksiju, novērš vīrusa replikāciju. Saskaņā ar mūsu datiem, preparāta rezultātā grūtniecība iestājās 54,3% pacientu. Preparāta ilgums bija vidēji 6,7 cikli.