Darba cēloņi

Dzemdību cēloņi līdz šim nav pietiekami pētīti. Esam uzskaitījuši galvenos dzemdību cēloņus.

Centrālās nervu sistēmas loma

Centrālajai nervu sistēmai ir liela nozīme sievietes ķermeņa sagatavošanā dzemdībām. Ar tās palīdzību visi grūtnieces organismā notiekošie fizioloģiskie procesi, tostarp dzemdību process, tiek virzīti un uzturēti atbilstošā līmenī.

Īpaša uzmanība jāpievērš divām fizioloģiskām parādībām - nosacītajam refleksam un dominējošajam.

Dominants ir īslaicīgi dominējoša refleksa "fizioloģiskā sistēma", kas konkrētajā brīdī vada nervu centru darbu. Dominējošais fokuss var būt lokalizēts muguras smadzenēs, subkortikālajās struktūrās vai smadzeņu garozā, tāpēc atkarībā no primārā fokusa izšķir mugurkaula dominanti, subkortikālo vai kortikālo dominanti.

Dominējošais veidojas kā refleksīva fizioloģiska sistēma, kuras galvenais fokuss obligāti ir vienā no centrālās nervu sistēmas daļām. Pastāvīgas ierosmes fokusu CNS var radīt ne tikai reflekss, bet arī hormonu ietekmē.

Dzemdību praksē vairāki zinātnieki formulēja dzimšanas dominantes principu. Gestācijas dominantes klātbūtne veicina nesarežģītu grūtniecības gaitu un augļa iznēsāšanu. Ar grūtniecību un dzemdībām saistītās izmaiņas ietekmē visu ķermeni, tāpēc "dzemdību dominantes" jēdziens apvieno gan augstākos nervu centrus, gan izpildorgānus vienotā dinamiskā sistēmā. Balstoties uz izmaiņām reproduktīvajā sistēmā, var diezgan precīzi spriest par tā sauktās dzimšanas dominantes "perifērās saites" veidošanos sievietēm.

Galveno lomu dzemdību akta sākumā un attīstībā spēlē iekšējie impulsi, kas izplūst no apaugļotās olšūnas un pašas grūtnieces dzemdes. Lai dzemde varētu regulāri sarauties, ir jānodrošina tās "gatavība", no vienas puses, un atbilstoša regulācija no centrālās nervu sistēmas, no otras puses.

Balstoties uz sniegtajiem datiem, var secināt, ka izteiciens “sievietes bioloģiskā gatavība dzemdībām” būtībā ir identisks jēdzienam “dzimstības dominants”.

Sievietes psiholoģiskā gatavība dzemdībām

Mūsdienu dzemdību speciālisti piešķir lielu nozīmi sievietes psiholoģiskajam stāvoklim tieši pirms un dzemdību laikā, jo no tā lielā mērā ir atkarīga dzemdību akta fizioloģiskā gaita. Faktiski grūtnieces fiziopsihoprofilaktiskās sagatavošanas metode dzemdībām, ko izstrādājuši vietējie autori un kas atzīta visā pasaulē, ir vērsta uz optimāli izteiktas psiholoģiskās gatavības radīšanu dzemdībām.

Vairākos darbos ir ierosināti sieviešu dzemdību sagatavošanas programmas terapeitisko pasākumu psiholoģiskie aspekti, un šajos gadījumos emocionālā stresa mazināšanās dēļ uzlabojas augļa stāvoklis un jaundzimušie ātrāk adaptējas bērna dzīves pirmajās dienās. Mēs esam pētījuši jaundzimušo stāvokļa raksturlielumus (neiroloģiskā izmeklēšana, elektromiogrāfija, muskuļu tonusa kvantitatīva noteikšana) grūtnieču grupās, kuras tika izieta psihoprofilaktiskā apmācība, un tām, kuras to neizdarīja. Tajā pašā laikā jaundzimušo stāvoklis bija ievērojami labāks grūtnieču grupā, kuras tika izieta psihoprofilaktiskā apmācība. Pieaug bērnu stāvokļa pozitīvo novērtējumu skaits pēc Apgar skalas, viņu klīniskās īpašības tuvojas tām, kas atrodas grupā ar normālu dzemdību gaitu. To pašu var teikt par hronometriskajām, tonometriskajām un elektromiogrāfiskajām īpašībām. No tā var secināt par psihoprofilaktikas spēcīgo terapeitisko iedarbību uz augļa un jaundzimušā stāvokli. Tomēr motorās sfēras uzlabošanās acīmredzot notiek sekundāri, pateicoties uzlabotai asinsapgādei un samazinātai jutībai pret hipoksisko stresoru dzemdību laikā, jo, lietojot psihoprofilaktiskus preparātus normālas dzemdību gaitā, refleksu funkcionālajā struktūrā izmaiņas netika konstatētas.

Apziņas stāvokļa izmaiņas, kas saistītas ar fizioloģiskām dzemdībām

Tiek aprakstītas neparastas garīgās parādības, kas rodas fizioloģisku dzemdību laikā. Visbiežāk ziņotās subjektīvās sajūtas bija "savu garīgo procesu neparastums" (42,9% dzemdību laikā un 48,9% pēc dzemdībām), neparasti dziļi laimes vai bēdu pārdzīvojumi (attiecīgi 39,8 un 48,9%), "gandrīz telepātisks kontakts ar bērnu" (20,3 un 14,3%) vai tāds pats kontakts ar radiniekiem un vīru (12 un 3%), panorāmiskas dzīves pieredzes (11,3 un 3%), kā arī "atvienošanas" no notiekošā fenomens un sevis novērošana no malas (6,8 un 5,3%).

Pēcdzemdību periodā 13,5% pacientu ziņoja par neparastu pieredzi, kas saistīta ar miegu: grūtības aizmigt ar nekontrolējamas domu plūsmas rašanos, dažādu dzīves situāciju "izspēlēšanu", iepriekš neesošiem krāsainiem sapņiem, grūtībām pamosties, murgiem utt.

Literatūrā nav aprakstīto parādību analogu, tomēr dažādi pētnieki ir novērojuši atsevišķas parādības veseliem cilvēkiem neparastos eksistences apstākļos, piemēram, maņu trūkuma, intensīva un dzīvībai bīstama darba laikā, darbā “karstā” darbnīcā, dabas katastrofu laikā, kā arī dažos mūsdienu psihoterapijas veidos vai periterminālos stāvokļos.

Daudzi autori, ne bez pamata, uzskata, ka šādos apstākļos veseliem cilvēkiem attīstās apziņas izmaiņas. Mēs piekrītam šai nostājai, un ar apziņas izmaiņām mēs domājam veselīga cilvēka apziņas dažādību, kurš atrodas neparastos eksistences apstākļos. Mūsu novērojumos šādi eksistences apstākļi bija fizioloģiskas dzemdības.

Tādējādi gandrīz pusei no pētītajām pacientēm fizioloģisko dzemdību laikā radās garīgās parādības, kas bija neparastas viņu ikdienas dzīvē.

Tādējādi šīs parādības rodas neapzināti (neapzināti), un pašas pacientes tās raksturo kā viņām neparastas. Tomēr sievietes, kuras ir dzemdējušas pirmo reizi, piedzīvojot šādu pieredzi savu pirmo dzemdību laikā, uzskata to par "normālu", dzemdībām raksturīgu un labprāt par to ziņo.

Ir vispārpieņemts, ka dzemdības ir fizioloģiska darbība, kurai mātes organisms ir evolucionāri sagatavots. Tomēr vienlaikus tas ir perinatālo matricu veidošanās process, t. i., stabilu funkcionālu struktūru veidošanās process, kas saglabājas visu mūžu un ir daudzu garīgo un fizisko reakciju pamatā. Literatūrā ir daudz faktu datu, kas ļauj apgalvot, ka perinatālo matricu veidošanās hipotēze ir kļuvusi par oriģinālu teoriju.

Galvenās perinatālās matricas, kas veidojas dzemdību laikā, atbilst dzemdību periodiem:

• pirmā matrica veidojas pirmā dzemdību posma sākumā;
• otrais - kad pastiprinās dzemdību kontrakcijas un dzemdes kakla atvere atveras līdz 4-5 cm;
• trešais - otrajā dzemdību posmā, kad auglis iziet cauri dzemdību kanālam;
• ceturtais - bērna dzimšanas brīdī.

Ir pierādīts, ka izveidojušās matricas ir neatņemama cilvēka reakciju sastāvdaļa ikdienas dzīvē, taču dažos gadījumos, piemēram, ievērojama neiropsihiska stresa gadījumā, ar vairākām slimībām, traumām utt., tās var aktivizēties un pilnībā vai daļēji noteikt cilvēka reakciju. Matricu aktivizēšana noved pie dabisko, evolucionāri attīstīto un nostiprināto fizioloģiskās aizsardzības un atveseļošanās mehānismu nostiprināšanās. Jo īpaši neirožu ārstēšanas laikā psihoterapijas sesiju laikā rodas izmainīti apziņas stāvokļi, kuru fenomenoloģija ļauj noteikt, kura matrica ir aktivizēta un kuras matricas aktivizēšana ir visefektīvākā terapijai. Līdz ar to mēs uzskatām, ka aktīva nomoda apziņa novērš fizioloģisko atveseļošanās mehānismu iekļaušanos, un apziņas izmaiņas ir fizioloģiska reakcija, kas nodrošina tās optimālo līmeni iepriekš minēto dabisko atveseļošanās mehānismu iekļaušanai.

Tēlaini izsakoties, daba ir rūpējusies par cilvēka psihi, un neparastos tās eksistences apstākļos apziņas līmenis psihē mainās, izraisot neapzinātas garīgo reakciju formas, kuras pēc analoģijas ar K. G. Junga “arhetipiem” var saukt par “arhiapziņu”.

Teiktais par matricām attiecas uz vienu “mātes-augļa” sistēmas daļu – augli un dzimstošo bērnu, bet tas attiecas arī uz otru daļu – māti.

Mātes ķermenis reaģē uz dzemdībām un pēcdzemdību periodu ar labi zināmām garīgām un fiziskām reakcijām, bet galvenokārt ar savu perinatālo matricu aktivizēšanos un, jo īpaši, apziņas izmaiņām.

Tādējādi mēs mēdzam saprast fizioloģisko dzemdību laikā aprakstītās garīgās parādības kā seno garīgo mehānismu aktivizēšanās izpausmi, kā “arhiapziņu”.

Tāpat kā jebkurš sens psihes mehānisms, "arhiapziņa" veicina evolucionāri attīstītu nespecifisku veselības rezerves mehānismu aktivizēšanu kopumā un atveseļošanos jo īpaši. Šādus mehānismus nomāc aktīva nomoda apziņa.

Kalikreīna-kinīna sistēmas loma

Kalikreīna-kinīna sistēma (KKS) ir daudzfunkcionāla homeostatiska sistēma, kas, veidojot hinīnus, ir iesaistīta dažādu funkciju regulēšanā, jo īpaši organisma reproduktīvās sistēmas regulēšanā. Kalikreīni ir serīna proteāzes, kas atbrīvo kinīnus no plazmā esošajiem substrātiem, kurus sauc par kininogēniem. Kalikreīni tiek iedalīti divos galvenajos veidos: plazmatiskajos un dziedzeru. Ir arī divas galvenās kallikreīna substrātu formas - zemas molekulmasas un augstas molekulmasas kininogēni, kas atrodas plazmā. Plazmas kallikreīns, ko sauc arī par Flečera faktoru, atbrīvo kinīnus tikai no augstas molekulmasas kininogēna, kas pazīstams arī kā Ficdžeralda faktors. Plazmas kallikreīns galvenokārt ir neaktīvā formā (prekallikreīns) un kopā ar augstas molekulmasas kininogēnu un Hāgemana faktoru ir iekļauts asins koagulācijas mehānismā, aktivizējot XI faktoru. Šī sistēma piedalās arī plazminogēna aktivizēšanā ar tā pārvēršanu plazmīnā, kā arī organisma reakcijās uz traumām un iekaisumu.

Kalikreīna-kinīna sistēmas aktivitāte normālas grūtniecības laikā palielinās, un tā ir viens no svarīgākajiem faktoriem dzemdes saraušanās aktivitātes rašanās procesā dzemdību laikā. Ir arī zināms, ka vairāki grūtniecības un dzemdību traucējumi ir saistīti ar kalikreīna-kinīna sistēmas aktivāciju.

Suzuki, Matsuda (1992) pētīja kallikreīna-kinīna sistēmas un asins koagulācijas sistēmu saistību 37 sievietēm grūtniecības un dzemdību laikā. Visacīmredzamākās izmaiņas tika konstatētas kallikreīna-kinīna sistēmas funkcijā. Prekallikreīna līmenis strauji samazinās no 196,8% grūtniecības beigās līdz 90,6% dzemdību sākumā. Tas izraisa izmaiņas asins koagulācijas un fibrinolītiskajās sistēmās un ietekmē dzemdes kontrakciju rašanos, sākoties dzemdībām. Tiek parādīta bradikinīna receptoru saistība ar dzemdību sākuma mehānismu. Takeuchi (1986) pētīja bradikinīna receptorus dzemdes muskuļu kontrakcijās. Receptori tika pētīti dažādos audos: grūsnu žurku dzemdē, sieviešu horiona membrānā un placentā. Specifisks receptors tika atrasts sieviešu horiona membrānā un žurku dzemdē. Receptors atrodas plazmas membrānā. Receptora asociācijas konstante un maksimālā saistīšanās spēja bija viszemākā žurku dzemdē grūtniecības 15. dienā un palielinājās dzemdību laikā.

Eksperimentos ar Wistar žurkām kininogenāzes aktivitāte tika konstatēta dzemdē, placentas asinsvados, augļūdeņos un augļa membrānās. Kalikreīnam līdzīgie enzīmi tika atrasti gan aktīvā, gan galvenokārt neaktīvā formā. Lana et al. (1993) secina, ka kalikreīnam līdzīgie enzīmi var būt tieši iesaistīti polipeptīdu hormonu procesos un netieši, izdalot kinīnus, asins plūsmas regulēšanā grūtniecības un dzemdību laikā.

Saskaņā ar N. V. Strižovas (1988) datiem, augsta kininoģenēzes procesu aktivitāte ir svarīga augļa un jaundzimušā hipoksisku traucējumu patogenezē, ko izraisa grūtniecības vēlīna toksikoze, hroniskas mātes iekaisuma slimības, kas nosaka asins reoloģisko īpašību, asinsvadu tonusa un caurlaidības stāvokļa pārkāpumu. Padziļinoties asfiksijas smagumam, notiek adaptīvo mehānismu sabrukums, tostarp intensīva un nelīdzsvarota kininoģenēzes hiperaktivācija. Ir veikts bradikinīna inhibitora - parmidīna - lietošanas klīniskais un eksperimentālais pamatojums dzemdniecības praksē. Ir noteikta kallikreīna-kinīna sistēmas loma dzemdību norisē, un parmidīna lietošana ir indicēta dzemdes kontrakcijas funkcijas traucējumu ārstēšanā grūtniecības un dzemdību laikā un uzlabo augļa funkcionālo stāvokli, mazina sāpes dzemdību laikā. Tas, iespējams, ir saistīts ar faktu, ka viens no stenokardijas sāpju cēloņiem stabilas stenokardijas gadījumā ir kinīnu hiperprodukcija un to kairinājums sirds sāpju receptoriem.

Kateholamīnu nozīme

Dzīvnieku organismā kateholamīnus pārstāv trīs atvasinājumi, kas secīgi pārveidojas viens otrā no DOPA par dopamīnu, pēc tam par norepinefrīnu un adrenalīnu. Galvenokārt adrenalīna un norepinefrīna daudzumu uzglabā virsnieru dziedzeri.

Paragangliji ražo norepinefrīnu (nevis adrenalīnu) un nodrošina lokālu kateholamīnu piegādi tuvumā esošajiem orgāniem un audiem.

Kateholamīnu fizioloģiskā iedarbība ir daudzveidīga un ietekmē gandrīz visas ķermeņa sistēmas.

Dzimumhormonu ietekmē mainās norepinefrīna līmenis dzemdē. Tas atšķir dzimumorgānu adrenerģiskos nervus no citiem simpātiskajiem neironiem, īsajiem neironiem esot jutīgākiem pret dzimumsteroīdu iedarbību nekā garajiem. Tādējādi estradiola ievadīšana izraisa norepinefrīna satura palielināšanos dzemdē, makstī un olvados dažādām dzīvnieku sugām. Cilvēkiem adrenalīns un acetilholīns dzemdes ķermenī un dzemdes kaklā izraisa pastiprinātas kontrakcijas.

Grūtniecības pēdējās dienās dzemdē var konstatēt tikai nelielu daudzumu norepinefrīna. Saskaņā ar vairāku autoru, kas veica eksperimentus ar jūrascūciņām, trušiem, suņiem un cilvēkiem, norepinefrīna satura samazināšanās dzemdē ir saistīta ar aizsardzību pret fetoplacentāru išēmiju mātes ģeneralizētas simpātiskās aktivācijas laikā.

Tika atklātas kateholamīnu satura izmaiņas žurku dzemdē dažādos grūtniecības, dzemdību un pēcdzemdību perioda posmos. Adrenerģiskās inervācijas raksturīga iezīme ir fluorescences intensitātes samazināšanās, kas norāda uz adrenerģisko šķiedru skaita samazināšanos. Turklāt mēs pētījām miometrija kontraktilo aktivitāti un kateholamīnu līmeni asinīs fizioloģisko un patoloģisko dzemdību laikā. Tika pierādīts, ka adrenalīns ierosina negrūtnieces dzemdes kontraktilo aktivitāti un kavē spontānās dzemdības, savukārt norepinefrīns izraisa grūtnieces dzemdes kontrakcijas. Var pieņemt, ka adrenalīna daudzuma samazināšanās un norepinefrīna satura palielināšanās dzemdē ir viens no mehānismiem, kas izraisa dzemdību sākšanos. Tādējādi vāju dzemdību gadījumā adrenalīna saturs asins plazmā būtiski neatšķīrās no normālu dzemdību laikā, savukārt norepinefrīna saturs bija gandrīz 2 reizes mazāks nekā veselām sievietēm dzemdībās. Tādējādi dzemdes motorikas disfunkcijas gadījumā ar vāju dzemdību aktivitāti kateholamīnu koncentrācijas samazināšanās tiek atklāta galvenokārt norepinefrīna dēļ. Ja mēs velkam analoģiju starp adrenalīna un norepinefrīna attiecību miokardā, tad sirdij labvēlīgas ir tās sekas, kuru rezultātā samazinās adrenalīna koncentrācija miokardā un nedaudz palielinās norepinefrīna koncentrācija. Šīs izmaiņas acīmredzot atspoguļo orgāna spējas palielināšanos pielāgoties augstām prasībām, kas rodas ne tikai muskuļu darba laikā, bet arī citās situācijās. Un otrādi, adrenalīna līmeņa paaugstināšanās miokardā un norepinefrīna līmeņa pazemināšanās liecina par nelabvēlīgām izmaiņām sirds funkcionālajā stāvoklī, tās adaptīvo spēju samazināšanos, kā arī izraisa dažādus traucējumus tās darbībā. Tāpēc adrenalīna un norepinefrīna attiecība miokardā ir svarīga fizioloģiska konstante. Zuspan et al. (1981) atklāja, ka norepinefrīna un adrenalīna koncentrācija dzemdē hipertonisku toksikozes formu gadījumā ir augstāka nekā normālas grūtniecības laikā; tas norāda uz kateholamīnu svarīgu lomu hipertensijas etioloģijā un uzturēšanā. Šos datus apstiprina mūsdienu pētījumi - smagas nefropātijas gadījumā norepinefrīna saturs dzemdes ķermeņa un apakšējā segmenta miometrijā grūtniecības beigās un dzemdību laikā ir par 30% lielāks nekā nekomplicētas grūtniecības gadījumā.

Endokrīno faktoru loma

Grūtniecības un dzemdību laikā tiek pārstrukturēta visu sievietes endokrīno dziedzeru funkcija. Līdz ar to tiek atzīmēta arī augošā augļa endokrīno dziedzeru pieaugošā aktivitāte. Milzīga loma ir arī specifiskam grūtnieču dziedzerim – placentai.

Mūsdienu literatūras dati liecina, ka no hormoniem, kas piedalās hormonālo attiecību izmaiņās grūtnieču organismā, vissvarīgākā loma ir estrogēniem, progesteronam, kortikosteroīdiem un prostaglandīniem, kas lielā mērā nosaka grūtniecības un dzemdību gaitas raksturlielumus. Tomēr pēdējo gadu pētījumi liecina, ka progesteronam un estrogēniem ir tikai palīgfunkcija dzemdību sākumā. Tomēr aitām un kazām viszemākā progesterona koncentrācija asins plazmā tiek noteikta pirms dzemdībām, un estrogēnu līmenis paaugstinās. Daži autori ir pierādījuši, ka sievietēm estradiola un progesterona attiecība palielinās pirms dzemdībām, un tam ir tieša etioloģiska saistība ar dzemdību sākumu.

Ir arī konstatēts, ka katehola estrogēni, kas ir galvenie estradiola metabolīti, palielina prostaglandīnu veidošanos dzemdē vēl vairāk nekā sākotnējais savienojums.

Ir pierādīts, ka katehola estrogēnu saturs nabas artērijas un nabas vēnas asinīs fizioloģisko dzemdību laikā ir lielāks nekā plānveida ķeizargrieziena gadījumā. Tajā pašā laikā svarīga ir katehola estrogēnu loma prostaglandīnu sintēzē un kateholamīnu pastiprināšanā, konkurējoši inhibējot katehola-O-metiltransferāzi, kas parāda, ka katehola estrogēniem var būt svarīga loma dzemdību sākuma ierosināšanā cilvēkiem. Katehola estrogēni arī pastiprina adrenalīna lipolītisko efektu arahidonskābes atbrīvošanā no fosfolipīdiem. Tajā pašā laikā cilvēkiem nav konstatētas skaidras estradiola un progesterona līmeņa izmaiņas perifērajās asinīs pirms spontāno dzemdību sākuma. Iepriekš tika pētīts steroīdo hormonu un Ca2 ⁺ jonu saturs 5 grūtnieču un dzemdētāju grupu asins serumā: grūtnieces 38.-39. nedēļā, dzemdētājas dzemdību sākumā, grūtnieces ar normālu un patoloģisku premenstruālo ciklu. Lai noskaidrotu esošās atkarības starp steroīdajiem hormoniem, veicām korelācijas analīzi. Normālā sākotnējā periodā tika konstatēta korelācija starp progesteronu un estradiolu. Korelācijas koeficients ir 0,884, varbūtība ir 99%. Līdz dzemdību sākumam korelācijas atkarība šajā grupā ir zudusi. Pēdējos gados antigestagēni arvien vairāk tiek izmantoti grūtniecības pārtraukšanai agrīnā stadijā. Antigestagēni strauji palielina dzemdes kontraktilitāti, tāpēc tos var lietot dzemdību ierosināšanai gan atsevišķi, gan kombinācijā ar oksitocīnu.

Augļa virsnieru hormonu loma

Precīza augļa virsnieru hormonu loma dzemdību sākumā nav noteikta, taču tiek uzskatīts, ka tiem ir arī palīgfunkcija. Pēdējās desmitgades laikā ir pierādīta augļa virsnieru dziedzeru loma pēcdzemdību grūtniecības un normālu dzemdību sākumā. Eksperimentāli ir noskaidrots, ka dažiem dzīvniekiem augļa virsnieru garozas aktivitāte palielinās pēdējās 10 grūtniecības dienās un sasniedz maksimumu dzemdību dienā. Sievietēm, kurām pilnas grūtniecības laikā, bet bez dzemdībām, tiek veikts ķeizargrieziens, korgizola koncentrācija nabassaites asinīs ir 3-4 reizes zemāka nekā sievietēm fizioloģisko dzemdību laikā. Kortikosteroīdu līmenis nabas artērijā sasniedz maksimumu 37 grūtniecības nedēļās, kad auglis sasniedz briedumu. Kortizols un progesterons ir antagonisti gan asins plazmā, gan dzemdē. Augļa kortizolam ir inhibējoša ietekme uz progesteronu un tādējādi stimulē miometrija aktivitāti. Turklāt kortizols palielina estrogēnu un prostaglandīna F2a aktivitāti placentā.

Daudzi autori atzīst augļa virsnieru dziedzeru galveno lomu dzemdību attīstībā. Mātes virsnieru dziedzeriem ir mazāka loma. Kortizola darbības mehānisms neaprobežojas tikai ar augļa (piemēram, tā plaušu) "enzimātisku" nobriešanu. Augļa kortikosteroīdi iekļūst augļūdeņos, deciduālajā membrānā, aizņem progesterona receptorus, iznīcina šūnu lizosomas un palielina prostaglandīnu sintēzi, kas var izraisīt dzemdību sākšanos.

Paaugstināta estrogēnu sintēze grūtniecības trešajā trimestrī dabiski ir saistīta ar palielinātu dehidroepiandrosterona sintēzi augļa virsnieru dziedzeros. Placentā estrogēni tiek sintezēti no pēdējiem caur vairākām saitēm, kas palielina aktomiozīna sintēzi un palielina oksitocīna receptoru skaitu miometrijā. Estrogēnu koncentrācijas palielināšanās augļūdeņos ir saistīta ar prostaglandīnu sintēzes palielināšanos.

Oksitocīna loma

Oksitocīns (OX) tiek ražots hipotalāma magnocelulārajos kodolos, nolaižas pa hipotalāma neironu aksoniem un tiek uzglabāts hipofīzes aizmugurējā daivā.

Kā zināms, dzemdību cēloņi joprojām nav pietiekami pētīti. Liela nozīme tiek piešķirta kateholamīnu un prostaglandīnu lomai dzemdību uzsākšanā.

Ir svarīgi ņemt vērā, ka hipofīzes aizmugurējā daivā ir milzīgas oksitocīna rezerves, kas ir daudz lielākas nekā tās, kas nepieciešamas normālu fizioloģisko funkciju nodrošināšanai, un peptīda sintēze ne vienmēr ir tieši saistīta ar tā izdalīšanās ātrumu. Šajā gadījumā priekšroka tiek dota jaunatdalītajam hormonam.

Lieliem oksitocīna krājumiem hipofīzē var būt svarīga loma ārkārtas situācijās, piemēram, dzemdību laikā, kad auglis tiek izspiests, vai pēc asins zuduma.

Tomēr, izmantojot parasto radioimunoloģiskās analīzes metodi, ir diezgan grūti noteikt oksitocīna saturu asins plazmā, un šī pieeja nenodrošina laika izšķirtspēju, kas nepieciešama, lai novērtētu elektriskās parādības, kas var ilgt tikai dažas sekundes.

Vienlaikus, pētot oksitocīna centrālo regulāciju, mēs neko nezinām par to, kā rodas elektriskās aktivitātes uzliesmojumi oksitocīnu producējošajās šūnās vai kas nosaka intervālu starp secīgiem palielinātas aktivitātes periodiem. Daudz ir zināms par neirotransmiteriem, kas izdalās pa neironu ceļiem un ir iesaistīti oksitocīna izdalīšanās stimulēšanā vai kavēšanā. Tomēr neirotransmiteri darbojas tiešā sinapses tuvumā, nevis cirkulē smadzenēs.

Šajā sakarā svarīgs ir jautājums par bazālo oksitocīna izdalīšanos. Tiek uzskatīts, ka nav noteikta bazālā plazmas oksitocīna līmeņa fizioloģiskā nozīme un izmaiņas, kas var rasties ar tiem.

Oksitocīns ir viens no spēcīgākajiem no visiem dzemdes kontrakciju aktivatoriem. Tomēr, būdams spēcīgs dzemdes kontrakciju aktivators, tā stiprums ir atkarīgs ne tikai no oksitocīna īpašībām, bet arī no dzemdes fizioloģiskā stāvokļa. Tādējādi koncentrācijas slieksnis, kas nepieciešams, lai stimulētu estrogēnizētu žurku dzemdi in vitro, ir 5–30 μU/ml, bet cilvēka miometrijam pilnas grūtniecības laikā — 50–100 μU/ml. Molārās koncentrācijās šie līmeņi atbilst attiecīgi 1–5 • 10 ¹¹ un 1–2 • 10 ^10. Pamatojoties uz šiem datiem, var apgalvot, ka pašlaik nav citu oksitotisko līdzekļu, kas sasniegtu tik spēcīgu iedarbību uz miometriju.

Svarīgi arī atzīmēt, ka cilvēka dzemde dzemdību laikā in vivo ir vēl jutīgāka nekā in vitro; efektīvais oksitocīna līmenis plazmā bija devas, kas mazākas par 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Mūsdienu pētījumi arī liecina, ka cilvēka miometrija jutība dzemdību laikā ir 1–4 μU/ml. Salīdzinošā aspektā prostaglandīnam F2a ir tikai 1/3 no žurku dzemdes oksitotiskās aktivitātes in vitro. Pilnlaicīgas grūtniecības laikā cilvēkiem prostaglandīna F2a un prostaglandīna E2 robeždeva ir aptuveni par 3 lieluma kārtām augstāka nekā oksitocīnam.

Mātes oksitocīna līmenis: Ir veikti daudzi pētījumi par oksitocīna līmeni dzemdību laikā, un tikai neliels skaits pētījumu par oksitocīna līmeni grūtniecības laikā.

Iepriekš tika mēģināts noteikt oksitocīnu cilvēka ķermeņa bioloģiskajā vidē, izmantojot bioloģisko metodi. Tomēr šīs metodes acīmredzami nebija īpaši atbilstošas, jo tās sniedza lielu digitālo datu izkliedi par oksitocīna saturu cilvēka ķermeņa bioloģiskajā vidē. Pašlaik ir izstrādātas jaunas pieejas oksitocīna koncentrācijas radioimūnai noteikšanai bioloģiskajā vidē. Ir konstatēts, ka dzemdes jutība ievērojami palielinās, grūtniecībai progresējot, bet oksitocīna līmenis asinīs vienlaikus ir pārāk zems, lai stimulētu dzemdes kontrakcijas.

Attīstoties radioimūnām metodēm, kļuva iespējamas pētījumu sērijas, kuru pamatā ir lielas grūtnieču grupas dažādos grūtniecības posmos.

Vairumā pētījumu oksitocīns grūtniecības laikā tiek atklāts asins plazmā, izmantojot radioimunoanalīzi, un tā koncentrācijas palielināšanās tiek atzīmēta grūtniecības progresēšanas laikā.

Oksitocīna līmenis tika pētīts arī dažādos dzemdību periodos, izmantojot radioimūno metodi. Lielākā daļa pētnieku atzīmēja faktu, ka dzemdību laikā oksitocīna līmenis asins plazmā ir augstāks nekā grūtniecības laikā. Šis pieaugums nav īpaši nozīmīgs, salīdzinot ar oksitocīna līmeni grūtniecības laikā. Oksitocīna līmenis pirmajā dzemdību periodā ir nedaudz augstāks nekā oksitocīna līmenis grūtniecības beigās. Tajā pašā laikā tas sasniedza maksimumu otrajā dzemdību periodā un pēc tam samazinājās trešajā dzemdību periodā. Oksitocīna līmenis spontāno dzemdību laikā ir ievērojami augstāks nekā pilna laika grūtniecības laikā bez dzemdībām. Tajā pašā laikā visā pirmajā dzemdību periodā netika konstatētas būtiskas oksitocīna līmeņa izmaiņas. Var pieņemt, ka mātes asinīs cirkulējošais oksitocīns ir hipofīzes izcelsmes oksitocīns, lai gan imūnreaktīvs oksitocīns ir atklāts gan cilvēka placentā, gan olnīcās. Tajā pašā laikā vairākos pētījumos ir atklāts, ka dzemdību laikā dzīvniekiem ievērojami samazinās oksitocīna līmenis hipofīzes aizmugurējā daļā. Kas notiek ar cilvēkiem, joprojām nav zināms.

Pašlaik ir izstrādātas divas metodes oksitocīna noteikšanai asins plazmā, izmantojot divus pret to vērstus antiserumus. Veselām sievietēm intravenozi ievadot sintētisku oksitocīnu, tika konstatēta lineāra sakarība starp ievadīto oksitocīna devu un tā līmeni asins plazmā (1–2 mU/ml).

Augļa oksitocīna līmenis. Pirmajos pētījumos, kuros tika noteikta oksitocīna koncentrācija, mātes asinīs oksitocīns netika konstatēts, savukārt augļa asinīs tika konstatēts augsts tā līmenis. Vienlaikus tika atklāta izteikta arteriovenoza atšķirība tā saturumā nabassaites asinsvados. Tādēļ vairāki autori uzskata, ka dzemdības izraisa augļa, nevis mātes oksitocīns. Svarīgi arī atzīmēt, ka grūtniecības laikā oksitocīns regulē oksitocīna līmeni asinīs, savukārt augļa serumā oksitocīna aktivitāte netika konstatēta, kas norāda, ka šis enzīms nenonāk augļa asinsritē. Daudzi pētnieki ir pierādījuši, ka oksitocīna līmenis nabassaites artērijā ir augstāks nekā mātes venozajās asinīs. Šis gradients un arteriovenozā atšķirība nabassaites asinsvados dod pamatu pieņēmumam par oksitocīna pāreju caur placentu vai strauju oksitocīna inaktivāciju placentā. Placenta satur aminopeptidāzi, kas var inaktivēt oksitocīnu (un vazopresīnu), un tādējādi no nabassaites asinsrites iegūtā oksitocīna liktenis nav zināms. Tomēr, kad oksitocīns tiek injicēts mātes asinsritē, lai izraisītu dzemdības, arteriovenozā atšķirība oksitocīnā tiek apgriezta, kas liecina, ka oksitocīna pārnešana caur placentu ir iespējama. Eksperimentālos pētījumos ar paviāniem ir pierādīta oksitocīna pārnešana no augļa uz māti. Spontāno dzemdību laikā novērota arteriovenoza atšķirība 80 ng/ml, un augļa asins plūsma caur placentu ir 75 ml/min, kā rezultātā oksitocīna pārnešana mātei ir aptuveni 3 SV/ml, kas ir pietiekams oksitocīna daudzums, lai ierosinātu dzemdības. Turklāt augsta arteriovenoza atšķirība tika konstatēta gan spontāno dzemdību laikā, gan ķeizargrieziena laikā dzemdību laikā. Oksitocīna līmeņa paaugstināšanās augļa asinīs tika novērota arī tām sievietēm, kurām dzemdības sākās agrāk nekā paredzētais plānotais ķeizargrieziens, kas norāda uz augļa oksitocīna līmeņa paaugstināšanos priekšdzemdību periodā vai dzemdību latentajā fāzē.

Augļa un jaundzimušā autopsija ir parādījusi, ka 14.–17. grūtniecības nedēļā oksitocīna saturs auglim ir 10 ng, bet jaundzimušajiem – 544 ng. Tādējādi no otrā trimestra sākuma līdz dzemdībām oksitocīna saturs palielinās 50 reizes. Ja pieņemam, ka oksitocīna saturs hipofīzē dzemdību sākumā nav mazāks par 500 ng (kas atbilst 250 SV), tad šis daudzums ir pietiekams, lai mātei nodotu 3,0 μU, kas var izraisīt dzemdību sākšanos. Pēc spontānām fizioloģiskām dzemdībām no cilvēka placentas var iegūt imūnreaktīvu oksitocīnu ar pilnu bioloģisko aktivitāti. Tas liecina, ka placenta neiznīcina oksitocīnu tik ātri, kā tika uzskatīts iepriekš, vismaz ne dzemdību laikā un pēc tām. Iespējams, to var izskaidrot ar to, ka E1, E2 un F2a sērijas prostaglandīni, kas veidojas placentā galvenokārt dzemdību laikā, kavē placentas oksitocināzes aktivitāti.

Augļa anencefālijas gadījumā oksitocīns hipotalāmā netiek ražots, un, izņemot ievērojamu sekrēciju no dzimumdziedzeriem, augļa plazmā var sagaidīt zemu oksitocīna līmeni, lai gan nevar izslēgt oksitocīna difūzijas iespēju no mātes.

Amnija šķidrums satur pietiekamu daudzumu oksitocīna, lai to varētu noteikt gan grūtniecības, gan dzemdību laikā. Oksitocīns augļūdeņos var sasniegt deciduju un miometriju, difūzijas ceļā caur intracelulāriem kanāliem membrānā. Auglis izdala arī ievērojamu daudzumu vazopresīna. Arteriovenozā atšķirība nabassaites asinsvados un atšķirība starp mātes un augļa vazopresīnu ir ievērojami lielāka nekā oksitocīnam. Lai gan vazopresīnam ir mazāka oksitocīna oksitocīna iedarbība uz grūtnieces dzemdi nekā oksitocīnam, augļa vazopresīns var pastiprināt oksitocīna iedarbību. Vazopresīna sekrēciju stimulē augļa distress, un tāpēc augļa vazopresīnam var būt īpaša nozīme priekšlaicīgu dzemdību etioloģijā. Tomēr maz ir zināms par vazopresīna oksitotisko ietekmi uz cilvēka dzemdi laikā.

Hipoksija stimulē oksitocīna izdalīšanos auglim un tādējādi stimulē dzemdes aktivitāti un paātrina dzemdības augļa distresa gadījumā. Tomēr šī hipotēze prasa turpmākus pētījumus. Vienā no mūsdienu darbiem Thornton, Chariton, Murray et al. (1993) uzsvēra, ka, lai gan lielākā daļa autoru atzīst, ka auglis ražo oksitocīnu, vairāki pētnieki neuzskata, ka auglis ietekmē dzemdības, izdalot oksitocīnu. Tādējādi anencefālijas gadījumā auglis neražo oksitocīnu, lai gan dzemdības un oksitocīna līmenis mātei bija normāls; augļa oksitocīna pāreja mātes asinsritē ir maz ticama, jo placentai ir augsta cistīna aminopeptidāzes aktivitāte, kas aktīvi noārda oksitocīnu; normālu dzemdību norise nekorelē ar nekādu izmērāmu oksitocīna līmeņa paaugstināšanos mātes asins plazmā; augļa plazmā netika konstatēta cistīna aminopeptidāzes aktivitāte; mātes analgēzija var ietekmēt augļa oksitocīna izdalīšanos.

Auglis var stimulēt dzemdi, izdalot oksitocīnu placentas virzienā vai iekļūstot miometrijā caur augļūdeņiem. Šī iespēja prasa turpmāku izpēti, jo ziņojumi par oksitocīna koncentrāciju augļūdeņos ir pretrunīgi. Augļa oksitocīna veidošanās samazināšanās nebija saistīta ar petidīna (promedola) lietošanu dzemdību laikā. Tas ir pārsteidzoši, jo oksitocīna izdalīšanos no hipofīzes aizmugurējās daļas dzīvniekiem kavē endogēni opioīdu peptīdi vai opiāti, un tā efektu novērš naloksons. Tomēr pēc epidurālās analgēzijas augļa oksitocīna veidošanās palielinājās. Pretstatā dažiem pētījumiem ir pierādīts, ka augļa oksitocīns nepalielinās dzemdību sākumā pēc ķeizargrieziena operācijas, un tas ir pārliecinošs pierādījums, pēc dažu autoru domām, ka augļa oksitocīns neietekmē dzemdes aktivitāti un ka augļa oksitocīna sekrēcija nepalielinās līdz ar dzemdību sākumu vai augļa acidozes gadījumā. Šie dati prasa turpmāku izpēti.

Tādējādi par oksitocīna lomu kā dzemdību cēloni var izdarīt šādu secinājumu:

• Oksitocīns ir visspēcīgākais uterotropiskais līdzeklis grūtniecības un dzemdību laikā cilvēkiem;
• Oksitocīnu māte un auglis izdala daudzumos, kam ir fizioloģiska aktivitāte, ar nosacījumu, ka miometrija sasniedz augstu jutību pret oksitocīnu, kas nepieciešama dzemdību sākumam;
• dzemdes jutību pret oksitocīnu nosaka specifisko oksitocīna receptoru koncentrācija miometrijā;
• augļa neirohipofīzē ir ievērojams oksitocīna daudzums;
• oksitocīna koncentrācija nabas artērijā ir augstāka nekā nabas vēnā un mātes venozajās asinīs kopā, kas norāda uz oksitocīna augļa sekrēciju dzemdību laikā un oksitocīna izzušanu no augļa asins plazmas, tam izejot caur placentu;
• Decidua satur tādu pašu oksitocīna daudzumu kā miometrija.

Prostaglandīnu nozīme

Prostaglandīniem (PG) dzemdē ir svarīga loma kā faktoram, kas nepieciešams grūtniecības uzturēšanai un attīstībai dažādos posmos. Pašlaik ir identificēta antagonisma parādība starp PGF2a un cilvēka horiona gonadotropīnu (hCG), kas ir galvenais grūtniecības uzturēšanas mehānisms. Ja šī antagonisma izpausme tiek traucēta, sāk izpausties skaidra tendence samazināt cilvēka horiona gonadotropīna līmeni un palielināt PGF2a līmeni, kam seko draudošas un sākotnējas grūtniecības pārtraukšanas attīstība. Ieviešot lielas cilvēka horiona gonadotropīna devas sievietēm ar draudošas grūtniecības pārtraukšanas simptomiem, ir iespējams samazināt paaugstināto PGF2a līmeni.

Pēdējos gados ir parādījušies ziņojumi, kas ir paplašinājuši mūsu zināšanas par prostaglandīnu sintēzes sākotnējo saistību, un ir izvirzītas jaunas hipotēzes par dzemdību sākumu. 1975. gadā Gustavi ierosināja šādu dzemdību sākuma teoriju: estrogēnu un progesterona līmeņa izmaiņu ietekmē notiek izmaiņas deciduālajās lizosomās, tiek atbrīvots enzīms fosfolipāze A2, kas iedarbojas uz membrānas fosfolipīdiem, atbrīvojot arahidonskābi un citus PG prekursorus. Prostaglandīnu sintetāžu iedarbībā tie tiek pārvērsti par PG, kas izraisa dzemdes kontrakcijas. Dzemdes aktivitāte izraisa deciduālu išēmiju, kas savukārt stimulē turpmāku lizosomu enzīmu izdalīšanos, pēc kuras PG sintēzes cikls nonāk stabilā fāzē.

Dzemdību gaitā pastāvīgi palielinās PGF2a un PGE2 līmenis asinīs, kas apstiprina nostāju, ka PG intrauterīnās sintēzes palielināšanās ir dzemdes kontrakciju parādīšanās un pastiprināšanās cēlonis, kas noved pie veiksmīgas dzemdību pabeigšanas.

Interesantākā un modernākā dzemdību attīstības teorija ir Lera (1978) izvirzītā teorija. Autore uzskata, ka galvenie dzemdību attīstības faktori ir hormonālie: mātes (oksitocīns, PG), placentas (estrogēni un progesterons) un augļa virsnieru garozas un hipofīzes aizmugurējās daļas hormoni. Virsnieru garozas hormoni maina steroīdo hormonu metabolismu placentas līmenī (samazinās progesterona ražošana un palielinās estrogēna līmenis). Šīs metabolisma izmaiņas, kurām ir lokāls efekts, noved pie PG parādīšanās deciduālajā membrānā, pēdējiem piemīt luteolītiska iedarbība, tie palielina oksitocīna izdalīšanos sievietes hipofīzē un paaugstina dzemdes tonusu. Oksitocīna izdalīšanās no augļa puses var izraisīt dzemdību sākšanos, kas pēc tam attīstās galvenokārt mātes oksitocīna ietekmē.

Mūsdienu Khana, Išiharas, Salivana un Eldera (1992) darbā tika parādīts, ka deciduālās šūnas, kas iepriekš tika izolētas no makrofāgiem, pēc dzemdībām kultūrā veido 30 reizes vairāk PGE2 un PGF2a nekā šūnās pirms dzemdībām. Šis prostaglandīnu līmeņa pieaugums kultūrā tiek novērots 72 stundas un ir saistīts ar ciklooksigenāzes šūnu skaita palielināšanos no 5 līdz 95%. Tajā pašā laikā netika konstatētas nekādas makrofāgu funkcijas izmaiņas. Iesniegtie dati liecina, ka PG līmeņa paaugstināšanās no stromas šūnām ir svarīgs PG avots dzemdību laikā.

Kā zināms, vairāki pētnieki ir pārliecinoši pierādījuši E2 un F2 sērijas PG nozīmi dzemdībās, taču ķermeņa audi, kas ir galvenais šo PG avots dzemdībās, vēl nav identificēti. Jo īpaši ir pētīta PG veidošanās amnionā, un ir noteiktas PGE2 satura izmaiņas amnionā dzemdību laikā, taču tikai pēdējos gados ir atklāts, ka amnions sintezē ļoti nelielu PGE2 daudzumu, un tas iziet cauri horiona deciduai bez metabolisma. Tādējādi PGE2 sintēze amnionā dzemdību sākumā ir maz ticama. Ir pierādīta saikne starp PG sintēzi deciduā un intrauterīno infekciju. Ir zināms, ka pilnas grūtniecības laikā deciduā ir abu veidu šūnas - stromas šūnas un makrofāgi. Deciduas stromas šūnas ir galvenais PG avots dzemdībās cilvēkiem (deciduālie makrofāgi veido 20%) no deciduas pilnas grūtniecības laikā. Lielākā daļa pētnieku ir pētījuši prostaglandīnu sintēzi deciduā, nenošķirot stromas šūnas no makrofāgiem. Tomēr ir nepieciešami turpmāki pētījumi, lai noskaidrotu PG sintēzes intracelulāros mehānismus deciduālajās stromas šūnās. Tas apstiprina nostāju, ka intrauterīnās PG sintēzes palielināšanās izraisa dzemdes kontrakciju parādīšanos un pastiprināšanos, kas noved pie labvēlīgas dzemdību beigas. Ir arī pierādīts, ka oksitocīns ir ievērojama PGE un PGF ražošanas pieauguma cēlonis deciduālajos audos un miometrijā cilvēkiem. Oksitocīns gan no augļa, gan mātes organismiem var būt palielinātas PG sintēzes avots. Oksitocīns stimulē PG ražošanu grūtnieces dzemdē, kad dzemde ir jutīga pret oksitocīnu, un PG, savukārt, palielina oksitocīna stiprumu un izraisa miometrija kontrakcijas un dzemdes kakla paplašināšanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]