Augšējo plakstiņu plastika (blefaroplastika)

Visbiežāk augšējo plakstiņu plastikas operāciju var veikt ambulatori, lokālā anestēzijā ar minimālu preoperatīvu un intraoperatīvu medikamentozu atbalstu.

Plānošanas samazinājumi

Operācija sākas ar plakstiņu marķēšanu. Lai samazinātu marķēšanas vieglumu un saglabātu uzklātās līnijas plānas, plakstiņi ir pilnībā jāattīra no dabīgā sebuma. Viss grims tiek noņemts vakarā pirms operācijas. Pirms marķēšanas plakstiņi tiek attaukoti ar spirtu vai acetonu.

Vispirms tiek iezīmēta plakstiņa dabiskā rieva, kas gandrīz vienmēr ir redzama spilgtā apgaismojumā un pietiekamā palielinājumā. Plakstiņa kroka atrodas pie pamatā esošās augšējās tarsālā plāksnes augšējās malas. Ja plakstiņa dabiskā rieva atrodas 8 mm vai vairāk virs plakstiņa malas, vienmēr vislabāk ir izmantot šo dabisko orientieri. Plakstiņa krokas abās pusēs parasti ir vienā līmenī. Ja starp plakstiņiem ir 1 mm atšķirība, plakstiņa krokas marķējums tiek pielāgots tā, lai tas atrastos 8 līdz 10 mm virs plakstiņa malas. Iegriezuma mediālais gals tiek novietots pietiekami tuvu degunam, lai aptvertu visu plāno, grumbaino ādu, bet nekad ārpus deguna orbītas iedobes. Iegriezuma novietošana pārāk tālu uz deguna izraisa gandrīz neatgriezenisku saaugumu. Laterāli plakstiņa krokas līnija seko rievas dabiskajai krokai starp orbītas malu un plakstiņu. Šajā brīdī līnija tiek novilkta laterāli vai nedaudz uz augšu.

Pacientam guļot guļus stāvoklī, faktisko augšējā plakstiņa ādas kvantitatīvo pārpalikumu var noteikt tikai pēc fiziskas uzacs pabīdīšanas uz leju. Guļus stāvoklī galvas ādas un pieres kustīgums un svars pavelk uzaci virs orbītas malas. Šī nav pareizā, dabiskā uzacs pozīcija. Liekā augšējā plakstiņa āda uz laiku tiek samazināta. Lai pareizi plānotu augšējā plakstiņa operāciju, uzaci maigi jāpārvieto uz leju, orbītas malas virzienā, līdz pozīcijai, kas tika atzīmēta pacienta sēdus vai stāvus stāvoklī. Pēc tam augšējā plakstiņa ādu maigi satver ar skavu. Viens no skavas žokļiem tiek novietots uz iepriekš iezīmētās plakstiņa krokas. Otrs žoklis tur pietiekami daudz ādas, lai izlīdzinātu plakstiņa virsmu, bet nepārvieto tā malu uz augšu. Citiem vārdiem sakot, ja āda tiek izņemta starp skavas žokļiem, plakstiņa retrakcija un lagoftalms nenotiks. Šī marķēšanas tehnika tiek pielietota vairākās vietās gar plakstiņu. Kad šie punkti ir savienoti, veidojas līnija, kas ir paralēla plakstiņa krokas līnijai. Mediāli un laterāli līnijas ir savienotas 30 grādu leņķī. Pacientiem ar lielu mediālo tauku daudzumu mediālajai ādas liekajai daļai vienmēr jābūt nedaudz par zemu. Defekts, kas rodas, izgriežot lielu daudzumu šo tauku, var izraisīt zemādas "atmirušo telpu". Ja mediāli tiek izgriezts nedaudz mazāk ādas, sašūtais plakstiņa mediālais gals pagriezīsies uz iekšu, nevis karāsies virs vietas, kur tika noņemti tauki. Ja plakstiņa āda mediāli nokarās, gandrīz noteikti veidosies blīva rēta.

Plānotās laterālās ādas ekscīzijas apmēru nosaka laterālās kapuces izmērs. Ja jaunākiem pacientiem kapuces nav, ekscīzijas laterālā mala atrodas tieši aiz plakstiņa spraugas laterālās malas. Ja laterālā kapuce ir pārmērīga, griezums var sniegties 1 cm vai vairāk ārpus orbītas laterālās malas. Iegūtās rētas virzienam vienmēr jābūt starp plakstiņa spraugas laterālajām malām un uzaci. Šāda virziena griezumu sievietēm var paslēpt ar acu ēnām. Ar ķirurģisko marķieri iezīmētajai zonai jābūt nedaudz viļņotai.

Anestēzija

Pēc marķēšanas pabeigšanas var ievadīt infiltrācijas anestēziju. Ieteicams lietot 2% ksilokaīnu ar adrenalīnu 1:100 000, buferētu ar 8,4% nātrija bikarbonātu. Attiecība ir 10 ml ksilokaīna pret 1 ml bikarbonāta. Apmēram 1 ml tiek infiltrēts subkutāni augšējā plakstiņā ar 25-27 G adatu. Lai panāktu maksimālu adrenalīna efektu, pirms griezuma veikšanas jāpaiet vismaz 10 minūtēm.

Muskuļa sākotnējais iegriezums un izgriešana

Sākotnējo iegriezumu veic, paraujot plakstiņa ādu tā, lai ar marķieri novilktā līnija būtu iztaisnota. Plakstiņa ādu marķējuma robežās izgriež ar skalpeļa asmeni. Priekšroka dodama #67 bebru asmenim, jo tas ir ass un mazs. Tiek veikts augšējais iegriezums, un āda tiek noņemta ar skavu un Stīvensa izliektajām šķērēm. Šajā brīdī tiek preparēts zem tā esošais orbikulārais acs muskulis. Gandrīz visos gadījumos tiek noņemta daļa muskuļu. Parasti gados vecākiem pacientiem ar plānu ādu ir jānoņem mazāk muskuļu, savukārt jaunākiem, biezādainiem pacientiem ir jānoņem vairāk muskuļu, lai sasniegtu labu estētisku rezultātu.

Muskulis tiek izgriezts ādas ekscīzijas virzienā. Izgrieztās ādas sloksnes platums tiek noteikts individuāli. Ekscīzija tiek veikta dziļumā līdz orbītas starpsienai.

Tauku noņemšana

Ja ir lieki tauki, centrālā daļa, iespējams, ir jāizņem, pirms tiek izņemta mediālā daļa. Centrālo telpu var atvērt, iegriežot orbītas starpsienu vienā punktā vai visā tās garumā. Nelielu viltus tauku izvirzījumu var noņemt ar vienu skavas uzlikšanu. Lielākam izvirzījumam var būt nepieciešams sadalīt centrālo telpu divās vai vairākās daļās. Mediālie tauki tiek ievadīti brūcē un izgriezti. Lai gan augšējā plakstiņā parasti nav laterālas tauku telpas, tauki var atrasties laterāli asaru dziedzerim, radot laterālu telpu. Pirms skavas uzlikšanas taukos injicē nelielu daudzumu vietējās anestēzijas līdzekļa. Subkutāni injicētais vietējais anestēzijas līdzeklis parasti neiekļūst orbītas starpsienā. Ja vien netiek veikta papildu anestēzija, pacients jutīs sāpes, kad tauki tiks nostiprināti. Daļa tauku tiek satverta ar nelielu, smalku hemostatisku skavu. Pēc tam tie tiek izgriezti ar elektrokauteriju pamatnē. Ir svarīgi pārāk spēcīgi neizvilkt izņemamos taukus no orbītas brūcē. Jāizgriež tikai tie tauki, kas viegli iekļūst brūcē. Tas ir īpaši svarīgi centrālās telpas mediālās malas rajonā. Ja šeit tiek noņemts pārāk daudz tauku, tas var izraisīt plakstiņa ievilkšanos un orbītas malas nokarāšanos. Rezultātā radīsies novecojis izskats, no kā vajadzētu izvairīties.

Mediālo tauku spilventiņu var būt grūti definēt. Ir svarīgi novērtēt tā apjomu pirms operācijas, lai to varētu noņemt intraoperatīvi. Dažkārt, atkarībā no pacienta stāvokļa, mediālie tauki var atkāpties un neveicina tā izskatu. Ja pirms operācijas šie audi tiek identificēti kā problēmu cēlonis, tie ir jāidentificē un jānoņem. Mediālo tauku pārpalikuma nenovērtēšana ir visizplatītākā estētiskā kļūda augšējo plakstiņu ķirurģijā. Mediālie tauki ir gaiši dzeltenā krāsā un blīvāki par centrālajiem taukiem. Mediālo tauku atrašanās vieta ir pakļauta lielākām variācijām nekā augšējā un apakšējā plakstiņa telpā. Centrālo un mediālo telpu atdala acs augšējais slīpais muskulis. Atšķirībā no apakšējā slīpā muskuļa, šis muskulis augšējā plakstiņā ir reti redzams. Tomēr tā klātbūtne vienmēr jāņem vērā, pirms tauku spilventiņam tiek uzlikta hemostatiska skava.

Ja pirmsoperācijas izmeklēšanas laikā tiek konstatēts, ka sānu plakstiņa tauku spilventiņš ir estētiska problēma, to var arī noņemt. Lai to izdarītu, iegriezuma augšējā ārējā mala tiek atvilkta atpakaļ. Sānu orbītas tauku spilventiņš tiek izolēts ar neasu preparēšanu zem orbikulārā muskuļa. Tauki tiek izņemti ar šķērēm. Tas satur vairākus mazus asinsvadus, no kuriem asiņošana ir rūpīgi jāaptur.

Mediālos taukus var noņemt arī ar transkonjunktivālu pieeju. Augšējo plakstiņu paceļ ar speciālu retraktoru. Mediālos taukus piespiež ar pirkstiem, un tie kļūst redzami zem konjunktīvas kā izspiedums. Šeit levatora aponeiroze neatrodas starp konjunktīvu un zem starpsienas taukiem, kā tas notiek centrālajā telpā. Injekcija tiek veikta konjunktīvā, tāpat kā transkonjunktivālas pieejas gadījumā apakšējā plakstiņā. Konjunktīvu iegriež; taukus iznes brūcē, satver ar skavu un noņem. Šuves nav nepieciešamas. Šī pieeja var būt laba, ja vienīgā problēma ir mediālo tauku izvirzījums. To var izmantot arī tad, ja pēc augšējā plakstiņa plastikas paliek mediālie tauki. Jāizvairās no augšējā slīpā muskuļa.

Cauterization

Priekšroka tiek dota kontakttermiskai kauterīcei; tomēr var izmantot arī bipolāru elektrokauteriju. Monopolāra kauterīce, kas tiek pielietota tieši skavai, var izraisīt sāpes, īpaši lokālas anestēzijas un vieglas premedikācijas gadījumā. Tas ir acīmredzamas sekas tam, ka elektriskie impulsi tiek pārraidīti dziļi orbītā. Pacients ziņos par "sāpēm aiz acs". Oregonas Universitātes pētījumi ar dzīvniekiem ir pierādījuši siltuma pārnesi līdz pat 1 cm tālāk par monopolāras elektrokauterijas pielietošanu taukus aizturošajai skavai. Siltuma pārnese tiek samazināta līdz minimumam, izmantojot kontakttermokauteriju un bipolāru elektrokauteriju.

Pirms brūces aizvēršanas jāveic rūpīga hemostāze. Ir svarīgi neizmantot pārāk agresīvu elektrokoagulāciju zemādas audos griezuma malās, jo termiski bojājumi var novērst plānas rētas veidošanos.

Brūces aizvēršana

Prolene 6/0 vislabāk piemērots plakstiņu brūču šūšanai. Šādas šuves integritāte gandrīz nekad netiek apdraudēta, pat dažos neparedzamos gadījumos šuve parasti paliek savā vietā ilgāk par ideālajām 3-4 dienām. Arī šuvju tuneļi jeb milijas veidojas reti. Vispirms tiek sašūta brūces laterālā daļa, kur ir vislielākais spriegums. Šī zona tiek aizvērta ar vairākām vienkāršām pārtrauktām šuvēm. Pēc brūces laterālās ceturtdaļas sašūšanas atlikušajai tās daļai ar Prolene 6/0 diegu tiek uzlikta nepārtraukta zemādas šuve, sākot mediāli. Prolene parasti tiek sasieta pie ieejas zem ādas un pie izejas no tās. Zemādas šuves galus pielīmē pie pieres. Ja rodas šaubas par spriegumu brūcē, visu brūci var aizlīmēt ar 3 mm ķirurģiskām sloksnēm.

Operācijas beigās uzmanība tiek pievērsta plakstiņa mediālajai daļai. Jebkāda ādas krokošanās jānovērš, izgriežot mazus trīsstūrus virs un zem griezuma mediālās daļas. Trīsstūrveida zonām jābūt viena otrai pretī vai pakāpienveida. Trīsstūra pamatne atrodas uz griezuma. Āda jāizgriež uzmanīgi, lai nepieskartos uzliktajai zemādas šuvei. Šos trīsstūrveida defektus var sašūt ar 3 mm ķirurģiskiem kvadrātiem. Dažreiz šim nolūkam tiek izmantota viena 6/0 Prolene šuve. Vairumā gadījumu ādas malas ir pareizi izlīdzinātas, un nav nepieciešama papildu debridementa procedūra. Šī pēdējā manevra saplacina plakstiņa mediālo daļu. Ja operācijas beigās tiek konstatēta brūces ādas malu novirze, šajā paaugstinātā sprieguma zonā var uzlikt papildu vienkāršu pārtrauktu šuvi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]