Imunoloģiskie pētījumi grūtniecības aborts

Indikācijas imunoloģiskai izmeklēšanai: nezināmas ģenēzes ierasts spontāns aborts; embrionijas anamnēze; iepriekšēja grūtniecība ar intrauterīnu augšanas aizturi; augļa intrauterīna nāve jebkurā grūtniecības stadijā; autoimūnas slimības un stāvokļi; arteriāla un venoza tromboze anamnēzē; trombocitopēnija; in vitro apaugļošanas (IVF) neveiksme.

Ārstēšana ar antibiotikām, dažas fizioterapeitiskās procedūras noved pie šūnu un humorālās imunitātes samazināšanās. Imunitātes rādītāju atjaunošanas periods sākotnējā līmenī svārstās no 3 līdz 6 mēnešiem, tāpēc pirms terapijas uzsākšanas jāveic imunoloģiskie pētījumi.

Ja visi imunitātes parametri ir samazināti, ārstēšana ar antibakteriāliem līdzekļiem jāapvieno ar imūnmodulējošiem līdzekļiem. Grūtniecību var ieteikt tikai pēc šūnu un humorālās imunitātes parametru atjaunošanas, jo normālai grūtniecības norisei ir nepieciešama atbilstoša organisma imūnreakcija.

Imunoloģiskās izmeklēšanas testi pacientiem ar atkārtotu spontāno abortu.

• Imunofenotipēšana

Perifēro asiņu limfocītu apakšpopulāciju imunofenotipa noteikšana ļauj mums identificēt novirzes no normas un jo īpaši novērtēt aktivēto šūnu līmeni, kas ir atbildīgas par proinflammatorisku citokīnu un autoantivielu veidošanos.

• Antivielu noteikšana.

Ir 5 antivielu klases:

1. IgM - pirmie parādās, reaģējot uz antigēna stimulāciju, un efektīvi saistās ar mikroorganismiem (antigēniem) un aglutina tos. Tiem ir lielāka molekula nekā citiem imūnglobulīniem, un tie neiekļūst caur placentu auglim.
2. IgG antivielas parādās pēc IgM imūnās atbildes laikā, iekļūst ekstravaskulārās telpās un caur placentu nonāk auglim.
3. IgA - galvenās antivielas, kas atrodamas zarnu, plaušu un urīna sekrēcijās. To galvenā funkcija ir novērst antigēnu iekļūšanu no virsmas audos.
4. IgE - parasti veido mazāk nekā 1/10 000 no visiem seruma imūnglobulīniem, bet alerģijas gadījumā tā saturs palielinās daudzkārt, vairāk nekā 30 reizes, un specifisko IgE saturs vairāk nekā 100 reizes.
5. IgD - iedarbojas uz B šūnu virsmu, veicot regulējošu funkciju.

Novērtējot imūnsistēmas stāvokli, ir nepieciešams noteikt trīs galveno klašu (A, M, G) imūnglobulīnus. IgM līmeņa paaugstināšanās tiek novērota primārās infekcijas laikā vai pastāvīgas vīrusu infekcijas saasināšanās laikā. Zems IgA līmenis ir pamats atteikumam lietot imūnglobulīnu ārstēšanas laikā, jo ir iespējamas anafilaktiskas komplikācijas. Dzemdniecības praksē vislielākā nozīme ir specifisku antivielu noteikšanai pret vīrusu un parazitārām infekcijām.

Herpes simplex vīrusam, citomegalovīrusam un toksoplazmai specifisku IgG imūnglobulīnu klātbūtne nozīmē, ka pacients iepriekš ir saskāries ar šiem antigēniem un viņam ir imunitāte, un, aktivizējoties herpes simplex vīrusa un/vai citomegalovīrusa infekcijai, auglis smagi necietīs, un, ja ir IgG antivielas pret toksoplazmu, auglis no šīs slimības necietīs vispār.

Specifisku IgM klātbūtne bez IgG nozīmē, ka pastāv primāra infekcija. Gan specifisku IgM, gan IgG antivielu klātbūtnē visbiežāk notiek hroniskas vīrusu infekcijas saasinājums. Iespējams, ka saasinājuma nav, bet pastāv IgM antivielu ilgstoša noturība.

Īpaša uzmanība jāpievērš pacientiem, kuriem nav antivielu pret infekcijām, kas grūtniecības laikā var izraisīt smagus bojājumus auglim - HSV, CMV, toksoplazmozi, masaliņām. Šos pacientus sauc par seronegatīviem. Saskaroties ar infekcijas izraisītāju, infekcija notiek pirmo reizi un attiecīgi tiek ražotas antivielas. Vispirms parādās IgM antivielas, notiek tā sauktā konversija un pacients no seronegatīva kļūst seropozitīvs pret konkrētu infekciju. Šajā gadījumā, ja infekcija izraisa augļa malformācijas, visbiežāk ir nepieciešams pārtraukt grūtniecību, nevis to saglabāt, īpaši, ja konversija tika novērota pirmajā trimestrī.

Tāpēc, nosakot vīrusa nēsātāju, vienlaikus jānosaka specifisko antivielu klātbūtne un klase.

Interferona statusa novērtēšana, šķiet, ir ārkārtīgi svarīgs izmeklēšanas aspekts.

Interferons-γ ir olbaltumvielu grupa, kas rodas, reaģējot uz vīrusu infekciju, kā arī lipopolisaharīna u.c. ietekmē, ko ražo makrofāgi IFN-α, fibroblasti IFN-R un T šūnas (Th-1 palīgi) IFN-γ. Interferoni stimulē šūnas izdalīt olbaltumvielas, kas bloķē vīrusu ziņneša RNS transkripciju. Interferoni ir sugai specifiskāki nekā citi citokīni.

Augsts seruma interferona līmenis traucē normālu placentas attīstību, ierobežojot trofoblastu invāziju un radot tiešu toksisku ietekmi uz embriju. Lai izvēlētos visefektīvākos induktorus konkrētam pacientam (neovirs, polioksidonijs, cikloferons, ridostīns, lorifāns, imunofāns, derināts, temurīts), tiek novērtēts seruma interferona līmenis, leikocītu spontāna IFN reakcija, leikocītu IFN-α producēšana Ņūkāslas slimības vīrusa (NDV) indukcijas laikā, alfa un beta IFN producēšana, reaģējot uz imūnmodulatoriem; limfocītu IFN-γ producēšana fitohemaglutinīna (PHA), konkvalīna (ConA), stafilokoku enterotoksīna (SEA) indukcijas laikā.

Gandrīz visām sievietēm ar pastāvīgu spontāno abortu, īpaši hronisku vīrusu infekciju un autoimūnu slimību gadījumā, ir interferona sistēmas nelīdzsvarotība. Šo nelīdzsvarotību izsaka straujš interferona līmeņa paaugstināšanās serumā vai straujš visu veidu interferona ražošanas samazinājums asins šūnās, reaģējot uz dažādiem induktoriem.

• Proinflamatorisko un regulējošo citokīnu līmeņa noteikšanu veic ar enzīmu imūnanalīzi (Elisa) asins serumā, dzemdes kakla kanāla gļotās un šūnās, in vitro aktivētu limfocītu supernatantos.

Pašlaik ir zināmi vairāk nekā 30 citokīni. Tradicionāli, pamatojoties uz bioloģisko iedarbību, ir ierasts atšķirt:

• interleikīni - leikocītu regulējošie faktori (17 no tiem ir pētīti);
• interferoni - citokīni ar galvenokārt pretvīrusu aktivitāti;
• audzēja nekrozes faktori, kam ir imunoregulējoša un tieša citotoksiska iedarbība;
• koloniju stimulējošie faktori - hematopoētiskie citokīni;
• hemokīni;
• augšanas faktori.

Citokīni atšķiras pēc struktūras, bioloģiskās aktivitātes un izcelsmes, taču tiem ir vairākas līdzīgas iezīmes, kas raksturīgas šai bioregulējošo molekulu klasei.

Citokīnu sistēmas normālu darbību raksturo: citokīnu veidošanās un uzņemšanas individuālais raksturs; kaskādes darbības mehānisms; funkcionēšanas lokalizācija; redundanci; komponentu savstarpējā saistība un mijiedarbība. Parasti citokīni, kas veidojas primārās imūnās atbildes laikā, praktiski nenonāk asinsritē, tiem nav sistēmiskas iedarbības, t.i., to darbība ir lokāla.

Augsta citokīnu līmeņa noteikšana perifērajās asinīs vienmēr norāda uz citokīnu tīkla lokālās funkcionēšanas principa pārkāpumu, kas novērojams intensīvās, ilgstošās iekaisuma, autoimūnās slimībās, ko pavada imūnsistēmas šūnu vispārēja aktivācija.

Citokīnu sistēmas redundanci izpaužas faktā, ka katrs imūnsistēmas šūnu veids spēj producēt vairākus citokīnus, un katru citokīnu veidu var izdalīt dažādas šūnas. Turklāt visiem citokīniem raksturīga polifunkcionalitāte ar spēcīgu pārklāšanās efektu. Tādējādi vispārēju un lokālu iekaisuma pazīmju izpausmi izraisa vairāki citokīni: il-1, il-6, il-8, TNFα, koloniju stimulējošie faktori.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFα piedalās T limfocītu proliferācijā. Šāda dublēšanās nodrošina citokīnu kaskādes uzticamību. Specifisku antigēnu ietekmē T helperi diferencējas divās apakšpopulācijās: Th1 un Th2, kas atšķiras ar galvenā histosaderības kompleksa antigēniem un saražotajiem citokīniem. Th1 izdala galvenokārt proinflamatoriskus citokīnus, bet Th2 - regulējošus, izraisot galvenokārt humorālas hematopoēzes un angioģenēzes reakcijas.

Citokīnu izdalīšanās vispārinātais raksturs izpaužas vairākos sistēmiskos efektos. Ir zināms, ka mirstību septiskā šoka gadījumā nosaka ne tik daudz endotoksīna iedarbība, cik paaugstināts proinflammatorisko citokīnu līmenis, kas rodas, reaģējot uz tā ievadīšanu.

Vissvarīgākie proinflamatorisko citokīnu antagonisti ir regulējošie citokīni - il-4, il-10.

Tādējādi citokīnu sistēma, neskatoties uz visu tās daudzveidību, ir vienots un neatņemams tīkls, kura traucējumi var izraisīt pašregulācijas traucējumus, imūnās atbildes virziena izmaiņas, kas iegūst īpašu nozīmi embrionālās attīstības sākumposmā.

Tāpēc ir ārkārtīgi svarīgi, lai grūtniecības priekšvakarā visi citokīnu parametri būtu normas robežās. Normālu grūtniecības gaitu lielā mērā nosaka imūnmodulējošās un imūnsupresīvās iedarbības attiecība endometrijā, trofoblastos un pēc tam placentā, kuras regulēšanā tieši piedalās citokīnu sistēmas komponenti.

• Autoantivielu izpēte.

Autoimunitāte ir tolerances spoguļattēls, kas norāda uz organisma tolerances zudumu, imunitāti pret saviem antigēniem. Parasti imūnsistēma ierobežo limfocītu autoreaktivitāti, izmantojot regulārus mehānismus. To darbības traucējumi var izraisīt autoimūnu patoloģiju. Literatūrā aprakstīti daudzi autoimunitātes attīstības varianti. Tiek pieņemts, ka intracelulāra vīrusu infekcija maina "savas" šūnas antigēnisko raksturu, kā rezultātā var parādīties antivielas pret "savu" šūnu. Iespējams, ka mikroorganismiem ir kopīgi antigēni ar cilvēka ķermeni, un tādā gadījumā nav pietiekamas visu autoreaktīvo B limfocītu eliminācijas un parādās autoantivielas. Tiek pieņemta ģenētisko ietekmju klātbūtne B limfocītu, T šūnu apakšpopulāciju, makrofāgu, mērķa audu un hormonu līmenī.

Autoimūnas slimības sievietēm ir biežāk sastopamas un smagākas. Pēdējos gados zinātnieku uzmanība visā pasaulē ir pievērsta autoimūniem procesiem cilvēka organismā, īpaši dzemdniecības praksē. Ir veikti daudzi pētījumi, lai izprastu šo traucējumu nozīmi, tostarp dzemdniecības patoloģijā.

Dzemdniecības praksē visnozīmīgākā autoimūna slimība ir antifosfolipīdu sindroms. Antifosfolipīdu sindroma sastopamība pacientiem ar ieraduma spontāno abortu ir 27–42 %.

Vilkēdes antikoagulantu nosaka ar hemostazioloģiskām metodēm. Vilkēdes antikoagulantam ir liela nozīme dzemdniecības praksē. Tiek uzskatīts, ka vilkēdes antikoagulanta noteikšana asinīs ir kvalitatīva noteikta līmeņa autoantivielu pret fosfolipīdiem (kardiolipīns, fosfatidiletanols, fosfatidilholīns, fosfatidilserīns, fosfatidilinazitols, fosfatidilskābe) ietekmes uz hemostāzes stāvokli izpausme.

Riska grupa autoantivielu klātbūtnei pret fosfolipīdiem ir šāda pacientu kategorija, kuras slimības vēsturē ir: nezināmas ģenēzes ierasts spontāns aborts, augļa intrauterīna nāve grūtniecības otrajā un trešajā trimestrī, arteriāla un venoza tromboze, cerebrovaskulāras slimības, nezināmas ģenēzes trombocitopēnija, viltus pozitīvas reakcijas uz sifilisu, agrīna toksikoze grūtniecības otrajā pusē, intrauterīna augšanas aizturi, autoimūnas slimības.

Antikardiolipīna antivielas, antivielas pret citiem fosfolipīdiem, fosfoetanolamīnu, fosfatidilholīnu, fosfatidilserīnu un fosfatidilskābi nosaka ar ELISA enzīmu imūnanalīzi.

Kā uzskata pētnieki, viens un tas pats imūnsistēmas šūnu kopums ražo ne tikai antivielas pret fosfolipīdiem, bet arī citas antivielas: anti-DNS antivielas, antinukleārās antivielas, antitireoīdās antivielas, antispermas antivielas. Tiek uzskatīts, ka šīs antivielas ir atbildīgas par līdz pat 22% no ierastajiem imūnģenēzes spontānajiem abortiem un aptuveni 50% no neskaidras ģenēzes neauglības un neveiksmīgiem mākslīgās apaugļošanas gadījumiem.

Šīs antivielas var būt vērstas gan pret dubultām, gan atsevišķām DNS molekulām, kā arī pret polinukleotīdiem un histoniem. Tās visbiežāk tiek atklātas autoimūnu slimību gadījumā, taču var būt antivielas arī bez autoimūnas slimības izpausmes. Citi pētnieki nepiekrīt šim viedoklim. Saskaņā ar viņu pētījumiem šīs autoantivielas ir nespecifiskas, bieži vien pārejošas, un nav zinātnisku datu, kas izskaidrotu to darbības mehānismu ieraduma gadījumā. Saskaņā ar pētījumiem šīs antivielas jāpatur prātā, jo tās var būt autoimūnu problēmu marķieri, un, lai gan pagaidām nav zinātniska skaidrojuma to darbības mehānismam, grūtniecība vienmēr norit ar komplikācijām placentas nepietiekamības un intrauterīnās augšanas aiztures veidā.

Pēdējos gados ir veikti pētījumi par antivielu nozīmi pret hormoniem. Šūnu kopums, kas ražo CD 19+5+ antivielas. Šo šūnu aktivācija noved pie autoantivielu parādīšanās pret hormoniem, kas ir būtiski normālai grūtniecības norisei: estradiolu, progesteronu, cilvēka horiona gonadotropīnu, vairogdziedzera hormoniem un augšanas hormonu.

Ar CD19+5+ pārpalikumu hormonu autoantivielu klātbūtnes dēļ tiek novērotas vairākas šī sindroma klīniskās izpausmes: luteālās fāzes deficīts, nepietiekama reakcija uz ovulācijas stimulāciju, "rezistentu olnīcu" sindroms, priekšlaicīga olnīcu "novecošanās" un priekšlaicīga menopauze. Kad parādās autoantivielas, aktivēto CD19+5+ darbība noved pie agrīniem implantācijas traucējumiem, nekrozes un iekaisuma deciduā, fibrinoīdu veidošanās traucējumiem un pārmērīgas fibrīna nogulsnēšanās. IVF laikā šiem pacientiem novēro lēnu embriju dalīšanos un fragmentāciju, lēnu cilvēka horiona gonadotropīna līmeņa paaugstināšanos grūtniecības laikā, dzeltenuma maisiņa bojājumus un subhorionālas hematomas.

Mūsu klīnikā mēs varam noteikt antivielas tikai pret cilvēka horiona gonadotropīnu, un mēs piešķiram lielu nozīmi šim aspektam ieraduma gadījumā.

Tas pats šūnu kopums ražo autoantivielas pret neirotransmiteriem, tostarp serotonīnu, endorfīniem un enkefalīniem. Šo antivielu klātbūtnē novēro olnīcu rezistenci pret stimulāciju, samazinātu asinsriti dzemdē, endometrija retināšanos, biežu depresiju, fibromialģiju, miega traucējumus, tostarp nakts svīšanu, panikas lēkmes utt.

Diemžēl daudzas autoantivielu noteikšanas metodes nav standartizētas un prasa precizēt darbības mehānismu. Praktizējošiem speciālistiem ir jāzina par šī pētījumu virziena esamību neskaidras ģenēzes spontāno abortu gadījumā, jānodod specializētās laboratorijās un nodaļās, nevis jāatrisina šī problēma, izrakstot no-shpa un progesteronu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]