Keloīdu rētu ārstēšana

Tiek atzīmēts, ka ilgstošs brūces septisks stāvoklis, hronisks iekaisums veicina keloīdu rētu parādīšanos, taču tā ir tikai "aisberga redzamā daļa". Kā minēts iepriekš, keloīdu parādīšanās iemesli ir daudzi, tas ir, šis organisma patoloģiskais stāvoklis ir polietioloģisks. Līdz ar to ir skaidrs, kāpēc keloīdus nav iespējams izārstēt tikai ar lokāliem līdzekļiem, īpaši iecienītajās keloīdu bīstamajās zonās. Bieži vien šādas rētas rodas novājinātiem pacientiem, ar plašiem apdegumiem, inficētām brūcēm, hroniska vai akūta stresa, hronisku slimību, endokrinopātijas, iedzimtas predispozīcijas u.c. fona apstākļos. Tāpēc šādu pacientu obligātajā ārstēšanas režīmā jāiekļauj laboratoriskā un instrumentālā izmeklēšana, rūpīga anamnēzes vākšana, vienlaicīgu patoloģiju ārstēšana, aizstājterapija ar mikroelementiem, vitamīniem, antioksidantiem, adaptogēniem. Un ir skaidrs, ka, ja cēloņi, kas izraisīja noslieci uz šo patoloģiju, netiek novērsti, ārstēšana nevar būt veiksmīga. Tomēr ne vienmēr ir iespējams noteikt keloīdu rētu pamatcēloņus, vai arī cēloņi ir zināmi, bet no tiem nav iespējams atbrīvoties. Šajā gadījumā ārstēšana ir liela problēma.

Ir zināms, ka ķirurģiska keloīdu rētu izgriešana un slīpēšana bez iepriekšējas terapeitiskas un pēcoperācijas ārstēšanas ir kontrindicēta, jo izņemtā keloīda vietā parasti aug lielāka rēta. Tāpēc lielākā daļa ārstēšanas pasākumu ir terapeitiski. Tomēr ir ķirurģiskas metodes, kas ļauj samazināt keloīdu rētu laukumu un iegūt labus rezultātus pēc to izgriešanas.

Arī mazu keloīdu rētu ķirurģiska izgriešana, ņemot vērā ādas spriedzes līnijas, var radīt diezgan estētiski pievilcīgas rētas, īpaši, strādājot ar tām pirms un pēc operācijas.

Analizējot galvenās darba jomas ar keloīdu rētām, varam secināt, ka lielākā daļa no tām ir vērstas uz:

• faktoru, kas aktivizē fibroblastus, eliminācija un neitralizēšana;
• saistaudu makromolekulāro komponentu pārpalikuma likvidēšana;
• patoloģisko audu tilpuma iznīcināšana ar tā sauktajiem augšanas perēkļiem, kas ir "milzu" un jaunu fibroblastu veidošanās avots ar izteiktu tendenci uz pastāvīgu augšanu un lēnu nobriešanu.

Kritiska tabulā sniegto datu analīze ļauj secināt, ka daži no šiem līdzekļiem un metodēm ir zaudējuši savu aktualitāti attālinātu negatīvu ārstēšanas rezultātu parādīšanās dēļ. Daži līdzekļi un metodes nepietiekami profesionāli apmācītu speciālistu rokās var būt saistītas ar nopietnām komplikācijām. Daži ir ārkārtīgi neefektīvi.

Piemēram, pārmērīgas tuva fokusa rentgena terapijas, staru terapijas un Bakija staru devas var izraisīt ilgstošas nedzīstošas brūces uz rētām, kas bieži pārvēršas ļoti invazīvā plakanšūnu karcinomā, ļaundabīgā audzējā, tā sauktajā Marjolina čūlā.

Izolēta kriodestrukcija ar šķidru slāpekli ir sāpīga metode, kuras rezultātā rodas ilgstošas, nedzīstošas erozijas, kuru vietā bieži veidojas lielāks keloīds. Šajā sakarā mēs uzskatām tās lietošanu par nepiemērotu. Tomēr kriodestrukcija kombinācijā ar mikroviļņu terapiju vai Bakija apstarošanu dod pavisam citus un diezgan pozitīvus rezultātus.

Vietēja hormonu terapija, lietojot devās, ir ļoti efektīva. Tomēr kortikosteroīdu, īpaši Kenolog-40, ievadīšanas vietā bieži veidojas cistas ar neabsorbējamu zāļu daļiņu saturu, kortikosteroīdu pārdozēšanas gadījumā var rasties arī atrofija, kā arī hipopigmentācija.

Sarkanā terapeitiskā lāzera (viļņa garums 339–660 nm) izmantošana keloīdu profilaksei un ārstēšanai, pamatojoties uz tā stimulējošās iedarbības mehānismu uz fibroblastiem un to kolagēna ražošanu, izrādās nepiemērota, jo pastāv iespēja provocēt pastiprinātu patoloģiskas rētas veidošanos (8,24,35,164).

Iepriekš plaši lietotas zāles, piemēram, lidāze un ronidāze (nespecifiskas proteāzes), paātrina olbaltumvielu un to sadalīšanās produktu hidrolīzi, bet neietekmē rētu veidošanās patogenētiskos mehānismus, tas ir, kolagēna-kolagenāzes sistēmu, un tāpēc parasti tām nav pievienota vēlamā iedarbība.

Literatūrā ir informācija par kalcija antagonistu (verapamila) lietošanu keloīdu rētu ārstēšanā. Neliela personīga pieredze, lietojot verapamilu, ļāva secināt, ka to nav ieteicams lietot patoloģisku rētu ārstēšanai stipru sāpju dēļ injekciju laikā un terapeitiskās iedarbības trūkuma dēļ.

Rētas noņemšana, izmantojot lāzeru vai ķirurģisku izgriešanu bez iepriekšējas konservatīvas ārstēšanas un neņemot vērā ādas sprieguma līniju, ir bīstama recidīva un lielākas rētas parādīšanās dēļ izgrieztās vietā.

Mikrostrāvas terapija, tāpat kā lāzerterapija, var tikt izmantota tikai brūču dzīšanas stimulēšanai un zāļu iekļūšanas brūcē un rētā uzlabošanai. Elektro- un fonoforēze, kas jau sen veiksmīgi tiek izmantota zāļu ievadīšanai audos, ir ievērojami efektīvākas un lētākas metodes.

Tāpēc pētījumi ārstēšanas modernizācijas jomā, meklējot līdzekļus pārmērīga rētaudu likvidēšanai bez blakusparādībām un ar maksimāliem klīniskiem rezultātiem, joprojām ir aktuāli.

Balstoties uz klīnisko, patomorfoloģisko un patogenētisko datu vispārinājumu par keloīdām rētām, mēs varam izdarīt secinājumu par galvenajiem darba virzieniem ar tām.

Vietējie līdzekļi un metodes keloīdu apkarošanai ir iedalītas:

1. Fibroblastu proliferatīvās un sintētiskās aktivitātes kavēšanai izmantotās metodes un tehnoloģijas: mezoterapija, elektroforēze, lāzerforēze, fonoforēze ar kortikosteroīdiem, gamma interferonu; Bakija apstarošana, radiorentgenoterapija utt.
2. Metodes, kas noved pie patoloģisko rētaudu apjoma samazināšanās un liekā ūdens izvadīšanas no tiem: mikroviļņu terapija, kam seko kriodetrakcija, enzīmu terapija, ķirurģiska un lāzera noņemšana, spiediens, silikona pārsēji, "spilveni" utt.

Mūsdienās izmantotās metodes un tehnoloģijas:

1. Kriodestrukcija

Ir zināms, ka jo vairāk brīvā un saistītā ūdens ir audos, jo jutīgāki tie ir pret zemas temperatūras iedarbību. Keloīdos rētas lielāko daļu veido kolagēns, kas bioloģisko struktūru vidū pēc ūdens saistīšanas īpašībām ieņem otro vietu aiz DNS. Kriodestrukcija jau sen ir ļoti izplatīta procedūra keloīdo rētu ārstēšanā. Tomēr rētaudu nekroze pēc kriodestrukcijas, pat ilgstošas iedarbības gadījumā, ir virspusēja. Viens no keloīdo rētu kriodestrukcijas zemās efektivitātes iemesliem ir tas, ka saistītais ūdens nav pieejams aukstumaģenta iedarbībai.

Erozīvā virsma dzīst ļoti ilgi (vismaz 3 nedēļas). Rezultātā, ilgstoša brūces iekaisuma fonā, tiek radīti apstākļi keloīda recidīvam. Tādēļ pēc šādas ārstēšanas 60–70% gadījumu keloīda rēta atkārtojas, un tās laukums arī palielinās. Šajā sakarā nav ieteicams izmantot kriodestruktūru kā atsevišķu procedūru ārpus kombinācijas ar Buki apstarošanu vai mikroviļņu terapiju.

2. Mikroviļņu terapija, kam seko kriodestrukcija.

Šī metode tika izstrādāta V. V. Šafranova un N. G. Korotkija vadībā 1998. gadā. Šo metožu kombināciju izskaidro fakts, ka mikroviļņu iedarbība destabilizē keloīdās rētas saistīto ūdeni, pēc kā tā kļūst pieejama aukstumaģenta iedarbībai. Šim nolūkam tiek izmantotas mikroviļņu terapijas ierīces. Fizioterapeitiskās iedarbības ilgums ir 5 minūtes, kam seko kriodestruktūra 7 minūtes. Sešus mēnešus pēc mikroviļņu kriogēnās iedarbības rētaudu stāvokļa normalizēšanās tiek novērota ne tikai klīniski, bet arī histoloģiski. Rētas saplacinās, morfoloģiski keloīdie audi pārvēršas normālos rētaudos. Protams, šī metode nav panaceja keloīdo rētu ārstēšanā. Līdztekus pozitīviem rezultātiem ir gadījumi, kad ārstēšana nav devusi nekādu efektu, un negatīvi rezultāti.

3. Elektroforēze ar lidāzi, kolagenāzi, kortikosteroīdiem.

Keloīdu rētu pastāvēšanas sākumposmā patoloģiskie fibroblasti galvenokārt ražo glikozaminoglikānus, starp kuriem dominē hialuronskābe. Attiecīgi šajā laikā rētā ir nepieciešams ievadīt lidāzi (hialuronidāzi). Palielinoties rētas ilgumam, fibroblasti pāriet uz kolagēna sintēzi ar kolagenāzes deficītu, tāpēc ir nepieciešams ievadīt kolagenāzi rētā. Tā kā visas klīnikas, slimnīcas, medicīnas centri un dermatoveneroloģijas dispanseri ir aprīkoti ar fizioterapijas telpām, tiešās galvaniskās strāvas (elektroforēzes) izmantošana zāļu ievadīšanai rētā ir vispamatotākā no lētības un pieejamības viedokļa. Lidāzes un kolagenāzes Nr. 4-5 pārmaiņus kursi ar 2 nedēļu intervālu starp kursiem noved pie nelielas rētas apjoma samazināšanās un dažos gadījumos tās augšanas apturēšanas.

Glikokortikoīdus lieto hipertrofisku un keloīdu rētu ārstēšanai, kā arī to profilaksei.

Glikokortikoīdu farmakoloģiskā iedarbība.

Tie nomāc leikocītu un audu makrofāgu funkciju, antivielu veidošanos, ierobežo leikocītu migrāciju uz iekaisuma zonu, samazina cirkulējošo limfocītu (T un B šūnu), monocītu, eozinofilu skaitu. Tie pasliktina makrofāgu spēju fagocitozēties, kā arī veidot interleikīnu-1. Tie veicina lizosomu membrānu stabilizāciju, tādējādi samazinot proteolītisko enzīmu koncentrāciju iekaisuma zonā, samazina kapilāru caurlaidību, nomāc fibroblastu aktivitāti un kolagēna veidošanos. Tie kavē fosfolipāzes A2 aktivitāti, kas noved pie prostaglandīnu un leikotriēnu sintēzes nomākšanas.

Tāpat kā hipertrofisku rētu ārstēšanā, elektroforēzi var izmantot, lai ievadītu prednizolonu vai deksametazonu 10-15 sesijās katru dienu vai katru otro dienu, alfa un gamma interferonu.

To pašu ārstēšanu var veikt, izmantojot lāzerforēzi un mikrostrāvu.

4. Fonoforēze ar kortikosteroīdu ziedēm, contractubex.

Pēc dažu autoru domām, ultraskaņa kā neatkarīga procedūra pozitīvi ietekmē keloīdos rētu audus, izraisot to mīkstināšanu. Lioton-1000 lietošana indiferentā vadošā gela vietā ļauj panākt papildu dehidratējošu fonoforēzes efektu. Kortikosteroīdu zāļu ievadīšana ziedes veidā uzlabo ārstēšanas rezultātu. Piemēram, 1% hidrokortizona ziede tiek izrakstīta 10-15 seansu kursam katru dienu vai katru otro dienu. Arī Contractubex gels tiek ievadīts ar fonoforēzes palīdzību, kura efektu pastiprina ultraskaņa. Ārstēšana ar Contractubex mainās ar kortikosteroīdu zālēm 10-15 seansu kursam. Atkarībā no efekta un kombinētās terapijas var būt 3-4 kursi.

5. Rētu mezoterapija (injekcija).

Kortikosteroīdu zāļu inhibējošās iedarbības uz fibroblastiem dēļ, lai uzlabotu to efektivitāti, tiek izmantotas ilgstošas kortikosteroīdu injekcijas keloīdos rētaudu audos.

Preparāti: Kenolog-40, Kenocort, Diprospan.

Literatūrā ir ziņojumi par gamma un alfa interferonu izmantošanu keloīdu rētu ārstēšanā. To darbības mehānisms ir saistīts ar fibroblastu sintētiskās un proliferatīvās aktivitātes un kolagenolīzes inhibīciju. Šīs zāles ir lietderīgāk lietot mezoterapijas veidā, jo tādā veidā mēs aktīvo vielu nogādājam tieši bojājumā. Zāles tiek injicētas rētaudos. Ieteicams lietot insulīna šļirces ar nenoņemamām adatām, jo jebkuras zāles tiek injicētas keloīdu rētaudos ar lielām grūtībām. Spēcīgs spiediens uz virzuli var izraisīt adatas atdalīšanos no šļirces un dārgu zāļu zudumu.

• Citostatiķi

Keloīdu rētu ārstēšanai tiek izmantoti arī citostatiķi. Citostatiķi jālieto ļoti piesardzīgi, vismaz atšķaidījumā (1:1 ar fizioloģisko šķīdumu), un starp sesijām jāievēro vismaz viena mēneša intervāls. Pretējā gadījumā bijušās keloīdu rētas vietā var rasties asa atrofija. Šī ārstēšanas metode jāizmanto tikai tad, ja visas pārējās metodes ir neefektīvas šīs grupas zāļu vispārējās negatīvās ietekmes uz visu ķermeni dēļ.

• Kalcija antagonisti.

Šīs grupas narkotiku lietošana nav ieteicama.

6. Sklerolāzera ārstēšana.

Sklerolāzera darbības mehānisms uz keloīdām rētām balstās uz lāzera stara selektīvo iedarbību uz virspusējo paplašināto asinsvadu tīklu. Lāzera staru absorbē asins hemoglobīns, kā rezultātā veidojas asins receklis, kas aizsprosto asinsvadu. Ja lāzera stars ietekmē arī keloīdu barojošos asinsvadus, var notikt rētas saplacināšanās un virspusējo paplašināto asinsvadu izzušana. Tiek izmantots zaļgandzeltens lāzera starojuma spektrs ar viļņa garumu no 480 nm līdz 590 nm. Seansu skaits ir 3-5, intervāls starp procedūrām ir 3-4 nedēļas. Šādas ārstēšanas efektivitāte un nepieciešamība ir diezgan relatīva, jo līdzīgus rezultātus var iegūt, izmantojot citas, lētākas procedūras. Šo procedūru var izmantot kā papildu profilaktisku līdzekli rētu sagatavošanā operācijai.

7. Spiediena pārsēji, apakšveļa.

Vairāk nekā 20 gadus empīriski ir atklāts, ka ilgstošs spiediens keloīdas rētas zonā izraisa tās saplacināšanos un regresiju. Šim nolūkam tiek izmantoti silikona spilventiņi, spilventiņi un pašlīmējošas gēla loksnes. Šo ierīču darbības mehānisms jau sen nav zināms. Ir izvirzītas dažādas versijas, no kurām populārākā ir teorija par statiskās elektrības ietekmi uz keloīdu, kas rodas silikonā un gēlā. Pašlaik zinātnieki sliecas uzskatīt, ka ilgstošas saspiešanas dēļ patoloģiskās rētās rodas distrofiski procesi. Notiek keloīdu "barojošo" asinsvadu desolācija, audu trofikas pārkāpums un apoptoze milzu fibroblastos. Tas noved pie rētu augšanas pārtraukšanas un saplacināšanās.

Mūsdienās "spiediena ierīču" klāsts ir ievērojami palielinājies. Tās ir:

1. Īpaša spiediena apakšveļa, kas izgatavota no blīva elastīga kokvilnas auduma.

Lielajās pilsētās ir uzņēmumi, kas var izgatavot pēc pasūtījuma pārsējus vai apakšveļu jebkurai rētas lokalizācijai. Šādu apakšveļu ieteicams valkāt vismaz 6 mēnešus.

2. Spiediena plāksnes:
   • līmējošie silikona gēla pārklājumi.
   • pašlīmējoši pārsēji ar silikonu un absorbējošu pārklājumu,
3. Šķidrās želejas produkti:
   • Šķidrie kolodija bāzes produkti ar silikonu un aktīvo vielu, piemēram, Scarguard, ScarCare. Tie satur E vitamīnu, 0,5% hidrokortizona.
   • uz polisiloksāna bāzes.

8. Bukālas apstarošanas metode, tuva fokusa rentgena terapija.

Bakija apstarošana ir ļoti efektīva tehnoloģija gan patoloģiskas rētas augšanas ārstēšanai, gan profilaksei. Ārstēšana tiek veikta ar vācu ierīci "Dermopan", kas diemžēl mūsu valstī un NVS valstīs ir pieejama ierobežotā daudzumā. Jauni augoši keloīdi vislabāk reaģē uz ārstēšanu, jo stari galvenokārt citostatiski un citolītiski iedarbojas uz nenobriedušām, vāji diferencētām šūnām un keloīdu rētu milzu fibroblastiem. Kā preventīvs pasākums procedūra tiek veikta reizi mēnesī devā no 800 līdz 1500 rubļiem tūlīt pēc šuvju noņemšanas un pēcoperācijas rētas virsmas attīrīšanas no sekundārajām krevelēm. Daži autori iesaka devas līdz 2000 rubļiem. Tomēr šajā gadījumā biežāk rodas tādas komplikācijas kā apkārtējās ādas atrofija, telangiektāzija un rētas čūlas. Ārstējot keloīdas rētas, sesiju skaits ir atkarīgs no rētas aktivitātes un vecuma, pacienta vecuma un rētas laukuma. Ar Bakija apstarošanu var ārstēt arī keloīdas rētas ar brieduma pazīmēm, t.i., ilgstošas, neaktīvas (bez skaidras klīniskās ainas). Šādos gadījumos rētas ir jāaktivizē. To veic, izmantojot krioterapiju ar šķidro slāpekli. Tiek veiktas 1-2 krioterapijas sesijas, līdz rodas pūslīšu reakcija, kam seko iegūto brūču virsmu apstrāde līdz pilnīgai epitelizācijai un visu kreveļu nokrišanai. Rētas virsmai jābūt absolūti tīrai, bez krevelēm un lobīšanās, jo pretējā gadījumā stariem nebūs terapeitiskās iedarbības. Rētas virsmu bez krevelēm apstrādā ar Bakija stariem.

Apstrādes apstākļi: spriegums - 9, 20, 23 kV, strāva - 2,5-10 ta, caurulītes attālums līdz bojājumam 3-5 cm.

9. Magnētiskā termiskā terapija.

Šāda veida terapijas izmantošana patoloģisku rētu ārstēšanai nav piemērota. Magnētiskās terapijas darbības mehānisms tika aplūkots iepriekšējās sadaļās. Tā stimulē fibroģenēzi, tāpēc to var izmantot tikai kā līdzekli brūču dzīšanas veicināšanai, t.i., rētu profilaksei.

10. Mikrostrāvas terapija.

Kortikosteroīdu un citu zāļu, kas palīdz samazināt fibroblastu aktivitāti un iznīcināt kolagēnu un glikozaminoglikānus, ieviešana, izmantojot mikrostrāvas, ir teorētiski un praktiski iespējama, taču nav ieteicama metodes augsto izmaksu un zemās efektivitātes dēļ.

11. Medikamentoza terapija keloīdu rētu ārstēšanai.

Iepriekš tika detalizēti apspriesta enzīmu (kolagenāzes, kolalizīna, hialuronidāzes, lidāzes) un kortikosteroīdu lietošana. Šīs zāles lieto tikai lokālai ārstēšanai.

Lai efektīvi ārstētu keloīdu rētas, nav iespējams neņemt vērā zināmos vispārējos klīniskos patogenētiskos faktorus, jo īpaši endokrinopātijas.

Hiperandrogenēmija. Ja pacientu klīniskajā ainā un laboratoriskajās pārbaudēs tiek konstatēts paaugstināts brīvā testosterona līmenis, nepieciešams izrakstīt testosterona antagonistus. Gandrīz bez laboratoriskās izmeklēšanas var runāt par antiandrogēnu terapijas nepieciešamību pacientiem ar aknes-keloīdu klīnisko ainu un keloīdām rētām seborejas zonās - augšējo krūšu kurvi, plecu joslā, kuras ir grūti ārstēt. Šīs zonas ir bagātas ar tauku dziedzeriem, kuru šūnām ir androgēnu receptori. Brīvais testosterons asinīs alfa-reduktāzes ietekmē tiek pārvērsts par dihidrotestosteronu, kas saistās ar tauku dziedzeru šūnām, izraisot to proliferāciju un hipersekrēciju, kas veicina iekaisuma reakciju un keloīdu rētu veidošanos iekaisuma zonā. Šādas sievietes pacientes jāpārbauda un jāuzrauga ginekologam. Sievietēm reproduktīvā vecumā tiek izrakstīti antiandrogēni medikamenti, piemēram, Cianīds-35, Janine, Yarina. Sievietēm pirms un pēc menopauzes vecuma tiek izrakstīta hormonu aizstājterapija (cikloprogenova, angelique, klimonorm u.c.). Vīriešiem - indrokur 50 mg dienā. Ilgstoša antiandrogēnu terapijas izrakstīšana vīriešiem nav indicēta, jo pastāv iespēja samazināt seksuālo potenci.

Paaugstināts vairogdziedzera un tireotropīna līmenis stimulē fibroblastu sintētisko un proliferatīvo aktivitāti, kas var arī stimulēt kleoīdu rētu veidošanās tendenci.

Attiecīgi, hipofīzes un vairogdziedzera stāvokļa noskaidrošana, izmantojot laboratoriskās un instrumentālās izpētes metodes (tostarp ehoencefalogrāfiju, MRI, turku sēklinieku attēlveidošanu, vairogdziedzera izmeklēšanu ar radioaktīvo jodu, vairogdziedzera hormonu līmeņa noteikšanu asinīs), var dot ārstam atslēgu šī pacienta keloīdo rētu problēmas risināšanai kopā ar endokrinologiem.

Kortikosteroīdu, hipofīzes adrenokortikotropā hormona, deficīts hroniska stresa fonā izraisa fibroblastu sintētiskās un proliferatīvās aktivitātes palielināšanos, fibroģenēzi, glikozaminoglikānu daudzuma palielināšanos un tendenci uz keloīdu veidošanos. Attiecīgi, ja, pamatojoties uz anamnēzi un laboratorijas izmeklējumu datiem, galvenais cēlonis ir šis endokrinopātijas variants, ārstēšanu veic neiropatologi un endokrinologi kopīgi.

Hroniskas slimības var kļūt arī par keloīdu rētu veidošanās tendences pamatcēloni, jo tās izraisa samazinātu reaktivitāti, oksidatīvo stresu, vitamīnu un mikroelementu deficītu. Attiecīgi hroniskas infekcijas perēkļu sanitizācija, ārstēšana pie saistītiem speciālistiem, mikroelementu-vitamīnu kompleksu, antioksidantu izrakstīšana var sniegt nozīmīgu ieguldījumu keloīdu rētu ārstēšanā un profilaksē.

Ja izmeklēšana un anamnēze neļauj noteikt keloīdu rētu tendences cēloni vai tiek izsekota ģenētiska predispozīcija, nepieciešams izrakstīt vitamīnu-mikroelementu kompleksus, antioksidantus, dezinficēt zobus, mandeles; ārstēt disbakteriozi, izrakstīt hepatoprotektorus. Viss šis komplekss būs noderīgs, nozīmējot lokālu ārstēšanu vai veicot ķirurģisku noņemšanu.

Ir ziņojums par keloīdu rētu ārstēšanu ar retinoīdiem (retinola palmitāta dienas deva 10 000 SV/kg vienu reizi dienā 20–30 dienas) un hialuronskābi. Tomēr ir zināms, ka retinoīdi un hialuronskābe var stimulēt fibroblastu aktivitāti, pateicoties tāda paša nosaukuma receptoru klātbūtnei to šūnu sieniņā. Tādēļ kā līdzekļi, kas paātrina brūču dzīšanu, šīs zāles ir ļoti noderīgas, bet ne keloīdu rētu ārstēšanai (88,163).

Literatūrā ir minēta keloīdu rētu ārstēšana ar kalcija antagonistiem (verapamilu un trifluoperazīnu). Darbības mehānisms ir fibroblastu aktīnisko pavedienu depolimerizācija un prokolagenāzes sintēzes indukcija.

Piroterapija.

Pirogenāls (Krievija) pieder pie baktēriju proteīnu nesaturošu lipopolisaharīdu grupas. Tas ir līdzeklis, kas stimulē organisma nespecifiskos un specifiskos rezistences faktorus, kā arī prodigiozāns. Pirogenāla aktivitāte tiek aprēķināta minimālajās pirogēnajās devās (MPD). Zāles aktivizē virsnieru garozas funkciju, interferonu veidošanos. Pirogenālam piemīt pirogēna iedarbība, paaugstinot ķermeņa temperatūru līdz 40°, pēc kā keloīdo rētu kolagēns kļūst pieejamāks metaloproteināžu darbībai. Iepriekš zāles tika plaši izmantotas keloīdo rētu ārstēšanai. Pašlaik interese par šo metodi ir ievērojami samazinājusies, neskatoties uz to, ka dažos gadījumos tās lietošana aktīvi veicina keloīdo rētu regresiju. Tas daļēji ir saistīts ar faktu, ka pirogenāla lietošana ir vēlama slimnīcas apstākļos, bet piroterapija ir iespējama arī ambulatorā vidē. Zāles ievada intramuskulāri katru otro dienu, sākot ar 25-50 MPD, pakāpeniski palielinot devu līdz 1000 MPD. Ieteicams zāles ievadīt 2 reizes nedēļā. Ja pirmā deva izraisīja paaugstinātu temperatūru (37,8–38°), otro injekciju ievada tādā pašā devā kā pirmo. Ja temperatūras paaugstināšanās nepārsniedza 37,5°, nākamo devu palielina par 15–25–50 MPD. Maksimālā deva pieaugušajiem ir 1000 MPD, bērniem – 500 MPD. Injekciju skaits ir 8–15.

To ražo ampulās, kas satur 100, 250, 500 un 1000 MPD 1 ml fizioloģiskā šķīduma.

Prodigiosan (Krievija).

Arī pieder pie augstas molekulmasas baktēriju lipoproteīnu grupas. To ievada intramuskulāri. Sākotnējā deva pieaugušajiem ir 15 mkg, bērniem - 10 mkg 0,005% injekciju šķīduma. Ja panesamība ir laba, pieaugušajiem ievada 25 mkg 2 reizes nedēļā, palielinot devu līdz 100 mkg, bērniem - 10-20 mkg. Kurss ir 8-10 injekcijas.

Kontrindikācijas piroterapijai:

Grūtniecība, akūtas infekcijas slimības, diabēts, CNS bojājumi, miokarda infarkts, akūta koronārā mazspēja.

12. Keloīdu rētu ārēja ārstēšana:

Pašlaik hipertrofisku un keloīdu rētu ārstēšanas tirgū ir ierobežots produktu klāsts, daži no tiem ir ļoti dārgi un ne pārāk efektīvi, daži no tiem ir efektīvi un ļoti dārgi. Turklāt ne visus šeit uzskaitītos produktus var iegādāties aptiekās, bieži vien tos var iegādāties tikai ar starpnieku firmu starpniecību.

Šis:

• želejas: contractubex, lyoton-1000;
• ziedes: 1% hidrokortizona ziede, kelofibrāze;
• silikona gēla pārklājumi (Spenco), Cica-Care;

Spenko gēla plāksne ir spilventiņš, kas izgatavots no caurspīdīga gēla, kas sastāv no tīra silikona. Plāksnes izmēri ir 10 x 10 cm.

"Spenko" ir paredzēts esošo un jaunu hipertrofisku un keloīdu rētu nepārtrauktai ārstēšanai. Profilaktiskos nolūkos to var lietot uz slēgtām brūcēm, lai novērstu hipertrofisku rētu un keloīdu augšanu. Plāksni mazgā divas reizes dienā un nēsā nepārtraukti, fiksējot ar elastīgu saiti, ģipsi vai citiem kompresijas līdzekļiem. Kopējais ārstēšanas laiks ir no 2 līdz 4 mēnešiem.

• Pašlīmējošie pārsēji ar silikonu un absorbējošu pārklājumu, piemēram, Mepitel, Mepiform (Zviedrija), ir vēlamāki par gēla loksnēm. Uzklājot šos pārklājumus uz jaunām rētām, palielinās to mitruma ietilpība, šūnas vieglāk nodod informāciju viena otrai par kolagēna pārpalikumu un sāk darboties autokatalītiskie procesi, kas noved pie kolagēna šķīdināšanas ar organisma paša enzīmu sistēmas palīdzību. Pārsēji nav jāfiksē, kas ir ērti pacientiem:
• Šķidrie produkti, kuru pamatā ir kolodijs ar silikonu un aktīvo vielu, piemēram, polisiloksānu.

Šķidrums sacietē uz rētas un pārvēršas plēvē, kas saspiež rētu. Tos uzklāj divas reizes dienā, lai sabiezinātu plēvi.

Zeraderm Ultra rētu ārstēšanas gels ir augstas molekulmasas polisiloksāna preparāts ar piedevām, kas aizsargā pret ultravioleto starojumu un ir bagātinātas ar vitamīniem un koenzīmiem.

Saskaroties ar gaisu, Zeraderm Ultra veido neredzamu, ūdeni atgrūdošu, bet gaisu caurlaidīgu membrānu. Virs uzklātā Zeraderm Ultra var lietot kosmētiku.

Zeradenn Ultra ir labāks preparāts salīdzinājumā ar silikona spilventiņiem un plāksteriem, jo tas veido neredzamu, gāzu caurlaidīgu un mikroorganismiem necaurlaidīgu aizsargplēvi, un tam nav nepieciešama fiksācija.

Zeraderm Ultra ir viegli lietojams, īpaši sejas zonā un ārstējot bērnus.

Sastāvā: K vitamīns, E vitamīns, koenzīms Q10, cinka oksīds.

Piemīt: pretiekaisuma, epitelizējoša, antioksidanta, fotoprotektīva iedarbība, uzlabo šūnu enerģijas potenciālu, mazina eritēmu.

Tas ir indicēts keloīdu un hipertrofisku rētu ārstēšanai. Turklāt tas ir efektīvs telangiektāziju gadījumā, kas var parādīties kā blakusparādības pēc ārstēšanas ar kortikosteroīdiem un citostatiskiem līdzekļiem.

Ārstēšana:

Tas sākas tūlīt pēc epitelizācijas vai šuvju noņemšanas.

Jālieto divas reizes dienā vairākas nedēļas līdz pat vairākus mēnešus.

Scarguard

ScarGuard ir ātri žūstošs šķidrums, kas veido caurspīdīgu plēvīti uz rētas virsmas, aizsargājot audus no kairinājuma un vienlaikus radot spiedienu uz tiem, nodrošinot problēmzonai hidrokortizonu, E vitamīnu un silikonu. To uzklāj ar otu, tāpat kā nagu laku, tieši uz ādas virsmas, un tam nav nepieciešama pārsējs vai citi fiksācijas līdzekļi. ScarGuard tiek uzklāts neatkarīgi divas reizes dienā 1-6 mēnešus. Sastāva polimerizācijas rezultātā veidojas hermētisks pārklājums, kas vienlaikus aizsargā ādas problēmzonu un rada spiedienu uz to, tādējādi zāles kalpo kā spiedošs pārsējs. Silikona plākšņu un spiedošo pārsēju darbības mehānisms ir labi izpētīts. Tas balstās uz rētaudu un šūnu ar paaugstinātu metabolismu (fibroblastu) uztura pārkāpumu. Sakarā ar to, ka preparāta pamatā ir arī ārstnieciskas vielas (hidrokortizons un E vitamīns), preparāts, kas sacietē uz ādas un pārvēršas spiedošā pārsējā, darbojas kā medicīniska komprese, kuras iedarbības rezultātā tiek atvieglota medicīnisko komponentu ievadīšana rētaudos. E vitamīns ir spēcīgs antioksidants, un hidrokortizons nomāc fibroblastu proliferatīvo un sintētisko aktivitāti, veicina nobriedušu fibroblastu parādīšanos, kas sintezē kolagenāzi.

Tādējādi daudzpusīgās terapeitiskās iedarbības rezultātā uz patoloģiskām rētām notiek to saplacināšana, krāsas normalizēšanās un subjektīvo sajūtu pārtraukšana.

ScarGuard lietošana profilaktiskos nolūkos pacientiem ar noslieci uz keloīdām un hipertrofiskām rētām ir nepieciešama arī tāpēc, ka tas palīdz novērst patoloģisku rētu parādīšanos.

Spiediena ierīces tiek izmantotas ilgu laiku, vairākus mēnešus, atkarībā no rētas regresijas ātruma.

13. Ķirurģiska ārstēšana.

Mēs jau minējām, ka tradicionālā ķirurģiskā keloīdu rētu noņemšana gandrīz vienmēr beidzas ar recidīvu un rētas sākotnējā izmēra palielināšanos. Tāpēc bez iepriekšēja terapeitiska darba ar šīm rētām un neņemot vērā ādas stiepšanās līniju virzienu, nav ieteicams tās ķirurģiski noņemt.

Ķirurgiem ir reāla iespēja palīdzēt pacientiem ar lielām keloīdām rētām, pakāpeniski samazinot rētas laukumu, izgriežot to no iekšpuses nelielās daļās, nepārsniedzot tās robežas. Intervāls starp operācijām ir atkarīgs no audu elastības ap rētu. Ja nepieciešams, var uzstādīt espanderus. Starp operācijām pacientam jāvalkā īpaša cieši elastīga apakšveļa. Kad rēta ir maksimāli samazināta, to var izgriezt, izmantojot dažādas metodes, piemēram, prettrīsstūrveida atlokus, lai iegūtu Z formas rētu, vēlams pēc iepriekšējas terapeitiskas sagatavošanas, jo pat Z formas formā tā var kļūt par keloīdu. Pēc operācijas, tūlīt pēc šuvju noņemšanas un sekundāro krevelu atdalīšanās, nepieciešams veikt Bakija terapijas vai tuva fokusa rentgena staru terapijas sesiju. Ar šo ķirurģisko un terapeitisko ārstēšanas metožu kombināciju pastāv liela varbūtība iegūt normotrofisku rētu.

Keloīdu rētu ķirurģiska ārstēšana ir iespējama arī ar lāzeriem. Šai ārstēšanas metodei jāizmanto CO2 lāzers, jo keloīds ir jānoņem pilnā biezumā, līdz zemādas taukiem, pilnībā noņemot audus ar augšanas zonām. Patiesībā mēs runājam par lāzera ekscīziju. Pēc analoģijas ar keloīdu lāzera noņemšanu var izmantot arī elektroekscīziju, taču šī tehnoloģija izraisa ievērojami lielāku audu pārkaršanu, traumatizāciju, kas pasliktina brūču virsmu dzīšanu un noved pie lielāka recidīvu procentuālā daudzuma nekā ar lāzera noņemšanu. Bet, ja tūlīt pēc brūču virsmu sadzīšanas tiek veiktas vairākas elektroforēzes sesijas ar kolagenāzes preparātiem un Bakija apstarošanas sesijas, pozitīva rezultāta varbūtība būs ievērojami lielāka. Tas ir saistīts ar faktu, ka kolagēns pēc karsēšanas kļūst pieejamāks metaloproteināžu iedarbībai.

Kompleksa pieeja keloīdu rētu ārstēšanai, izmantojot vairākas ārstēšanas iespējas, parasti dod vislabāko efektu, taču pilnībā neatrisina problēmu, tāpēc tikai radoša, visaptveroša un individuāla pieeja var sniegt optimālus rezultātus.

Tomēr, ja pacientam ir viena keloīda rēta, kas neatrodas keloīdiem bīstamajā zonā un ko izraisījusi nepareiza brūču ārstēšana vai sekundāra infekcija, nav vispārēju predisponējošu faktoru un ģenētiskas predispozīcijas, tad šādu rētu var diezgan ātri izārstēt ar 2–3 diprospana injekcijām vai 1–2 Bakija apstarošanas sesijām un nav nepieciešams nozīmēt citu ilgāku un dārgāku ārstēšanu.

Ja pacientam ir tendence uz keloīdu rētām (uz ķermeņa ir līdzīgas rētas, kas parādījušās iepriekš) vai rēta, pat viena, ir lokalizēta krūšu kaulā vai augšējā plecu joslā (keloīdu bīstamās zonas), šādiem pacientiem jāizmanto tikai visaptveroša pieeja. Tas ir, jāizraksta vispārēja iekšējā terapija, koriģējoša terapija kopā ar saistītiem speciālistiem un, visbeidzot, lokāla ārstēšana.

Vietējas ārstēšanas shēmas variants plašām keloīdām rētām

1. posms. Rētas izmēra samazināšana, kontraktūru likvidēšana, orgānu un audu funkciju atjaunošana.

Rētas laukuma samazināšana, izgriežot tās audus no centrālās daļas (neieejot veselajā ādā) vairākos posmos, ir maz zināma, bet labi pārbaudīta metode, ja vien tuvumā esošā veselā āda ir labi izstiepta.

Pēc 1-3 reizēm veiktas plašas keloīdās rētas izgriešanas no iekšpuses vairākus mēnešus vai operācijas ar pretpārlokiem, paliek mazāka keloīdā rēta, kurai nepieciešama terapeitiska palīdzība. Pacienti pastāvīgi atrodas speciālā apakšveļā un novelk to tikai mazgāšanas un procedūru laikā.

2. posms. Lidāzes ievadīšana rētās, izmantojot dažādas pieejamās metodes, pateicoties augstajam glikozaminoglikānu un hialuronskābes saturam jaunā rētā.

3. posms. Kolagenāzes ievadīšana fibroblastu kolagēna sintēzes stadijā. Pēc enzīmu terapijas kursa ar lidāzi. Lidāzi un kolagenāzi var ievadīt arī mezoterapeitiski (mikroinjekcijas), procedūras efektivitāte palielinās.

Piezīme.

Vecas rētas, kas pastāv vairāk nekā gadu, daudz mazāk reaģē uz fermentatīvo ārstēšanu, tāpēc, lai sasniegtu apmierinošu klīnisko efektu, ir jāpalielina sesiju un kursu skaits (līdz 5-7). Jāatzīmē arī, ka fermentatīvā ārstēšana, neskatoties uz tās efektivitāti un nekaitīgumu, ir ilgs process, kas no pacienta prasa daudz laika. Turklāt, ievērojami uzlabojoties klīniskajai ainai, ne vienmēr tiek panākta rētas izlīdzināšanās ar apkārtējiem audiem, kas neapšaubāmi ir vēlamākais ārstēšanas rezultāts. Tāpēc, lai uzlabotu ārstēšanas efektivitāti, pacienti izmanto visaptverošu pieeju, kas papildus ārstēšanai ar kolagenāzes medikamentiem ietver ultraskaņas ārstēšanu ar kontraktubeksu un ilgstošas darbības kortikosteroīdu (kenalog-40, diprospan) ievadīšanu rētā.

4. posms. Contractubex vai hidrokortizona ziedes ievadīšana, izmantojot ultraskaņu.

Ieteikumi pacientiem ieziest rētas ar Contractubex praktiski nedod nekādu efektu un prasa lielu daudzumu dārgā medikamenta, tāpēc optimāla ir Contractubex un ultraskaņas kombinācija. Medikaments iedarbojas dziļāk, turklāt ultraskaņai piemīt fibrolītiska iedarbība.

Ja šajā ārstēšanas posmā rēta ir saplacinājusies un nav klīnisku keloīdu pazīmju, ārstēšanu var pārtraukt. Pacientam jāpaliek ārsta uzraudzībā, jo rēta var sākt augt jebkurā laikā, un tad būs nepieciešams piektais ārstēšanas posms.

5 etan. Ja pacients atzīmē subjektīvas nepatīkamas sajūtas rētas zonā un tā atrodas virs apkārtējās ādas līmeņa, ir (+) audi, šis posms ir obligāts. Injekciju skaits, kas tiek veiktas reizi mēnesī, var būt no vienas līdz 4-5. Nav vēlams veikt vairāk par 4-5 injekcijām. Ir nepieciešams ieturēt 2-3 mēnešu pārtraukumu, un, ja rēta joprojām traucē, pievienojiet apstarošanu ar Bakija stariem vai piroterapiju.

6. posms. Keloīdu kompleksās terapeitiskās ārstēšanas pēdējā posmā dažreiz ir nepieciešams noņemt paplašinātos asinsvadus uz tās virsmas un samazināt krāsas intensitāti. Keloīdas rētas krāsa ir pēdējā pazīme, kas izzūd. Paplašinātos asinsvadus uz rētu virsmas var novērst, izmantojot sklerozējošo lāzeru, kas vienlaikus ietekmē dziļos asinsvadus, pasliktinot rētas barošanu un izraisot tās distrofiju.

Pašlaik notiek klīniskie pētījumi, lai modificētu ārstēšanas pēdējo ķirurģisko posmu, izmantojot lāzera ekscīziju un sekojošu pacienta autologo keratinocītu transplantāciju uz pulētās virsmas (sk. 7. nodaļu).

14. Medicīniskās kosmētikas lietošana.

Papildus farmakopejas preparātiem pasaules praksē ir pieredze kosmeceutisko līdzekļu lietošanā keloīdu rētu ārstēšanā. Tādējādi Francijas uzņēmums "Gernetic", kas ražo profesionālus šūnu kosmeceutiskos līdzekļus, iesaka vairākus preparātus keloīdu rētu ārstēšanai.

SYNCHRO - atjaunojošs barojošs bāzes krēms. Krēma sastāvā ir nepiesātinātās taukskābes, taukos šķīstošie (A, E) un ūdenī šķīstošie B grupas vitamīni, C un H vitamīni, antioksidanti, pretiekaisuma sastāvdaļas, mikroelementi (kālijs, magnijs), aminoskābes.

IMMUNO - atjaunojošs barojošs bāzes krēms.

Sastāvs: nepiesātinātās taukskābes, aminoskābes un mikroelementi.

CYTOBI - Superreģenerējošs barojošs krēms.

Sastāvdaļas: A, C, E, H un B grupas vitamīni, aminoskābes (metionīns, glicīns, valīns, izoleicīns, prolīns, lizīns, serīns, treonīns, alanīns, cisteīns, glutamīns, arginīns, histidīns, tirozīns), mikroelementi (cinks, kobalts, mangāns, dzelzs, varš, kālijs, kalcijs, magnijs).

Stimulē vielmaiņu, uzlabo ādas ūdens līdzsvaru, stiprina antioksidantu aizsardzības sistēmu, papildina mikroelementu un vitamīnu deficītu un baro ādu.

CELLS LIFE - Serums oksidācijas-reducēšanas procesu normalizēšanai kuņģī.

CELLS LIFE serums sastāv no aktīvajām vielām, kuru pamatā ir proteoglikāni un hialuronskābe. Būdami pamatvielas sastāvdaļas, tie uzlabo aktīvo komponentu hidrofilo molekulu iekļūšanu rētaudos, veicina informācijas mijiedarbību starp šūnām un to aktīvu kustību. Augšanas faktori, aminoskābes un olbaltumvielas normalizē ādas un rētaudu dzīvības galvenos procesus.

Seruma galvenās sastāvdaļas: mukoglikoproteīnu komplekss (hondroitīna sulfāts, hialuronskābe), hidroksiprolīns, peptīdi, epidermocītu un fibroblastu augšanas faktori.

Svaigu un augošu keloīdu rētu ārstēšana līdz 6 mēnešiem.

Vispirms uzklājiet plānu SYNCHRO kārtu. Apmēram 3–5 minūtes pēc SYNCHRO uzklāšanas virsū uzklājiet CYTOB1. Preparātus atstāj uz ādas un nenoskalo. Pēc 3–4 mēnešiem no ārstēšanas sākuma var pievienot nelielu daudzumu IMMUNO vai CELLS LIFE (ja ārstēšanas efekts ir vāji redzams). Preparātus lieto 2 reizes dienā, no rīta un vakarā, ar aptuveni 12 stundu intervālu.

Vecu hipertrofisku un keloīdu rētu ārstēšana.

SYNCHRO + IMMUNO - 1/1, vēlams lietot 2 reizes dienā.

CYTOBI - paātrinās SYNCHRO preparāta aktīvo komponentu iedarbību. To uzklāj lokāli plānā kārtiņā uz visas rētas virsmas. Vecu rētu ārstēšanas periods ir no 6 mēnešiem līdz 1 gadam.