Liposakcijas tehnika uz sejas un kakla

Liposakcijas mērķis neatkarīgi no tehnikas ir atjaunot kontūru tauku nogulšņu zonās, mērķtiecīgi samazinot lokalizētos tauku uzkrājumus, vienlaikus samazinot ārējos nelīdzenumus un rētas. Liposakcijas tehnika šķiet samērā vienkārša un viegli lietojama. Tomēr, lai sasniegtu optimālus rezultātus, izveidotu gludas kontūras un samazinātu jebkādu pēcoperācijas problēmu iespējamību, ir jāņem vērā dažas detaļas.

Galvenais ir rūpīga un vienmērīga tauku samazināšana kaklā un sejā. Šīs zonas nav viegli noslēpt, tāpēc ir svarīgi radīt pēc iespējas lielāku kontūras simetriju. Nepietiekami novērtēt tauku daudzumu, kas jānoņem, lai sasniegtu estētisku rezultātu, var būt mazāks ļaunums nekā pārāk agresīva tauku noņemšana, kas rada nedabiskus ieplakas vai tukšumus. Pārāk liela tauku daudzuma noņemšana var atsegt platismas joslas, kas savukārt prasa atvērtu platismas plastiju, atsevišķi vai kopā ar sejas liftingu, lai labotu stāvokli. Piemēram, pārāk agresīva liposakcija kakla skriemeļu rajonā sievietei, kurai veikta ritidektomija, var radīt vīrišķīgu izskatu vairogdziedzera iecirtuma skeletizācijas dēļ. Iecirtuma konturēšana rada vīriešu kaklam raksturīgo "pseidoglottisko izvirzījumu".

Sejas un kakla liposakciju var veikt, izmantojot atvērtās un slēgtās metodes. Ja pacientam optimālu estētisko rezultātu var panākt, apvienojot liposakciju ar sejas liftingu, atvērto un slēgto metožu kombinācija var būt pareizā izvēle.

Liposakcija kā primārā operācija

Iegriezumi submentālajā krokā, krokā aiz auss ļipiņas vai deguna priekštelpā ir labi maskēti un nodrošina lielisku piekļuvi visām sejas un kakla zonām. Ja tiek izmantota ultraskaņas asistēta liposukcijas sistēma, būs nepieciešami garāki iegriezumi, lai ievietotu lielāka diametra kanulas un ādas aizsarglīdzekļus. Pārāk mazs iegriezums neatkarīgi no tehnikas var veicināt berzes apdegumus vai ādas bojājumus atsūkšanas kanulas virzuļkustību dēļ. Iegriezumi parasti ir no 4 līdz 8 mm gari. Iegriezumam jābūt tādam, lai tajā varētu ievietot kanulu ar diametru 4–6 ml (t. i., lielākos diametrus, kas piemēroti sejas un kakla liposukcijai).

Pēc griezuma veikšanas āda tieši ap to tiek pārgriezta ar mazām tenotomijas šķērēm, lai novietotu kanulu pareizajā plaknē un novērstu pēcoperācijas nelīdzenumus griezuma zonā. Pareizā operācijas plakne atrodas tieši zem dermas-zemādas robežas. Pirms aktīvās aspirācijas uzsākšanas bieži tiek veikta sākotnējā tunelēšana (kanulas izvadīšana caur interesējošo zonu, neieslēdzot atsūkšanu). Smagas kakla audu fibrozes apstākļos vai pēc iepriekšējām operācijām pareizo plakni ir grūti noteikt, un tunelēšana ļauj noteikt pareizo preparēšanas dziļumu. Pēc preparēšanas sākuma kanula tiek ievietota caur griezumu. Lai samazinātu audu traumu ap griezumu, atsūkšana īslaicīgi jāizslēdz katru reizi, kad kanula tiek izņemta vai ievietota griezumā. Tas jāuzrauga asistentam vai medicīnas māsai, ļaujot ķirurgam koncentrēties uz savu uzdevumu. Traumas piekļuves vietā var novērst, vienkārši saspiežot un atbrīvojot atsūkšanas cauruli.

Kanulu ievieto caur griezumu pašas brūces kanāla virzienā, proti, zemādas audu virzienā un prom no dermas. Veicot liposakciju sejas un kakla rajonā, praktiski nav indikāciju kanulas lūmena atveru virzīšanai pret dermas virsmu. Intensīva atsūkšana dermas iekšējā virsmā var izraisīt zemādas pinuma bojājumus ar rētas veidošanos un ievērojamiem nelīdzenumiem pēcoperācijas periodā.

Lipoekstrakcija sākas ar lipodistrofijas zonas iepriekšēju tunelēšanu ar vienas lūmena kanulu ar 2, 3 vai 4 mm diametru un lāpstiņas formas galu. Šīs kanulas ir kakla liposakcijas "darba zirgi". Ārstējot submentālo lipomatozi, preparēšana tiek veikta vēdekļveida rakstā pāri kaklam, no viena apakšžokļa stūra līdz otram. Tuneļi veido arku, kas stiepjas laterāli līdz sternocleidomastoideus muskuļiem un uz leju līdz vairogdziedzera skrimšļiem. Atšķirošo tuneļu sākuma punkts ir griezuma vieta submentālajā krokā. Visintensīvākā atsūkšana jāveic vislielākās tauku nogulsnēšanās zonā, kas ir atzīmēta ar pirmsoperācijas marķējumiem. Pēc tam tiek izmantotas lielākas kanulas (3, 4 vai retāk 6 mm diametrā), lai samazinātu tauku apjomu, taču tās var būt pārāk lielas un nepiemērotas visiem pacientiem, īpaši tiem, kuriem ir minimāls vai vidējs tauku nogulsnējums. Procedūras veikšana ar neasām, maza lūmena kanulām var palīdzēt akcentēt apakšžokļa robežu vai preparēt visu kaklu pacientiem ar minimālu zemādas deformāciju. Liposakcijai distāli no primāri interesējošās zonas jābūt vērstai uz jaunizveidoto kontūru izlīdzināšanu, un to vislabāk veikt ar mazāka diametra, viena vai divu kanālu kanulām.

Pēc sākotnējās tunelēšanas pabeigšanas kanulu piestiprina pie atsūkšanas ierīces. Tauki tiek noņemti, vadot kanulu caur tunelēto zonu tajos pašos radiāli atšķirīgajos virzienos. Relatīvi atraumatiskā tuneļu sistēma saglabā asinsvadu, nervu un limfātiskās sistēmas nepārtrauktību ādā un dziļākajos zemādas audos. Tuneļu virspusējo virzienu uztur, ar kanulas galu atvelkot ādu no zemādas audiem. To dara ar kreiso roku (labroča ķirurgam). To izmanto, lai vadītu kanulu, iesūktu taukus tās lūmenā un uzturētu pareizu darba plakni. Labā roka ir motors, kas virza kanulu caur audiem. Pareizu atdalīšanas līmeni un vienmērīgu tauku noņemšanu nodrošina vienmērīgas kanulas kustības vēdekļveida formā. Tauku ekstrakcija plaknē virs platismas muskuļa tiek turpināta, līdz tiek sasniegts vēlamais rezultāts. Pēc galvenās tauku uzkrāšanās noņemšanas kontūru izlīdzināšana tiek veikta ar mazākām un mazāk agresīvām kanulām. Šim nolūkam ir pieejamas dažādas kanulas; Autori dod priekšroku 2 mm diametra kanulai ar lāpstiņas formas galu un vienu vai diviem caurumiem.

Žokļa robežas konturēšanai var būt nepieciešami divi papildu iegriezumi aiz katras auss ļipiņas, kas paslēpti postaurikulārajās krokās. Šiem iegriezumiem jābūt vertikāliem un pietiekami gariem, lai varētu ievietot 2 vai 3 mm kanulu. Zemādas preparēšanas plaknes izveidi sāk arī ar mazām šķērītēm, paceļot ādu.

2 mm un 3 mm kanulai var būt viens, divi vai trīs atsūkšanas caurumi. Vairāki caurumi padara liposakciju agresīvāku un var tikt izmantoti sākotnējā posmā, lai noņemtu vairāk tauku. Izlīdzināšana ar viena vai divu caurumu kanulu radīs labāku pēcoperācijas kontūru.

Laterālā postaurikulārā pieeja, papildus submentālajai pieejai, nodrošina labāku piekļuvi zonai aiz apakšžokļa leņķa. Vairāku iegriezumu pieeja rada lielu pārklājošu zemādas tuneļu tīklu, kas ļauj maksimāli uzlabot kontūru. Kanula tiek ievadīta zemādas plaknē, izmantojot "loka un vēdekļa" tehniku. Kanulas atvere nedrīkst būt vērsta uz augšu, atsūkšana šajā slēgtajā tehnikā parasti tiek pielietota tikai zem apakšžokļa leņķa, un atsūkšana jāpārtrauc ikreiz, kad kanulas atvere tiek ievietota vai izņemta no iegriezuma. Daži uzskata, ka ar lieliem sejas tauku nogulsnēm ķirurgs var pamatoti paplašināt liposakcijas zonu virs apakšžokļa, izmantojot ļoti mazas kanulas.

Regulāra atsūkšanas zonas pārbaude un saspiešanas un velmēšanas tehnikas izmantošana palīdz ķirurgam izvairīties no liekā tauku nosūkšanas. Tas ietver ādas maigu satveršanu starp īkšķi un rādītājpirkstu un tās velmēšanu starp tiem. Kad ķirurgs starp pirkstiem sajūt plānu tauku slāni, tas norāda, ka ir noņemts pietiekams tauku daudzums. Ekstrakcijas tilpums pacientiem atšķiras, bet vairumā gadījumu tas ir no 10 līdz 100 cm3.

Dažreiz zemādas tauki veicina kakla skriemeļa leņķa jauneklīgās kontūras zudumu. Šādos gadījumos kanulu var ievadīt dziļāk caur zemādas iegriezumu. Noņemot taukus šajā zonā, pastāv neliels risks sabojāt neironu struktūras, piemēram, apakšžokļa nerva marginālo zaru, taču ir iespējams sabojāt mazos asinsvadus. Lai nesabojātu laterāli izvietotās neironu struktūras, kanulas disekcija jāveic viduslīnijā. Bieži vien pēc intensīvas kakla liposakcijas pacientiem, kuriem vēlāk tiks veikta sejas liftinga operācija, atklātā izmeklēšanā kakla viduslīnijā tiek konstatēts ievērojams tauku daudzums, kas prasa izgriešanu. Liposkuvēja izmantošana var būt risinājums šai situācijai, taču labās asinsapgādes dēļ šajā zonā var būt nepieciešama piesardzība.

Ja nepieciešama tieša lipektomija viduslīnijas zonā, tiešas vizualizācijas režīmā var izgriezt papildu taukus. Ekscīziju var veikt ar šķērēm vai liposkuvēju. Akūtai lipektomijai nepieciešama precīzāka atdalīšana un nedaudz lielāks iegriezums, kā rezultātā tiek bojāti neirovaskulārie saišķi. Atdalīšanu var veikt ar sejas liftinga šķērēm vai Bovie koagulācijas atsūkšanu ar zemu jaudu. Šim nolūkam izmantojot elektrokoagulāciju, āda tiek pavilkta uz augšu un nostiprināta ar Converse retraktoru. Pēc tam tiešas vizualizācijas režīmā tiek izveidota preparēšanas plakne.

Apakšējo vaigu tauku liposakcija kā primārā operācija jāveic ļoti piesardzīgi. Piekļuve šai zonai ir caur iegriezumiem krokās aiz ausīm. Ja vien nav jāapstrādā visa zona starp iegriezumu un tauku spilventiņu, atsūkšanu nedrīkst pielietot, kamēr kanula nav ievietota vēlamajā tauku spilventiņā. Ja tas netiek izdarīts, starp iegriezumu un izveidoto kabatu tauku spilventiņā var rasties ievērojama atstarpe.

Apsverot žokļa tauku ekstrakciju, pacientu izvēle ir ārkārtīgi svarīga. Pacientiem ar pārmērīgu un vāji elastīgu ādu paliks nepievilcīgi ādas maisiņi tur, kur agrāk bija tauki. Pat pareizi izvēlētiem, diezgan jauniem cilvēkiem pārmērīga tauku ekstrakcija var izraisīt ieplakas, kas tikai noveco seju, radot ar vecumu saistītas tauku atrofijas iespaidu.

Izolēta sejas vidusdaļas liposakcija var būt postoša, ja tiek veikta pārmērīga tauku atsūkšana, radot pamanāmas ieplakas un nelīdzenumus, kurus ir grūti labot. Var būt veiksmīga visu nazolabiālo pauguru saudzīga atsūkšana ar mazām kanulām, izmantojot intranazālu pieeju.

Pirms procedūras pabeigšanas ir jānovērtē kakla virsmas kontūra. Bedrīšu klātbūtne parasti nozīmē, ka starp zemādas taukiem un ādu ir saglabājušies atlikušie savienojumi. To atdalīšana parasti atrisina šo problēmu. Pat nelielas kakla platismas muskuļa joslas pēc liposakcijas var kļūt redzamākas. Lai to novērstu, joslas pēc operācijas var sašūt caur submentālu iegriezumu, ar tiešu ekscīziju vai bez tās. Ja to izskats ir paredzams, liposakcijai jābūt mērenai, lai novērstu vēl izteiktāku konturēšanu. Lai sašūtu atšķēlušos platismas muskuļus, var būt nepieciešams pagarināt submentālo iegriezumu. Tas jāveic ar vienmērīgu sānu noliekumu, lai dzīšanas laikā iegriezums nepārvietotos uz augšu, uz apakšžokli.

Pēc liposukcijas pabeigšanas un galīgās novērtēšanas (satverot ādas krokas un ripinot tās starp pirkstiem) ir apstiprinājusies laba simetrija, iegriezumi tiek aizvērti slāņos ar 6-0 šuvēm un pēc tam nostiprināti ar lenti. Lai izvairītos no asins un brīvo tauku globulu uzkrāšanās, tiek izspiests pēc preparēšanas atlikušo kabatu saturs. Lai novērstu pēcoperācijas kairinājumu pacientiem, kuriem ir noņemts liels tauku daudzums, pirms ādas sašūšanas dobumu irigalizē, noņemot lielāko daļu brīvo vai sašķidrināto tauku. Slēgta liposakcija, kas tiek veikta kā primārā procedūra, neprasa aktīvu drenāžu, taču jāuzliek viegls spiedošs pārsējs, lai mazinātu audu tūsku un fiksētu ādu pie atjaunotās virsmas. Ja tika veikta arī atvērta lipektomija, jāpieliek lielāks spiediens. Āda virs preparēšanas zonas vispirms tiek pārklāta ar mīkstu vates vati vai Tefla (Kendall Company, ASV) un pēc tam ar Kerlix sietu (Johnson and Johnson, ASV). Zona tiek pastāvīgi pārklāta ar Coban elastīgo saiti (3M Healthcare, ASV) vai cilpas saiti. Elastīgo saiti var pārvietot, tā ir ērta un ļauj viegli piekļūt ķirurģiskajai zonai. Pacientam tiek norādīts ierobežot galvas un kakla kustības 36–48 stundas, lai nodrošinātu, ka āda cieši pieguļ pamatā esošajiem mīkstajiem audiem.

Liposakcija kā papildu procedūra

Piemērotu kandidātu izvēle liposakcijai var ietvert arī tās izmantošanu kā papildinošu vai uzlabojošu procedūru citai primārai procedūrai. Lai gan pacienta vizītes pie ārsta mērķis var būt apspriest liposakciju, ķirurgam var būt jāpaskaidro, kāpēc labāks sejas atjaunošanas veids ir, piemēram, zoda palielināšana, ritidektomija vai platismaplastika. Pareiza pacienta novērtēšana ir ļoti svarīga, lai sasniegtu optimālu ķirurģisko rezultātu, un prasmes to veikt ir jāuzlabo katrā vizītē.

• Liposakcija apvienojumā ar zoda palielināšanu

Ja submentālu lipomatozi pavada mikrognātija vai retrognātija, zoda palielināšanas vien, ortognātijas korekcijas vien vai submentālas liposakcijas vien rezultāti nav apmierinoši. Apvienojot šīs metodes, rezultāti var būt dramatiski. Papildu mērķis var būt akūtā kakla kaula leņķa atjaunošana. Pacientiem ar atkāpušos zodu vai zemu priekšējo hioīdo kaulu gūs labumu no submentālu tauku noņemšanas un zoda izvirzītuma palielināšanas.

Griezumu izvietojums kombinētai submentālai liposakcijas un zoda palielināšanas operācijai ir līdzīgs izolētas liposakcijas iegriezumu izvietojumam, ar vienu atšķirību. Ja zods tiek palielināts, izmantojot ārēju pieeju, submentālais iegriezums tiek nedaudz pagarināts, lai pielāgotos implanta izmēram. Pēc ķirurga ieskatiem implantu var ievietot, izmantojot orālu pieeju, veicot atsevišķu iegriezumu caur smaganām un lūpu. Šajā gadījumā submentālajai un submentālajai ķirurģiskajai telpai nevajadzētu saskarties. Siekalu iekļūšana kakla rajonā nav vēlama. Intraorāli ievietoti zoda implanti mēdz migrēt uz augšu, savukārt ārēji ievietoti implanti mēdz migrēt uz leju, radot deformāciju, ko sauc par raganu zodu. Šuves fiksācija un atbilstoša izmēra kabatas izveide palīdz noturēt implantu vietā.

• Liposakcija kā papildinājums ritidektomijai

Liposakcija, noņemot nevēlamos taukus ne tikai no submentālās zonas, bet arī no tragus un vaiga, var ievērojami uzlabot ritidektomijas rezultātus. Šo metožu apvienošanas priekšrocība ir spēja atjaunot kontūru ar zemu risku sabojāt pamatā esošās asinsvadu-nervu struktūras. Pirms liposakcijas ieviešanas praksē tauku noņemšana no vaigu zonas vai nu netika veikta vispār, vai arī tika uzskatīta par nelabvēlīgu nervu bojājumu vai nelīdzenas kontūras riska dēļ pārāk agresīvas atsūkšanas vai vilkšanas dēļ. Piekļuve vaigu zonai no standarta sejas liftinga griezuma ir sarežģīta, un papildu griezumu ideja būtu pretrunā ar liftingam izstrādāto labi paslēptu griezumu tehniku.

Lai pilnībā novērtētu liposakcijas priekšrocības sejas liftinga operācijā, jāņem vērā trīs galvenie punkti. Pirmkārt, slēgta liposakcija tiek izmantota, lai samazinātu redzamos sejas tauku nogulsnes ar minimālu asiņošanu. Otrkārt, kanula ar vai bez atsūkšanas atvieglo lēvera izvilkšanu liftinga laikā. Visbeidzot, atvērta liposakcija pilnībā atjauno kontūru tiešā vizuālā kontrolē.

Lai noņemtu redzamus tauku nogulsnes submentālajā, submandibulārajā un vaigu apakšdaļā, vispirms tiek izmantota standarta slēgtās liposakcijas tehnika. Submentālais iegriezums ir 5–8 mm garš; sākotnējā preparēšana tiek veikta ar mazām šķērītēm. Sākumā var izmantot 3 vai 4 mm kanulu; sākotnējā tunelēšana ir noderīga, bet nav nepieciešama. Papildu piekļuve sejas tauku nogulsnēm ir iespējama caur iegriezumiem aiz ausīm un zem ausu ļipiņām, un liekā āda tiks noņemta sekojošas ritidektomijas laikā. Tomēr joprojām ieteicams izmantot saudzīgu pieeju tauku noņemšanai sejas vidusdaļā un vaigu daļā. Pārmērīga agresivitāte liposakcijas laikā šajā zonā var izraisīt nevēlamas kontūras nelīdzenumus.

Pēc liekā tauku noņemšanas no kakla un sejas apakšdaļas, izmantojot liposakciju, sejas atloki tiek atdalīti standarta veidā - izmantojot šķēres. Atloku atdalīšana pēc neasas kanulas izmantošanas parasti ir ātra un vienkārša. Tunelēšanas laikā izveidojušies zemādas tiltiņi ir viegli identificējami, sakrustojami, un atloku atdalīšana ir pabeigta. Neasas preparēšanas procesa relatīvais atraumatiskais raksturs ļauj atdalīt atloku līdz nazolabiālajai krokai, nebojājot asinsvadu-nervu struktūras.

Kad atloks ir pabeigts, tiek veikta plikācija, SMAS pārklāšanās šuvju uzlikšana vai dziļa plaknes pacelšana (atkarībā no ķirurga izvēles). Galīgajai apdarei var atkārtoti izmantot liposakciju. Parasti tiek izvēlēta neasa kanula ar 4 vai 6 mm diametru, un tiek apstrādātas visas pilnības vai nelīdzenuma vietas. Lāpstiņas formas gals nodrošina maksimālu kontaktu starp kanulu un mīksto audu gultni, kas ir nepieciešams hermētiskai noslēgšanai, atsūknējot atklātā telpā. Nevēlamie tauku nogulsnes tiek noņemtas, pieliekot kanulas atveri tieši zemādas gultnei un ātri pārvietojot to uz priekšu un atpakaļ pāri izveidotās kabatas atvērtajai virsmai. Liposakciju var izmantot pirms plikācijas vai pārklāšanās tragus un auss priekšā, lai nodrošinātu pilnības samazināšanu zonā, kur liela daļa SMAS tiek nostiprināta ar šuvēm agrīnā pēcoperācijas periodā. Pēc galīgās novērtēšanas, lai noteiktu, vai nepieciešama papildu liposakcija, ritidektomijas pēdējais posms, ieskaitot ādas ekscīziju, tiek veikts parastajā veidā. Pēc tam, kad ir izolēti parastie sejas liftinga ādas atloki, tiek atvieglota arī piekļuve vaigu tauku spilventiņam; zem tiem tieši vaigu taukos, vizuāli kontrolējot, var ievietot ļoti mazu (1 vai 2 mm diametra) kanulu.

[ 1 ], [ 2 ]