Jaundzimušā bērna smadzeņu tūska

Jaundzimušā smadzeņu tūska ir process, ko izraisa pārmērīga šķidruma uzkrāšanās bērna smadzeņu šūnās un intersticiālajā telpā. Tā ir sava veida aizsargreakcija, reaģējot uz jebkuras etioloģijas smadzeņu audu bojājumiem. Maziem bērniem slimībai ir ļoti nopietnas sekas, tāpēc ir svarīgi diagnosticēt procesu sākotnējos posmos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cēloņi smadzeņu tūska jaundzimušajam

Smadzeņu tūskas cēloņi jaundzimušajiem izriet no patogenēzes un var būt pilnīgi atšķirīgi.Dažreiz process attīstās tik ātri, ka nav iespējams noteikt patieso cēloni.

Lokalizēta tūska rodas nelielā smadzeņu daļā, un to var izraisīt smadzeņu pusložu vai meningītu audzējs. Šāds audzējs var nospiest uz blakus esošajām smadzeņu struktūrām un traucēt asinsriti traukos, un pēc tam process attīstās saskaņā ar spiediena palielināšanās un šķidruma iekļūšanas šūnās mehānismu. Jaundzimušajiem audzēji var būt vides faktoru intrauterīnās darbības sekas vai arī var attīstīties un augt pēc dzimšanas.

Traumatiska smadzeņu trauma ir viens no biežākajiem smadzeņu tūskas cēloņiem jaundzimušajiem. Bērna galvaskauss piedzimstot ir ļoti elastīgs, jo šuves starp kauliem nav cieši saaugušas un ir avotiņi. No vienas puses, tas palīdz mazulim piedzimstot labāk iziet cauri dzemdību kanālam, bet, no otras puses, tas ir ļoti nopietns riska faktors smadzeņu audu bojājumu attīstībai. Dzemdību traumas ir ļoti izplatītas dzimšanas brīdī. Tās var izraisīt mātes patoloģija, kad dzemdību process nav fizioloģisks ar straujām dzemdībām. Var būt arī ārstu iejaukšanās, kuru dēļ dzemdību traumas rodas bieži. Jebkurā gadījumā dzemdību trauma var izraisīt asiņošanu vai hematomu, un tā ir smadzeņu audu saspiešana ar lokālas tūskas attīstības risku.

Vispārējas tūskas attīstības cēlonis visbiežāk ir išēmisks smadzeņu audu bojājums. Ja ir grūtniecības patoloģija, kas traucē asinsriti nabas vēnās, tas noved pie ilgstošas visu augļa audu, tostarp smadzeņu, išēmijas. Priekšlaicīga placentas novecošanās var izraisīt nepietiekamu skābekļa piegādi smadzeņu šūnām, kas savukārt ietekmē asinsspiedienu. Visi šie ir papildu riska faktori tūskas attīstībai.

Vēl viens ģeneralizētas smadzeņu tūskas attīstības iemesls ir zāļu un toksisku vielu toksiskā iedarbība uz šūnām. Dzemdē bērnu var ietekmēt pārmērīga alkohola lietošana, kas kavē smadzeņu attīstību. Ja māte ir reibuma stāvoklī tieši pirms dzemdībām, bērns piedzimst ar alkohola sindromu. Šis uzskats ir tāds, ka bērna smadzenes ir ļoti jutīgas pret alkohola toksisko iedarbību. Tāpēc sistemātiska liela alkohola daudzuma iedarbība izjauc glikozes attiecību smadzeņu šūnās un var izraisīt tūsku. Pēc bērna piedzimšanas toksiskā iedarbība uz smadzeņu audiem var būt saistīta ar zāļu pārdozēšanu, biežāk pārmērīgas infūzijas terapijas dēļ. Šķidruma pārslodze jaundzimušajiem attīstās ļoti ātri, ņemot vērā viņu ķermeņa svaru. Tāpēc ir jābūt ļoti uzmanīgiem attiecībā uz infūzijas terapiju šiem bērniem. Dažu zāļu: sedatīvu, pretkrampju līdzekļu - pārdozēšana var izraisīt arī tūsku.

Tūskas attīstībā tieša loma ir smadzeņu iekaisuma procesiem, piemēram, encefalītam vai meningītam. Tas izskaidrojams ar to, ka jebkuru iekaisumu pavada audu tūska, un smadzeņu audu iekaisumu pavada apjoma palielināšanās, t.i., tūska.

Arteriovenozas malformācijas ir iedzimtas asinsvadu struktūras patoloģijas veids, kurā asinsvadi traucē normālu asinsriti. Tas noved pie aneirismu veidošanās un asiņu uzkrāšanās tajās. Ja šāda malformācija atrodas smadzeņu stumbra tuvumā, tad ar ievērojamiem izmēriem tā var izraisīt tūsku.

[ 4 ], [ 5 ]

Riska faktori

Ņemot vērā daudzos smadzeņu tūskas attīstības iemeslus jaundzimušajiem, ieteicams identificēt riska faktorus:

1. dzemdību traumas ir viens no visbiežāk sastopamajiem un tiešākajiem riska faktoriem;
2. smadzeņu un meninges audzēji;
3. grūtnieces alkohola vai medikamentu ļaunprātīga lietošana grūtniecības laikā vai tieši pirms dzemdībām;
4. dzemdes-placentas asinsrites traucējumi ar hroniskas vai akūtas augļa hipoksijas attīstību;
5. infekcijas patoloģijas – smadzeņu abscess, encefalīts, meningīts;
6. smadzeņu asinsvadu iedzimtas patoloģijas, ko pavada tilpuma procesi ar traucētu šķidruma aizplūšanu un telpas starp šūnām hiperhidratācijas attīstības risks.

Daudzie smadzeņu tūskas attīstības iemesli jaundzimušajiem norāda, ka ir svarīgi laikus diagnosticēt pašu tūsku, lai sāktu ārstēšanu, un cēloni var atklāt paralēli ārstēšanas pasākumiem.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

Pirms runāt par tūskas cēloņiem, mums ir jāsaprot šī procesa patogeneze. Ja šķidrums uzkrājas šūnas iekšpusē, tad mēs runājam par tūsku, bet, ja šķidrums uzkrājas intersticiālajā šķidrumā, tad pareizāk ir teikt par smadzeņu pietūkumu. Starp šiem diviem stāvokļiem nav īpašu atšķirību patogenezē, taču ārstēšanas taktikai tas ir ļoti svarīgi.

Normālos apstākļos smadzeņu asinsvadi šķērso šūnas un apgādā tās ar skābekli. Tas notiek uz stabila spiediena fona artērijās, kā rezultātā skābeklis iekļūst intersticiālajā telpā un šūnās. Taču noteiktos gadījumos spiediens smadzeņu artērijās var palielināties, kas noved pie spiediena palielināšanās intersticiālajā telpā. Saskaņā ar fizikas likumiem visi elementi virzās lielāka spiediena virzienā, tāpēc olbaltumvielas no asins plazmas un šķidrums no asinsvadiem iekļūst caur tās sieniņu intersticiālajā telpā. Tādējādi telpā starp šūnām parādās lielāks olbaltumvielu skaits, kas palielina onkotisko spiedienu. Tas noved pie šķidruma kustības paaugstināta onkotiskā spiediena virzienā un notiek smadzeņu šūnu hiperhidratācija. Nātrija un kālija jonu attiecība šūnas sienā tiek izjaukta, tāpēc šūnā ir vairāk nātrija. Tas noved pie vēl lielākām izmaiņām un ūdens uzkrāšanās šūnās. Šis process notiek ļoti ātri, un jaunas šūnas ļoti ātri iesaistās patoloģiskās pārmaiņās. Tas noslēdz apli un vēl vairāk palielina spiedienu un attiecīgi palielina tūsku.

Atkarībā no klīniskās ainas un gaitas pastāv dažādi tūskas veidi. Ja process aprobežojas ar nelielu smadzeņu zonu, tad mēs runājam par lokalizētu tūsku. Ģeneralizēta tūska ir bīstamāka, un to raksturo difūza šķidruma uzkrāšanās, kas ietver abas smadzeņu puslodes. Galvenais princips šo divu jēdzienu atšķiršanai ir laiks, jo lokalizēts process var ļoti ātri kļūt vispārināts.

Simptomi smadzeņu tūska jaundzimušajam

Statistika liecina, ka jaundzimušajiem smadzeņu tūska rodas ne vairāk kā 4% bērnu. Starp cēloņsakarībām dzemdību trauma ir pirmajā vietā kā viens no biežākajiem tūskas cēloņiem. Letāls iznākums bērniem ar smadzeņu tūsku ir 67% gadījumu, kas norāda uz problēmas nopietnību.

Ņemot vērā, ka visiem jaundzimušā bērna simptomiem ir savas īpašības, ir nedaudz grūti uzreiz aizdomāties par smadzeņu tūskas klātbūtni. Bet, ja ir bijušas sarežģītas dzemdības vai grūtniecība, vai bērnam ir citi riska faktori dzemdību traumas veidā, tad viņš atrodas stingrā ārstu uzraudzībā. Galu galā pirmās smadzeņu tūskas pazīmes var parādīties trīs dienas pēc traumas, kamēr veseli bērni jau ir izrakstīti mājās. Tāpēc ne tikai ārstam jāuzrauga bērns, bet arī mātei jāpievērš uzmanība visiem simptomiem.

Ar tūsku katra šūna ļoti ātri palielinās tilpumā, tāpēc palielinās intrakraniālais spiediens, pat neskatoties uz to, ka jaundzimušā galvaskausam ir avotiņi. Visi tūskas simptomi ir saistīti ar paaugstinātu spiedienu. Var būt gan sistēmiskas izpausmes, gan lokālas pazīmes. Sistēmiskie simptomi ir slikta dūša, vemšana, galvassāpes. Taču šiem simptomiem jaundzimušajam ir savas īpašības. Tātad slikta dūša mazam bērnam nekavējoties izraisa vemšanu, un šī vemšana ir pārtika, kas apēsta pirms vairākām stundām. Šādu vemšanu ir ļoti grūti apturēt un grūti labot, jo tā rodas tāpēc, ka smadzeņu membrānas kairina augsts spiediens. Jaundzimušā galvassāpes var izpausties kā tā sauktā "smadzeņu raudāšana", kurā mazulis ļoti skaļi raud un ieņem raksturīgu pozu ar atgāztu galvu. Ja smadzeņu tūska attīstās uz infekcijas procesa fona encefalīta vai meningīta veidā, tad sistēmiskās izpausmes ietver arī ķermeņa temperatūras paaugstināšanos kā reakciju uz infekcijas procesu. Taču jaundzimušo īpatnība ir arī tā, ka temperatūra var nepaaugstināties, taču tas neizslēdz infekcijas procesu.

Jaundzimušajiem smadzeņu parenhīmas tūska ir saistīta arī ar lokāliem simptomiem. Šie simptomi parādās, kad tiek saspiesti noteikti smadzeņu garozas apgabali. Visbiežāk tas izpaužas kā noteiktas ķermeņa zonas parēze vai paralīze, vai arī jaundzimušajiem bieži rodas krampji. Krampji var sākties ar vienkāršu zoda trīci un dažu sekunžu laikā izplatīties uz visu ķermeni. Bieži tiek konstatēts mazas amplitūdas trīce, īslaicīga elpas aizturēšana un redzes traucējumi ar horizontālu nistagmu. Rodas arī fokālie un ģeneralizētie krampji. Viens no specifiskajiem simptomiem jaundzimušajiem, kas norāda uz garozas bojājuma procesa sākumu, ir acu ripināšanās.

Tūskai, kas pakāpeniski pieaug, raksturīga arī simptomu grupas parādīšanās, piemēram, paaugstināta uzbudināmība. Paaugstinātas neirorefleksa uzbudināmības sindroms izpaužas kā paaugstināta spontāna motoriskā aktivitāte, nemierīgs virspusējs miegs, bieža nemotivēta raudāšana, pastiprināti beznosacījuma un cīpslu refleksi, muskuļu distonija, ekstremitāšu un zoda trīce, emocionāla labilitāte.

Veģetatīvās disfunkcijas sindroms rodas arī kopā ar tūsku. Tas izpaužas kā raiba āda, pārejoša cianoze, elpošanas un sirds ritma traucējumi, termoregulācijas traucējumi un kuņģa-zarnu trakta disfunkcija ar pilorospazmu, pastāvīgu regurgitāciju, pastiprinātu peristaltiku, aizcietējumiem, vemšanu, pastāvīgu hipotrofiju. Šie simptomi var būt atsevišķi un var būt pirmie, kas parādās, tad ir grūti domāt par tūsku.

Jaundzimušā smadzeņu tūska dzemdību laikā bieži rodas vienlaikus ar dzemdību traumām. Tad pirmās pazīmes var sākties pēc dzemdībām, kad bērns nevar elpot vai sākas krampji. Tā ir tieša norāde uz reanimāciju.

Runājot par tūskas izplatīšanos, jāatzīmē vairāki šīs patoloģijas veidi, kas klīniski atšķiras.

Mērena smadzeņu tūska jaundzimušajiem ir tad, kad process neizplatās tik ātri un ir viegli koriģējams. Morfoloģiskās izmaiņas smadzenēs šajā posmā nākotnē neizraisa izteiktu organisku neiroloģisku deficītu.

Šajā gadījumā tiek novēroti pārejoši hemolikvorodinamikas traucējumi ar vieglu hipertensijas sindromu, diapedētisku subarahnoidālu asiņošanu, lokālām smadzeņu tūskas zonām. Klīniskās izpausmes var būt arī minimālas.

Periventrikulāra smadzeņu tūska jaundzimušajiem ir tūska ap sirds kambariem. Biežāk šāda tūska novērojama išēmiska smadzeņu bojājuma gadījumā, ko izraisa bērna akūta vai hroniska hipoksija dzemdē vai jau dzemdību laikā. Šāda veida tūska, ja to diagnosticē laikus, neizplatās ātri, radot smadzeņu ķīļveida sastrēguma risku. Taču var būt arī citas komplikācijas.

Jaundzimušajiem smadzeņu kambaru tūska bieži rodas intragastriskas asiņošanas rezultātā. Tas noved pie to tilpuma palielināšanās, kas nospiež parenhīmu ap kambariem un izraisa tūsku. Tad šādas tūskas klīniskā aina attīstās uz bērna apziņas traucējumu simptomu fona.

[ 11 ], [ 12 ]

Komplikācijas un sekas

Jaundzimušā smadzeņu tūskas sekas un komplikācijas var būt ļoti nopietnas, un var būt gan tūlītējas, gan aizkavētas sekas. Letāls iznākums ir visbriesmīgākā smadzeņu tūskas sekas. Ja ārstēšanas taktika nav savlaicīga vai ir citas patoloģijas, smadzeņu tūska noved pie vidussmadzeņu struktūru un smadzeņu stumbra dislokācijas. To raksturo fakts, ka iegarenā smadzenes, kas satur elpošanas un sirds un asinsvadu sistēmas centrus, ir iesprūdušas galvaskausa lielajā pakauša atverē. Tāpēc nāve šajā gadījumā var būt momentāna.

Tūskas komplikācijas var būt nelielas un izpausties kā mūža garumā saglabājušies motoriskās aktivitātes traucējumi, cerebrālās triekas parādības, krampji. Periventrikulāras tūskas klātbūtnē šajās vietās var veidoties cistas, kas nākotnē var izraisīt pastāvīgus bērna motoriskās aktivitātes traucējumus. Ja bija tūska ar smadzeņu kambaru sistēmas iesaistīšanos, tad var būt hidrocefālija. Tas ir smadzeņu šķidruma aizplūšanas pārkāpums, kas noved pie galvas izmēra palielināšanās.

Tādējādi patoloģijas sekas ir ļoti nopietnas, un tās pierāda nepieciešamību pēc rūpīgas diagnostikas un savlaicīgas ārstēšanas.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika smadzeņu tūska jaundzimušajam

Šādas patoloģijas diagnostikā galvenā loma vispirms ir anamnēzei. Galu galā, ja bērnam ir dzemdību trauma vai meningīta simptomi, tad jebkādu centrālās nervu sistēmas simptomu parādīšanās jānovērtē kā tūska un jāveic tūlītēja rīcība. Diagnozes apstiprināšanu var veikt paralēli ārstēšanas pasākumiem.

Simptomi, kas liecinātu par CNS bojājumu, ir bērna skaļa raudāšana, nekontrolējama vemšana, krampji, bērna uzbudinājums vai depresija, patoloģiski refleksi. Izmeklēšanas laikā jāpievērš uzmanība bērna pozai, muskuļu tonusam, nistagmam, patoloģiskiem refleksiem. Bērna poza ar atliektu galvu ir iespējama meningīta, tostarp tūskas, simptoms. Jaundzimušajiem viens no obligātajiem smadzeņu bojājuma simptomiem ir pozitīva Lesage zīme. Lai to izdarītu, bērns jāpaceļ aiz padusēm, un viņš pievelk kājas pie ķermeņa, tad simptoms ir pozitīvs. Ja parādās kāds no šiem simptomiem, nekavējoties jāuzsāk papildu diagnostika.

Testiem, kas jāveic bērnam ar smadzeņu tūsku, jābūt minimāli invazīviem, bet informatīviem. Tāpēc obligāta tiek uzskatīta vispārēja asins analīze, kas ļaus identificēt infekcijas izmaiņas vai hemorāģiskus procesus.

Parādoties smadzeņu simptomiem, jostas punkcija tiek uzskatīta par obligātu. Tas ļauj diferencēt meningītu, asiņošanu un mazina hidrocefālijas sindromu. Ja cerebrospinālajā šķidrumā ir asinis, mēs varam runāt par intragastrisku asiņošanu, un turpmāka izmeklēšana var noteikt iekaisuma procesa klātbūtni un apstiprināt vai izslēgt meningītu. Tomēr jāatzīmē, ka pie mazākās aizdomas par tūsku punkcija ir kontrindicēta. Tāpēc prioritāte tiek dota neinvazīvām diagnostikas metodēm.

Tūskas instrumentālā diagnostika ietver ultraskaņas diagnostikas izmantošanu. Tiek izmantota smadzeņu ultrasonogrāfija caur fontanelu, kas ļauj noteikt izmaiņas parenhīmā un sirds kambaru sistēmā.

Tiek izmantota vēl viena instrumentālās diagnostikas metode - Doplera encefalogrāfija. Šī ir viena no modernākajām metodēm, kas ļauj pētīt asins plūsmu smadzeņu artērijās. Vietējas tūskas klātbūtnē var būt izmaiņas noteiktas artērijas asinsrites samazināšanās veidā.

[ 17 ], [ 18 ]

Diferenciālā diagnoze

Diferenciāldiagnostika jāveic ar hipoksiski-išēmisku centrālās nervu sistēmas bojājumu, iedzimtām smadzeņu anomālijām, primāro hidrocefāliju, intrauterīnām infekcijām ar nervu sistēmas bojājumiem. Diferenciācijas grūtības ir tādas, ka šīs patoloģijas jau dekompensācijas laikā var pavadīt lokālas tūskas vai smadzeņu parenhīmas tūskas simptomi. Tāpēc rūpīga diferenciāldiagnostika tiek veikta pēc akūta stāvokļa atvieglošanas.

Profilakse

Smadzeņu tūskas profilakse nav specifiska un sastāv no stingras visu ieteikumu ievērošanas veselīgai grūtniecībai un dzemdībām. Ir ļoti svarīgi izslēgt faktorus, kas var izraisīt bērna traumas vai infekcijas slimību pēc dzemdībām. Galveno lomu spēlē pienācīga aprūpe un traumu profilakse.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoze

Jaundzimušajiem smadzeņu tūskas atveseļošanās prognoze nav īpaši labvēlīga, jo process progresē ātri. Bieži vien tūsku nav iespējams apturēt, un prognoze ir letāla. Taču lokālām tūskām ir vieglāka gaita. Ja bērns ir cietis no smadzeņu tūskas, tad iespējami turpmāki motorās aktivitātes, kognitīvo funkciju un citi traucējumi.

Jaundzimušā smadzeņu tūska ir reta patoloģija, taču, ņemot vērā augsto mirstības līmeni un komplikācijas, ir svarīgi par to uzzināt pēc iespējas vairāk. Cēlonis var būt trauma vai infekcijas izraisītājs, kas ietekmē klīnisko ainu. Jebkuri bērna traucējumi, kas saistīti ar centrālo nervu sistēmu, jānovērtē kā iespējama tūska un nekavējoties jāveic pasākumi.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]