HIV infekcija un vēlme kļūt par vecākiem

Kopš 1996. gada uzlabojumi antiretrovīrusu terapijā ir ievērojami palielinājuši HIV/AIDS inficēto cilvēku dzīves ilgumu un kvalitāti, vismaz valstīs, kur HAART ir plaši pieejama. HIV infekciju tagad var uzskatīt par hronisku, bet ārstējamu slimību. Šī slimības pārdomāšana ir devusi daudzām HIV inficētām sievietēm un vīriešiem cerību uz pilnvērtīgu dzīvi, tostarp iespēju veidot nākotnes plānus, par kuriem viņi iepriekš nevarēja sapņot. Tas ietver ģimenes plānošanas iespēju. Tagad ir iespējams samazināt risku inficēt neinficētu partneri nesaskaņotos pāros un inficēta bērna piedzimšanas risku. Panākumi, kas gūti HIV intrauterīnās transmisijas riska samazināšanā, ir veicinājuši pozitīvas attieksmes pret plānotu grūtniecību nostiprināšanos seropozitīvām sievietēm. Daudzās Eiropas valstīs ētiskās un juridiskās atšķirības šajā jautājumā jau ir pārvarētas.

Pāris, kurā vismaz viens partneris ir inficēts ar HIV, teorētiski var īstenot savu vēlmi tikt pie bērniem dažādos veidos, sākot ar bērna ieņemšanu neaizsargāta dzimumakta laikā un beidzot ar dažādu mākslīgās apaugļošanas metožu izmantošanu, apaugļošanu ar donora spermu vai adopciju. Parasti pāri attur no neaizsargāta dzimumakta, jo vissvarīgākais ir novērst neinficētā partnera un nedzimušā bērna inficēšanos.

HIV pārnešanas varbūtība katra neaizsargāta heteroseksuāla akta laikā ir 1/1000 (no vīrieša uz sievieti) vai mazāka par 1/1000 (no sievietes uz vīrieti). Šādas vērtības diez vai ir pamatots arguments, konsultējot konkrētu pāri.

HIV transmisijas varbūtība daudzkārt palielinās, ja ir augsta vīrusu slodze vai citas seksuāli transmisīvas slimības. Vīrusu slodze spermā vai dzimumorgānu sekrētos ne vienmēr ir proporcionāla vīrusu slodzei asins plazmā, un HIV var noteikt spermā pat tad, ja vīrusu slodze asins plazmā ir zem nosakāmā līmeņa.

Citiem vārdiem sakot, partneriem vajadzētu atturēt no neaizsargāta dzimumakta, pat ja pāris apgalvo, ka tas ir droši, jo inficētajam partnerim ir nenosakāma vīrusu slodze. Regulāra prezervatīvu lietošana samazina HIV transmisijas risku heteroseksuāliem pāriem par 85%, un prezervatīvu nelietošana ovulācijas laikā ir ierosināta kā iespējama ieņemšanas metode disharmoniskiem pāriem. Mandelbrot et al. (1997) ziņoja, ka no 92 disharmoniskiem pāriem, kuri izmantoja neaizsargātu dzimumaktu auglīgākajā laikā, lai ieņemtu bērnu, 4% pāru inficējās. Lai gan inficēšanās notika tikai pāriem, kuri ziņoja par neregulāru prezervatīvu lietošanu citā (neauglīgā) laikā, pieejamie dati nevar apstiprināt šīs ieņemšanas metodes drošību.

Dažiem pāriem apaugļošana ar donora spermu var būt droša alternatīva, taču normatīvo ierobežojumu dēļ šis pakalpojums ir pieejams tikai nelielā skaitā medicīnas iestāžu. Piemēram, Apvienotajā Karalistē nav ierobežojumu apaugļošanai ar donora spermu, savukārt Vācijā šī iespēja nav pieejama visiem. Turklāt lielākā daļa pāru vēlas, lai viņu bērns būtu ģenētiski radniecīgs ar abiem vecākiem. Adopcija daudzās valstīs ir tikai teorētisks risinājums, jo HIV infekcija vienam no laulātajiem parasti sarežģī adopcijas procedūru, un dažās valstīs tā ir pilnīgi neiespējama (piemēram, Vācijā).

Lai samazinātu HIV pārnešanas risku, ieteicams lietot šādas apaugļošanas metodes:

• Ja sieviete ir inficēta ar HIV, viņa var pati ievadīt partnera spermu makstī vai izmantot citas mākslīgās apaugļošanas metodes.
• Ja vīrietis ir inficēts ar HIV, tad partnera mākslīgā apsēklošana jāveic, izmantojot iepriekš no HIV attīrītu spermu.

Dažās (galvenokārt Eiropas) valstīs ārpusķermeņa apaugļošanas (IVF) pakalpojumi disharmoniskiem pāriem ir sākti sniegt tikai pēdējos gados, un HIV inficētu cilvēku tiesības uz IVF tagad ir nostiprinātas likumā arī Francijā. Vienlīdzīga piekļuve IVF HIV inficētiem vīriešiem un sievietēm ir atzīta lielākajā daļā, bet ne visās, šo valstu.

HIV infekcija un grūtniecība: attīrītas spermas lietošanas drošība

HIV inficētu vīriešu spermas mazgāšanas tehniku pirms viņu neinficēto sieviešu partneru apaugļošanas pirmo reizi aprakstīja Semprini un līdzautori 1992. gadā. Pirmās inseminācijas ar HIV mazgātu spermu (t.i., mazgātu dzīvu spermu) tika veiktas Itālijā 1989. gadā un Vācijā 1991. gadā. Līdz 2003. gada vidum, izmantojot dažādas in vitro apaugļošanas metodes, bija veiktas vairāk nekā 4500 inseminācijas ar mazgātu spermu; šo procedūru bija veikuši vairāk nekā 1800 pāri (tostarp vairākas reizes). Rezultātā piedzima vairāk nekā 500 bērnu, un medicīnas iestādēs, kas stingri ievēroja spermas mazgāšanas un HIV testēšanas tehniku pirms in vitro apaugļošanas procedūras, netika reģistrēts neviens serokonversijas gadījums.

Dabīgajam ejakulātam ir trīs galvenās sastāvdaļas - spermatozoīdi, spermas plazma un pavadošās kodola šūnas. Vīruss ir izolēts no sēklas šķidruma, un tajā iestrādāta HIV DNS ir atrasta pavadošajās šūnās un pat nekustīgos spermatozoīdos. Pamatojoties uz vairāku pētījumu rezultātiem, ir secināts, ka dzīvotspējīgi kustīgi spermatozoīdi parasti nepārnēsā HIV.

Kustīgos spermatozoīdus no ejakulāta var izolēt, izmantojot standartizētas metodes. Pēc spermatozoīdu atdalīšanas no sēklas plazmas un saistītajām šūnām tos divas reizes mazgā ar šķidru barības barotni, pēc tam ievieto svaigā barības barotnē un inkubē 20–60 minūtes. Šajā laikā kustīgie spermatozoīdi uzpeld uz barotnes virsmas, kuras augšējais slānis (supernatants) tiek savākts apaugļošanai. Lai pārliecinātos, ka supernatantā nav vīrusu daļiņu, to pārbauda uz HIV nukleīnskābju klātbūtni, izmantojot ļoti jutīgas HIV noteikšanas metodes. Visjutīgāko metožu noteikšanas slieksnis ir 10 kopijas/ml. Tā kā teorētiski ir iespējams, ka supernatants satur HIV daudzumā, kas nepārsniedz noteikšanas slieksni, spermas attīrīšanas metode pašlaik tiek uzskatīta par ļoti efektīvu veidu, kā samazināt HIV pārnešanas risku līdz minimumam, taču ne par pilnīgi drošu metodi.

Lielākā daļa Eiropas medicīnas iestāžu, kas sniedz mākslīgās apaugļošanas pakalpojumus disharmoniskiem pāriem, ir CREATHE tīkla (Eiropas Centru tīkls, kas sniedz reproduktīvo palīdzību pāriem ar seksuāli transmisīvām infekcijām) dalībnieces, kas ļauj kopīgiem spēkiem uzlabot apaugļošanas metožu efektivitāti un drošību, kā arī uzturēt kopīgu datubāzi. Ir nopietns pamats cerēt, ka drīzumā tiks uzkrāta pietiekama klīniskā pieredze mākslīgajā apaugļošanā ar attīrītu spermu, kas apstiprinās šīs metodes drošību un uzticamību.

HIV infekcija un grūtniecība: pirmsdzemdību konsultācijas

Sākotnējās konsultācijas laikā ir nepieciešams ne tikai sniegt detalizētu informāciju par visām pieejamajām apaugļošanas metodēm, diagnostisko izmeklēšanu pirms apaugļošanas, indikācijām un labvēlīgiem apstākļiem mākslīgās apaugļošanas procedūrai, bet arī pievērst pietiekamu uzmanību pāra psihosociālajām problēmām. Ir ļoti svarīgi pārrunāt ģimenes finansiālo stāvokli, esošās psihosociālās problēmas, sociālā atbalsta nozīmi no citiem ģimenes locekļiem vai draugiem, runāt par tālākās ģimenes dzīves plāniem un perspektīvām, tostarp par to, kas notiks darbspēju zaudēšanas vai viena no laulātajiem nāves gadījumā. Sarunas laikā ieteicams izrādīt līdzjūtību, atbalstu un sapratni, jo šaubu izteikšana par pāra tiesībām radīt bērnus vai viņu vēlmes kļūt par vecākiem nepārliecinoša atzīšana var radīt pārim psiholoģisku traumu. Daudzos gadījumos ir nepieciešams atgādināt laulātajiem par HIV pārnešanas risku neaizsargāta dzimumakta laikā ne tikai reproduktīvo jautājumu gadījumā, bet arī katru reizi, kad ar viņiem runājat. Gadījumos, kad profesionāli psiholoģiskie dienesti nav iesaistīti palīdzības sniegšanā HIV inficētām personām, ieteicams veidot sadarbību ar organizācijām, kas sniedz konsultāciju pakalpojumus HIV inficētām personām, kā arī ar pašpalīdzības grupām.

Konsultācijas laikā nepieciešams pārrunāt dažādas problēmas, kas var atklāties diagnostiskās izmeklēšanas laikā vai rasties mākslīgās apaugļošanas procedūras laikā, un to risināšanas veidus, kā arī apspriest visas šaubas un bažas, kas rodas pārim. Piemēram, daudzi pāri baidās, ka izmeklēšanas rezultāti parādīs neiespējamību tikt pie bērniem.

Ja vīrietis ir inficēts ar HIV, pārim jāzina, ka HIV pārnešanas risku var samazināt līdz minimumam, bet ne pilnībā novērst. HIV inficētā sieviete jāinformē par HIV vertikālās pārnešanas risku un nepieciešamajiem pasākumiem tās novēršanai. Jebkurā gadījumā pāris jābrīdina, ka pat izmantojot modernākās mākslīgās apaugļošanas metodes, grūtniecību nevar garantēt.

HIV infekcija un grūtniecība: infekcija vīriešiem

Pēc lēmuma ieņemt bērnu, izmantojot mākslīgo apaugļošanu, pārim jāveic visaptveroša pārbaude, lai noteiktu reproduktīvo funkciju integritāti un infekcijas slimību klātbūtni. Ārstam, kurš nosūtīja pāri uz mākslīgo apaugļošanu, jāsniedz arī informācija par HIV infekcijas gaitu vīrietim. Ir jāizslēdz HIV infekcija sievietei. Dažos gadījumos pirms apaugļošanas procedūras partneriem vispirms jāizārstē dzimumorgānu infekcijas.

Pēc dzīvu spermatozoīdu atdalīšanas un iegūtās suspensijas testēšanas uz HIV var izmantot jebkuru no trim mākslīgās apsēklošanas metodēm atkarībā no pāra reproduktīvās veselības stāvokļa - intrauterīnā inseminācija (IUI), in vitro apaugļošana, izmantojot parasto metodi (IVF), vai spermatozoīdu ievadīšanas metode olšūnas citoplazmā (ICSI) ar sekojošu embrija pārnešanu dzemdes dobumā. Saskaņā ar Vācijā pieņemtajiem ieteikumiem, izvēloties apaugļošanas metodi, jāņem vērā ginekoloģiskās un androloģiskās izmeklēšanas rezultāti, kā arī laulāto vēlmes. Ir konstatēts, ka IUI panākumu varbūtība samazinās, ja mazgātās spermas tiek sasaldētas (kriokonservētas). Sperma jāsasaldē tajās iestādēs, kur nav iespējams ātri iegūt PCR rezultātus uz HIV no mazgātas spermas suspensijas parauga, un tāpēc apsēklošanu nevar veikt spermas savākšanas dienā. Šis apstāklis apvienojumā ar to, ka dažiem HIV inficētiem vīriešiem ir slikta spermas kvalitāte, noved pie tā, ka dažos gadījumos ieteicams IVF vai ICSI.

Pāris jābrīdina par šādiem svarīgiem apstākļiem:

• Spermas skalošana, kam seko HIV tests, ievērojami samazina inficēšanās risku, bet pilnībā to nenovērš. Tomēr saskaņā ar jaunākajiem pētījumiem inficēšanās risks ir tikai teorētisks un to nevar izteikt procentos.
• Mākslīgās apaugļošanas laikā ir ārkārtīgi svarīgi vienmēr lietot prezervatīvus. Sievietes inficēšanās grūtniecības sākumā palielina HIV pārnešanas risku bērnam.
• Lielākajai daļai pāru, kas Eiropā vēlas saņemt mākslīgās apaugļošanas pakalpojumus, par tiem jāsedz pašiem. Pakalpojuma izmaksas ir atkarīgas no izmantotās metodes un svārstās no 500 līdz 5000 eiro par mēģinājumu. Izņēmums ir Francija, kur pāri šos pakalpojumus saņem bez maksas. Vācijā veselības apdrošināšanas sabiedrības var segt daļu no izmaksām, taču tām nav pienākuma to darīt.

Pat vissarežģītāko mākslīgās apsēklošanas metožu izmantošana nevar garantēt veiksmīgu rezultātu.

Pēc veiksmīgas IVF procedūras sieviete un viņas bērns tiek novēroti 6–12 mēnešus pēc dzimšanas (atkarībā no medicīnas iestādes), regulāri nosakot HIV statusu.

HIV infekcija un grūtniecība: infekcija sievietēm

HIV pozitīvas sievietes, kurām nav reproduktīvo funkciju traucējumu, var ieņemt bērnu, ievadot partnera spermu dzimumorgānu traktā. Saskaņā ar Vācijā pieņemtajiem klīniskajiem standartiem pārim ieteicams veikt reproduktīvās funkcijas saglabāšanas pārbaudi un citus 1. tabulā uzskaitītos izmeklējumus (tāpat kā disharmoniska pāra gadījumā, kurā vīrietis ir HIV pozitīvs). Dažos gadījumos var būt nepieciešama olnīcu stimulācija. Veicot olnīcu stimulāciju, nepieciešama augsti kvalificēta uzraudzība, lai izslēgtu daudzaugļu grūtniecības rašanos.

Ir ļoti svarīgi precīzi noteikt ovulācijas brīdi (piemēram, izmantojot ultraskaņu vai ātrās urīna analīzes LH noteikšanai). Vienkāršs un lēts veids, kā noskaidrot, vai cikli ir ovulatori, kas ir piemērots sievietēm ar regulāriem menstruālajiem cikliem, ir trīs mēnešus pirms pirmā mēģinājuma ieņemt bērnu ar spermas injekciju katru dienu mērīt bazālo ķermeņa temperatūru.

Ovulācijas dienā pāri var vai nu veikt aizsargājošu dzimumaktu, izmantojot prezervatīvu bez spermicīda lubrikācijas, un pēc tam ievadīt ejakulātu makstī, vai arī iegūt spermu masturbācijas ceļā un vai nu ievadīt to makstī ar šļirci bez adatas, vai arī uzlikt uz dzemdes kakla vāciņu ar spermu. Tas var palīdzēt izvairīties no ārējas iejaukšanās ieņemšanas procesā.

Viena cikla laikā nav ieteicams veikt vairāk nekā divas inseminācijas, jo kustīgo spermatozoīdu skaits var samazināties ar katru nākamo mēģinājumu. Turklāt pārim var rasties psiholoģisks diskomforts pārmērīga mēģinājumu ieņemt bērnu skaita dēļ.

Pēc gada neveiksmīgiem mēģinājumiem patstāvīgi ieņemt bērnu pārim jāveic reproduktīvo traucējumu pārbaude un jānosaka mākslīgās apaugļošanas metožu lietošanas indikācijas.

HIV infekcija un grūtniecība: reproduktīvā disfunkcija

Nesen no vairākām medicīnas iestādēm iegūtie provizoriskie dati liecina, ka HIV pozitīvām sievietēm, šķiet, ir augstāks reproduktīvās disfunkcijas līmenis nekā HIV negatīvām sievietēm tajā pašā vecuma grupā. Dažos gadījumos sievietes var ieņemt bērnu tikai ar mākslīgās apaugļošanas palīdzību. Atkarībā no pāra reproduktīvās veselības izvēles metodes ir IVF un ICSI.

Daudzas medicīnas iestādes Eiropā sniedz mākslīgās apaugļošanas pakalpojumus gadījumos, kad pāra vīrietis ir inficēts, taču HIV pozitīva sieviete ne visur var saņemt šādu pakalpojumu.

Saskaņā ar jaunākajiem datiem no Strasbūras, 48 HIV pozitīvas sievietes, no kurām 22 bija reproduktīvās disfunkcijas, 30 mēnešu laikā tika iesaistītas vietējā mākslīgās apaugļošanas programmā. Šajā laikā deviņas no viņām palika stāvoklī pēc mākslīgās apaugļošanas procedūrām; piedzima seši bērni.

Mākslīgās apaugļošanas pakalpojumi HIV pozitīvām sievietēm tiek sniegti Beļģijā, Francijā, Vācijā, Lielbritānijā un Spānijā.

HIV infekcija un grūtniecība: infekcija abiem partneriem

Arvien vairāk HIV inficētu pāru (pāru, kuros abi partneri ir inficēti ar HIV) meklē reproduktīvās konsultācijas. Dažās situācijās šiem pāriem tiek piedāvātas arī mākslīgās apaugļošanas tehnoloģijas. Viens no veidiem, kā ieņemt bērnu, ir neaizsargāts dzimumakts auglīgākajā laikā, taču joprojām pastāv strīdi par mutētu, pret zālēm rezistentu vīrusa celmu pārnešanas risku no viena partnera otram. Šiem pāriem būtu jāpiedāvā pirmskoncepcijas konsultācijas un diagnostiskā testēšana tādā pašā apjomā kā pāriem ar HIV disharmoniju. Pirms ieņemšanas pārim rūpīgi jāveic ārsta, HIV speciālista, rūpīga pārbaude, kuram jāsniedz detalizēts ziņojums par katra partnera veselību.

HIV infekcija un grūtniecība: psihosociālie aspekti

• Vairāk nekā desmit gadu pieredze reproduktīvajā konsultēšanā ir parādījusi, cik svarīgi ir sniegt pāriem profesionālu psihosociālu atbalstu pirms, mākslīgās apaugļošanas pakalpojumu laikā un pēc tiem.
• Aptuveni katrs trešais pāris pēc rūpīgas pārrunas atsakās no nodoma radīt bērnu. Konsultanta apstiprinājums vēlmei kļūt par vecākiem, dodot pārim iespēju pārrunāt bērna radīšanas vēlmes pamatprincipus, kā arī empātija pret pašreizējo psihosociālo situāciju veicina to, ka pāris konsultācijas laikā spēj atpazīt dažādus šķēršļus savu plānu īstenošanai, kā arī spēs plānot nākotni, ja viņu vēlme kādu iemeslu dēļ nepiepildīsies.
• Neveiksmes sasniegt savus sapņus (piemēram, vairāki neveiksmīgi mākslīgās apaugļošanas mēģinājumi vai spontānie aborti) var izraisīt neapmierinātību un bezcerību. Spiesti tikt galā ar grūtībām vieni paši, pāri dažreiz nolemj ieņemt bērnu neaizsargāta dzimumakta laikā, atsakoties no turpmākas medicīniskas iejaukšanās. Atkarībā no partneru attieksmes pret inficēšanās risku šāds lēmums var būt rūpīgas plānošanas rezultāts vai arī tas var rasties spontāni izmisuma dēļ.
• Garīgo traucējumu klātbūtne vienam vai abiem partneriem (piemēram, vielu lietošana, psihoze) var liecināt par nepieciešamību vismaz atlikt mākslīgo apaugļošanu. Šādos gadījumos ir nepieciešams sazināties ar speciālistu, lai noteiktu diagnozi un veiktu turpmāku novērošanu.
• Bieži gadās, ka, veicot medicīniskās un psihosociālās konsultācijas pāriem, kuri imigrējuši uz kādu valsti, netiek pievērsta pienācīga uzmanība viņu vēlmei kļūt par vecākiem. Valodas barjeras klātbūtne, savstarpējas komunikācijas grūtības, kultūras īpatnību nezināšana un "svešā" dzīvesveida noraidīšana rada pāros diskriminācijas, atsvešinātības, bezpalīdzības un izmisuma sajūtas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]