Sirds murmina jaundzimušajam: ko tas nozīmē

Veselam cilvēkam jebkurā vecumā, kad darbojas sirds muskulis, jādzird divi toņi:

• diastoliskais, kas pavada relaksācijas fāzi un kambaru piepildīšanu ar asinīm;
• sistoliskais, kas atbilst sirds muskuļa saraušanās brīdim un asiņu izvadīšanai sistēmiskajā asinsritē.

Starp toņiem pauzēs dzirdamās svešās skaņas sauc par trokšņiem; tās neatbilst normālas sirds darbības īpašībām, apslāpējot tās toņus.

Periods, kad bērnu sauc par jaundzimušo (neonatālo), tiek aprēķināts četras nedēļas no dzimšanas brīža. Sirds trokšņus jaundzimušajam bieži dzird pediatri-neonatologi dzemdību nodaļā. Šādas ziņas attur jaunās māmiņas un izraisa viņām trauksmi un bezmiegu. Protams, ir pamats bažām, jo ir jānosaka trokšņa izcelsme, jo tas var liecināt par nopietnas patoloģijas klātbūtni. Tieši šādā gadījumā modrība nebūs pārmērīga. Pēc rūpīgas pārbaudes uzzināt, ka viss ir kārtībā, ir daudz patīkamāk nekā palaist garām laiku un iespēju atjaunot bērna veselību.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemioloģija

Saslimstības statistika liecina, ka dažāda veida nelielas sirds attīstības anomālijas rodas 2,2–10 % iedzīvotāju.

Iedzimtas sirds anatomiskas anomālijas veido trešdaļu no visiem attīstības defektiem, un tendence šai patoloģijai pieaugt biežumā. Aptuveni 0,7–1,2 % bērnu piedzimst ar sirds defektiem, no kuriem lielākā daļa mirst līdz pirmā dzīves gada beigām bez ķirurģiskas korekcijas. Ģimenē, kurā jau ir bērns ar šādu patoloģiju, bērnu ar sirds un asinsvadu strukturālām anomālijām piedzimšanas varbūtība ir nedaudz lielāka – par aptuveni 5 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Cēloņi sirdsklauves jaundzimušajam

Svarīgākais trokšņu klasificēšanas kritērijs ir to rašanās cēlonis. Jaundzimušajiem bērniem svešas skaņas, kas pavada sirds darbu, var būt iedzimtu anomāliju izpausmes sirds muskuļa attīstībā (patoloģiski vai organiski cēloņi), vai arī tās var izraisīt pilnīgi nevainīgi iemesli, kas parasti laika gaitā izzūd un ir saistīti ar sirds pārstrukturēšanu un pielāgošanos eksistencei jaunos apstākļos ārpus dzemdes.

Šādi trokšņi tiek klasificēti kā nevainīgi, tos sauc arī par funkcionāliem vai labdabīgiem. Tie var rasties pilnīgi veseliem zīdaiņiem, un to rašanās iemesli ir tā sauktās muskuļu un vārstuļu aparāta nelielās strukturālās anomālijas, kas neizraisa rupjus asinsrites traucējumus:

• cīpslveida pavedienveida veidojumi (ektopiskas trabekulas vai viltus akordi) sirds kreisajā kambarī;
• patentēts ovāls logs;
• garš Eustahijas vārsts un citi.

Vairāki ar nelielām anomālijām saistīti traucējumi izzūd līdz ar vecumu, jo tie ir embrionālās asinsrites fragmenti. Pat ja tie paliek, tiem bieži vien nav būtiskas ietekmes uz sirdsdarbības kvalitāti. Piemēram, vārstuļu prolapsi, biežāk mitrālā, retāk trikuspidālā, arī vairumā gadījumu ir nelielas anomālijas un bieži tiek diagnosticēti pilnīgi nejauši. Smagas šādas patoloģijas pakāpes (ļoti reti) izraisa asinsrites traucējumus un prasa ķirurģisku iejaukšanos.

Funkcionālo trokšņu cēloņi var nebūt tieši saistīti ar sirds patoloģijām. Perinatālo infekciju klātbūtne, anēmija palielina slodzi uz sirdi, un bērns dzird trokšņus, kas izzūd pēc šādu cēloņu novēršanas.

Lielākā daļa sistolisko murmināšanu tiek uzskatītas par labdabīgām vai nekaitīgām.

Bīstamas tiek uzskatītas par svešām skaņām, kas ir pastāvīgas un dzirdamas visā sistoliskajā fāzē, kas parādās sirds muskuļa diastoliskajā fāzē, un vēlīnās sistoliskās skaņas. Tās izraisa sirds muskuļa malformācijas, kas noved pie smagiem asinsrites traucējumiem, kas neizbēgami izraisa citu iekšējo orgānu un audu skābekļa badu un svarīgu uzturvielu deficītu. Pastāv attīstības anomālijas, kas nav savienojamas ar dzīvību.

Visbiežāk sastopamie patoloģisko vai bīstamo trokšņu cēloņi, kas dzirdami sirds darba laikā, ir iedzimtas (bērns joprojām ir pārāk mazs iegūtiem defektiem) anatomiskas novirzes no normas:

• izteiktas vārstuļu anomālijas: mitrālā prolapss un stenoze, kombinēts defekts, trikuspidālā vārstuļa prolapss;
• sirds priekškambaru vai kambaru atdalošo starpsienu defekti;
• smagas asinsvadu malformācijas pakāpes, piemēram, aortas segmentāla sašaurināšanās (koarktācija), atvērts (pēc viena gada vecuma sasniegšanas) arteriālais vads;
• kombinētas anomālijas – divu, trīs, četru (Fallo tetraloģija) sirds strukturālo elementu bojājumi;
• galveno kuģu stāvokļa (transponēšanas) pārkāpums;
• plaušu vēnu patoloģiska drenāža (daļēja vai pilnīga).

[ 10 ], [ 11 ]

Riska faktori

Iedzimtu sirds un galveno asinsvadu anatomisku anomāliju riska faktori ir daudzi. Negatīva loma var būt iedzimtībai, patoloģiskai grūtniecībai, jo īpaši topošās mātes infekcijas un hroniskām slimībām, medikamentozai terapijai grūtniecības laikā, spontānajam abortam un ilgstošai neauglībai un ar to saistītajai ārstēšanai, bezrecepšu medikamentu un vitamīnu lietošanai grūtniecības laikā. Nevar neņemt vērā nelabvēlīgas vides situācijas ietekmi grūtnieces pastāvīgajā dzīvesvietā, kā arī viņas tieksmi uz sliktiem ieradumiem. Riska grupā ietilpst arī sievietes, kas vecākas par 35 gadiem. Nopietns faktors, kas palielina sirds trokšņu iespējamību zīdainim, ir dzemdības ar ķeizargriezienu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Ārējo trokšņu patoģenēze galvenā muskuļu orgāna darbības laikā ir saistīta ar intrakardiālā spiediena un asins plūsmas ātruma izmaiņām galvenajos asinsvados, to turbulenci, ko bieži izraisa vaļīgi vārstuļi, starpsienu vai asinsvadu defekti. Labdabīgi trokšņi parasti parādās galvenokārt sirds muskuļa aktivitātes sistoliskajā fāzē, palielinoties asins plūsmai caur puslunārajiem vārstiem (parasti aortas), kas ir anatomiski diezgan normāli. Atšķirībā no bīstamiem trokšņiem, ko rada sirds vārstuļu, kambaru vai galveno asinsvadu strukturālas anomālijas, drošus trokšņus rada tikai asins plūsma.

Sirds trokšņi ir dzirdami aptuveni katram trešajam jaundzimušajam, tomēr tie ne vienmēr liecina par slimības klātbūtni. Varbūtība, ka zīdaiņa sirds trokšņi ir labdabīgi, ir gandrīz vienāda ar varbūtību, ka tie ir iedzimtas sirds slimības simptoms.

[ 16 ], [ 17 ]

Simptomi sirdsklauves jaundzimušajam

Tomēr nav noteikumu bez izņēmumiem, tomēr diastoliskie trokšņi liecina par sirds slimībām. Arī pastāvīgi dzirdami trokšņi ir sirds slimību atspulgs.

Sistoliskais troksnis jaundzimušā sirdī tiek interpretēts neviennozīmīgāk. Lielākā daļa agrīno sistolisko trokšņu tiek uzskatīti par funkcionāliem, tomēr pansistoliskie trokšņi, kas dzirdami visā sistoliskajā fāzē bez pauzes starp sirds toni un troksni, arī tiek uzskatīti par bīstamiem. Šādi trokšņi liecina par vārstuļu nepietiekamības attīstību un asiņu atpakaļplūsmu no kambara uz priekškambari vai starpkambaru starpsienas neaizvēršanos. Atkarībā no atveres lieluma starp kreiso un labo kambari, šī patoloģija izpaužas kā skābekļa deficīts, un bērnam attīstās elpas trūkums.

Sistoliskie trokšņi var liecināt arī par aortas vai plaušu artērijas sašaurināšanos.

Nelielas anomālijas sirds attīstībā izpaužas periodiskos sistoliskos klikšķos, klausoties.

Diastoliskā tipa trokšņi galvenokārt rodas puslunāro vārstuļu anomāliju gadījumā, kas nodrošina asins plūsmas virzienu no sirds kambariem uz aortu un plaušu artēriju, kā arī mitrālā vārstuļa stenozes gadījumā. Trokšņi ar aortas vai plaušu artērijas atveres diametra sašaurināšanos parasti ir sistoliski.

Pirmās smagu iedzimtu anomāliju pazīmes parasti tiek atklātas pirmsdzemdību izmeklēšanas laikā vai gandrīz tūlīt pēc dzimšanas. Pieredzējuši dzemdību speciālisti, pieņemot bērnu, pamana, ka ar viņu viss nav kārtībā. Bērns ir vājš, slikta apetīte, bieži atvemj, roku un kāju āda ir gaiši zila, virs augšlūpas, pie naga gultas ir zilums un elpošanas traucējumi. Klausoties, tiek konstatētas izteiktas skaņas, sirds ritma un sirdsdarbības ātruma traucējumi. Arī asinsspiediena rādītāji atšķiras no normas.

Nenozīmīgāki (nelieli attīstības defekti) bieži tiek atklāti daudz vēlāk, taču arī tiem ir mazāka vai nekāda ietekme uz sirds un asinsvadu sistēmas darbību. Nelieli sirds trokšņi jaundzimušajam bez citiem simptomiem, visticamāk, liecina par to, ka organisms atjaunojas un pielāgojas jauniem autonomās eksistences apstākļiem. Šādi trokšņi parasti izzūd pirmā dzīves gada laikā un nerada nekādas briesmas mazuļa tālākai attīstībai.

Arteriālais kanāls, kas savieno aortu ar plaušu artēriju, ir atvērts līdz noteiktam laikam un parasti aizveras pēc pusotras līdz divām nedēļām pēc dzimšanas, taču pat bērnam vecumā no diviem līdz trim mēnešiem tas ir pieņemami. Tomēr bērniem, kas vecāki par trim mēnešiem, tā jau ir patoloģija. Tas pats attiecas uz citiem sirds un asinsvadu sistēmas pārstrukturēšanas brīžiem.

Ovālais logs starpsienā starp priekškambariem parasti aizveras bērna dzīves pirmajā mēnesī. Dažos gadījumos tas var aizvērties līdz bērna viena gada vecumam, taču tas neietekmēs hemodinamiku. Bērns ir vesels, attīstās normāli, un viņu laiku pa laikam vienkārši uzrauga bērnu kardiologs.

Venozais kanāls ir savienojums ar augļa centrālās vēnu un venulu sistēmas nabassaiti, jaundzimušajam tas tiek bloķēts dzīves pirmajā vai otrajā stundā; dažos gadījumos paiet ilgāks laiks vai venozais kanāls tiek saglabāts.

Tāpēc, ja pēc pieļaujamā laika perioda sirds struktūras anomālijas neizzūd, tās tiek klasificētas kā defekti, un ārstēšana tiek veikta atkarībā no ietekmes uz sirds un asinsvadu sistēmas darbību.

Sirds trokšņi jaundzimušajam pēc ķeizargrieziena ir diezgan izplatīta parādība. Šī operācija tiek veikta tikai stingru indikāciju gadījumā, glābjot jaundzimušā un viņa mātes dzīvību. Šajā gadījumā tiek traucēts dabisko dzemdību process un bērna autonomās eksistences mehānismu palaišana ārpus mātes dzemdes. Daba ir paredzējusi, ka dabiskās dzemdības procesā bērns smagi strādā un notiek adaptīva pārstrukturēšana. Ķirurģiski viņš tiek izņemts saspiestā ķermeņa stāvoklī un tiek veikti pasākumi, lai mākslīgi palaistu dzīvības mehānismus. No procesa tiek izslēgts viss dzīvības cikls - tiek traucēta plaušu iztaisnošana, pirmā ieelpa, raudāšana un šķidruma cirkulācija. Bērnu ar attīstības defektiem, tostarp sirds un asinsvadu, parādīšanās risks ir daudz lielāks nekā dabisko dzemdību gadījumā, jo pats ķeizargrieziens liecina par nopietnām novirzēm no normas un neticību dabisko dzemdību veiksmīgam iznākumam.

Komplikācijas un sekas

Labdabīgi sirds trokšņi, ko izraisa fizioloģiski iemesli, izzūd paši no sevis un bez ārstēšanas. Nelieli anatomiski iedzimti sirds muskuļa un maģistrālo asinsvadu struktūras traucējumi bieži vien ir nestabili un izzūd ar vecumu.

Smagi iedzimti sirds defekti, kas skar plaušu artēriju un plaušu vārstuļus, no kuriem sarežģītākie ir Fallo tetrāde un galveno sirds asinsvadu nepareiza izvietošana, prasa tūlītēju ķirurģisku iejaukšanos, lai glābtu bērna dzīvību.

Diezgan bieži ir gadījumi, kad zīdaiņi piedzimst ar caurumiem starpsienās starp priekškambariem vai sirds kambariem. Šī defekta smagums ir tieši atkarīgs no cauruma lieluma; šīs anomālijas gadījumā sajaucas arteriālās un venozās asinis, kā rezultātā rodas audu hipoksija. Mazie caurumiņi bieži vien sadzīst paši; ja nepieciešams caurumu aizvērt, tiek izmantota ķirurģiska palīdzība.

Bieži vien savlaicīga operācija pilnībā atjauno bērna veselību, un viņš vai viņa var dzīvot pilnvērtīgu un ilgu dzīvi. Iedzimtu sirds defektu neķirurģiska gaita vai nelaikā veikta korekcija ir saistīta ar sekundāra imūndeficīta attīstību un paredzamā dzīves ilguma samazināšanos. Lielākā daļa bērnu (aptuveni 70%) ar smagiem hemodinamiskiem traucējumiem sirds muskuļa patoloģiskas attīstības dēļ mirst pirmajā dzīves gadā. Savlaicīgas sirds operācijas gadījumā mirstība ir 10%.

Nokavēts laiks operācijai noved arī pie neatgriezenisku traucējumu attīstības, jo īpaši dažādām pēcoperācijas komplikācijām.

[ 18 ]

Diagnostika sirdsklauves jaundzimušajam

Pati pirmā diagnostikas procedūra tiek veikta dzemdību nodaļā. Neonatologs noteikti veiks vizuālu pārbaudi un klausīsies mazuļa sirds skaņas. Ja ir svešas skaņas, kā arī papildu simptomi (cianoze, bālums, elpas trūkums), viņš vai viņa var ieteikt veikt papildu izmeklējumus.

Trokšņu neesamība jaundzimušā sirdī nenozīmē, ka nav sirds muskuļa attīstības defektu, tomēr rupjas anomālijas, kurām nepieciešama tūlītēja iejaukšanās, parasti ir uzreiz pamanāmas.

Bērnam noteikti tiks veiktas pārbaudes, jo īpaši klīniskā asins analīze, lai izslēgtu anēmiju un iespējamus iekaisuma procesus. Dažos gadījumos informatīva var būt arī bioķīmiskā asins analīze.

Instrumentālā diagnostika, kas ļauj novērtēt jaundzimušā sirds stāvokli, ietver šādas metodes:

• elektrokardiogrāfija – sniedz priekšstatu par galvenajiem sirdsdarbības rādītājiem (ritmu, sirdsdarbības ātrumu) un ļauj noteikt to novirzes pakāpi no normas;
• fonokardiogrāfija, kas reģistrē trokšņus to turpmākai atpazīšanai;
• Sirds ultraskaņas izmeklēšana (ehokardiogrāfija) ir diezgan informatīva metode, kas sniedz praktiski pilnīgu priekšstatu par orgāna un galveno trauku struktūru, spiedienu, ātrumu un asins plūsmas virzienu;
• tomogrāfija (magnētiskā rezonanse vai datortomogrāfija), iespējams, izmantojot kontrastu, ļauj papildināt iepriekšējo izmeklējumu datus, identificēt slimības mazākās anomālijas un īpašības.
• Rentgens un angiogrāfija, kas tiek nozīmēta, ja nepieciešams
• Kateterizācija – tiek veikta kā diagnostikas procedūra, kuras laikā ir iespējams nekavējoties veikt minimāli invazīvu iejaukšanos, piemēram, sirds vārstuļu defekta korekcijai.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika tiek veikta, pamatojoties uz datiem, kas iegūti izmeklēšanas un aptauju rezultātā. Nelielas anomālijas sirds un maģistrālo asinsvadu attīstībā tiek diferencētas no tā sauktajiem lielajiem vai nopietnajiem defektiem. Galvenais kritērijs ir simptoma bīstamības pakāpe un turpmākās ārstēšanas taktikas noteikšana. Pastāv liela varbūtība, ka troksnis tiks atzīts par nekaitīgu, un bērns vienkārši atradīsies bērnu kardiologa ambulances uzraudzībā.

[ 23 ]

Profilakse

Vecākiem vajadzētu padomāt par iedzimtu anomāliju novēršanu nedzimušajam bērnam jau pirms tā piedzimšanas. Tagad ir noskaidrots, ka vairāki faktori, kas ietekmē sievieti grūtniecības laikā, var palielināt bērna ar iedzimtām sirds patoloģijām piedzimšanas iespējamību. Lielāko daļu no tām var novērst. Ja nav iespējams ietekmēt iedzimto noslieci, vides situāciju dzīvesvietas reģionā un topošās māmiņas vecumu, tad pilnībā mūsu spēkos ir izskaust sliktos ieradumus - nelietot alkoholu, nesmēķēt, nenodarboties ar pašārstēšanos, ēst veselīgi un ievērot veselīgu dzīvesveidu.

Grūtniecības laikā jācenšas ierobežot inficēšanās iespējamību. Gripa, hepatīts, bērnības infekcijas (masaliņas, vējbakas u. c.), ar kurām slimo topošā māmiņa, negatīvi ietekmē augļa intrauterīno attīstību.

Īpaši svarīgi grūtniecēm ar nelabvēlīgu ģimenes anamnēzi, hroniskām slimībām un nobriedušu vecumu šajā periodā ir veikt visas paredzētās diagnostiskās pārbaudes un nelietot nekādas zāles vai vitamīnus, iepriekš neapspriežot to ar ārstu.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Prognoze

Funkcionāli vai labdabīgi sirds trokšņi jaundzimušajam neatstās negatīvu ietekmi uz sirds un asinsvadu sistēmas darbību, turpmākās dzīves kvalitāti un ilgumu. Ja sirds ultraskaņas izmeklējumā netika atklāti nopietni sirds struktūras organiski traucējumi, tad nav pamata uztraukties.

Lai nepalaistu garām laiku palīdzības sniegšanai (ja tāda ir nepieciešama), nepieciešama reģistrācija pie kardiologa un periodiskas profilaktiskās pārbaudes.

Pat ja bērnam tiek diagnosticēta sirds defekts, veiksmīga operācija var pilnībā atjaunot tā normālās funkcijas, un bērns dzīvos pilnvērtīgu dzīvi. Bez operācijas lielākā daļa bērnu ar smagiem sirds defektiem neizdzīvo līdz viena gada vecumam.

[ 36 ], [ 37 ]