Ķīmiskais pīlings

Dažu kosmētisko ķirurgu pieaugošā interese par ķīmiskajiem pīlingiem un lāzera ādas atjaunošanu sakrita ar sabiedrības vēlmi pēc jaunāka izskata, atjaunojot saules bojātu ādu. Sabiedrības interesi veicināja kosmētikas, bezrecepšu ķīmisko līdzekļu un ārstēšanas programmu reklāma, kas nonāca tirgū, lai atjaunotu ādu un novērstu saules bojājumu un novecošanās ietekmi.

Pirms konsultēšanās ar dermatologu, pacienti jau ir izmēģinājuši lielāko daļu šo bezrecepšu, pašu spēkiem veicamo programmu, un tāpēc viņi ir gatavi intensīvākām procedūrām, piemēram, ķīmiskajiem pīlingiem vai lāzera atjaunošanai. Ārsta uzdevums ir analizēt pacienta ādas tipu, gaismas bojājumu pakāpi un ieteikt pareizo atjaunošanas metodi, kas sniegs vislabākos rezultātus ar vismazāko risku un komplikācijām. Dermatologiem vajadzētu izglītot pacientus par visām pieejamajām zāļu terapijas, kosmētikas, dermabrāzijas, ķīmisko pīlingu un lāzeru iespējām selektīvai ādas noārdīšanai un tās atjaunošanai. Katrai no šīm metodēm ir jābūt vietai kosmētiskā ķirurga instrumentu komplektā.

Ķīmiskais pīlings ietver ķīmiska līdzekļa uzklāšanu, kas novērš virspusējus bojājumus un uzlabo ādas tekstūru, iznīcinot epidermu un dermu. Lai panāktu virspusēju, vidēju vai dziļu ādas ķīmisko eksfoliāciju, tiek izmantotas dažādas skābes un sārmi, kas atšķiras pēc destruktīvās iedarbības pakāpes uz ādu. Iekļūšanas, destrukcijas un iekaisuma pakāpe nosaka lobīšanās līmeni. Viegls virspusējs pīlings ietver epidermas augšanas stimulēšanu, noņemot raga slāni bez nekrozes. Ar eksfoliācijas palīdzību pīlings stimulē epidermu uz kvalitatīvām reģeneratīvām izmaiņām. Epidermas destrukcija ir pilnīgs virspusējs ķīmiskais pīlings, kam seko epidermas reģenerācija. Turpmāka epidermas destrukcija un iekaisuma provocēšana dermas papilārajā slānī norāda uz vidēja dziļuma pīlingu. Šajā gadījumā turpmāka iekaisuma reakcija dermas retikulārajā slānī izraisa jauna kolagēna un intersticiālas vielas veidošanos, kas ir raksturīga dziļajam pīlingam. Pašlaik visas šīs sekas tiek sadalītas, pamatojoties uz iekļūšanas līmeni dažādiem ar insolāciju un ar vecumu saistītām izmaiņām saistītiem stāvokļiem. Tādējādi ārstiem ir līdzeklis, kā novērst ādas izmaiņas, kas var būt ļoti virspusējas, vidēji smagas vai smagas, pielietojot vielas, kas iedarbojas dažādos dziļumos. Katram pacientam un ādas stāvoklim ārstam jāizvēlas pareizā aktīvā viela.

[ 1 ], [ 2 ]

Indikācijas ķīmiskajam pīlingam

Novērtējot pacientus ar saules un vecuma izraisītām ādas izmaiņām, jāņem vērā ādas krāsa, ādas tips un izmaiņu smagums. Pastāv dažādas klasifikācijas, taču es piedāvāšu trīs sistēmu kombināciju, lai palīdzētu klīnicistam noteikt pareizo individuālo ārstēšanas programmu. Ficpatrika ādas klasifikācijas sistēma apraksta pigmentācijas pakāpi un iedeguma spēju. Tā ir sadalīta no I līdz VI pakāpei un paredz ādas fotosensitivitāti, uzņēmību pret fototraumām un spēju veikt papildu melanoģenēzi (iedzimtu iedeguma spēju). Sistēma arī kategorizē ādu pēc ķīmiskā pīlinga komplikāciju riska faktoriem. Ficpatriks identificē sešus ādas tipus, ņemot vērā gan ādas krāsu, gan ādas reakciju uz sauli. 1. un 2. tips ir bāla un vasarraibumaina āda ar augstu saules apdegumu risku. 3. un 4. tipa āda var apdegt saulē, bet parasti iedeg olīvkrāsas līdz brūnai. 5. un 6. tips ir tumši brūna vai melna āda, kas reti apdeg un parasti nav nepieciešama aizsardzība pret sauli. Pacientiem ar I un II ādas tipu un ievērojamiem fotobojājumiem pirms un pēc procedūras nepieciešama pastāvīga aizsardzība pret sauli. Tomēr hipopigmentācijas vai reaktīvās hiperpigmentācijas attīstības risks pēc ķīmiskā pīlinga šiem cilvēkiem ir diezgan zems. Pacientiem ar III un IV ādas tipu pēc ķīmiskā pīlinga ir lielāks pigmenta dishromijas - hiper- vai hipopigmentācijas - risks, un, lai novērstu šīs komplikācijas, viņiem var būt nepieciešama pirms un pēc procedūras ne tikai ar saules aizsargkrēmu, bet arī balinošu līdzekli. Pigmentācijas traucējumu risks pēc ļoti virspusēja vai virspusēja pīlinga nav ļoti augsts, taču pēc vidēji dziļa vai dziļa ķīmiskā pīlinga tas var būt ievērojama problēma. Dažās vietās, piemēram, uz lūpām un plakstiņiem, pigmenta traucējumi var rasties ievērojami biežāk pēc pulsējoša lāzera iedarbības, kas būtiski maina krāsu šajos kosmētiskajos aparātos. Dažās vietās pēc dziļa ķīmiskā pīlinga var rasties izmaiņas ar "alabastra izskatu". Ārstam jāinformē pacients par šīm iespējamām problēmām (īpaši, ja pacientam ir III vai IV ādas tips), jāpaskaidro procedūras priekšrocības un riski, kā arī jāpiedāvā atbilstoša metode nevēlamu ādas krāsas izmaiņu novēršanai.

Pīlinga līdzeklis ir kodīga ķīmiska viela, kam ir kaitīga terapeitiska iedarbība uz ādu. Ārstam ir svarīgi izprast pacienta ādas stāvokli un tās spēju izturēt šādus bojājumus. Daži ādas tipi ir izturīgāki pret ķīmiskiem bojājumiem nekā citi, un noteikti ādas stāvokļi mēdz pastiprināt ķīmisko pīlingu blakusparādības un komplikācijas. Pacientiem ar ievērojamiem fotobojājumiem var būt nepieciešams dziļāks pīlings un atkārtota vidēja dziļuma pīlinga šķīdumu lietošana, lai sasniegtu terapeitisko rezultātu. Pacientiem ar tādām ādas slimībām kā atopiskais dermatīts, seborejisks dermatīts, psoriāze un kontaktdermatīts pēc pīlinga var rasties saasinājums vai pat aizkavēta dzīšana, kā arī posteritematozs sindroms vai kontakta jutība. Rosacea ir ādas vazomotorā nestabilitāte, ko var pavadīt pārmērīga iekaisuma reakcija uz pīlinga līdzekļiem. Citi svarīgi anamnēzes faktori ir staru terapijas vēsture, jo hronisks staru dermatīts ir saistīts ar samazinātu spēju pareizi dzīt. Visos gadījumos jāpārbauda apstarotajā zonā esošie mati; to neskartība norāda uz pietiekamu sebaceous pilosaceous vienību klātbūtni atbilstošai ādas dzīšanai pēc vidēja un pat dziļa ķīmiskā pīlinga. Tomēr tiešas korelācijas nav, tāpēc ir jānoskaidro arī staru terapijas laiks un katrā seansā izmantotās devas. Daži no mūsu pacientiem ar smagu staru dermatītu tika ārstēti no aknes dermatīta 20. gadsimta 50. gadu vidū, un laika gaitā ādā attīstījās ievērojamas deģeneratīvas izmaiņas.

Problēmas pēcoperācijas periodā var izraisīt herpes simplex vīruss. Pacientiem, kuriem ir aizdomas par šo infekciju, jāveic profilaktisks pretvīrusu zāļu, piemēram, aciklovira vai valciklovira, kurss, lai novērstu herpes vīrusa aktivizēšanos. Šie pacienti jāidentificē sākotnējās konsultācijas laikā un jāparedz atbilstoša terapija. Visas pretvīrusu zāles nomāc vīrusa replikāciju neskartās epidermas šūnās. Ir svarīgi, lai atkārtota epitelizācija pēc pīlinga tiktu pabeigta, pirms ir redzama pilnīga zāļu iedarbība. Tāpēc pretvīrusu terapija jāturpina 2 pilnas nedēļas dziļa ķīmiskā pīlinga gadījumā un vismaz 10 dienas vidēji dziļa pīlinga gadījumā. Autori reti izmanto pretvīrusu zāles virspusējai ķīmiskajai pīlingam, jo bojājuma pakāpe parasti nav pietiekama vīrusa aktivizēšanai.

Galvenās ķīmisko pīlingu indikācijas ir saistītas ar aktīnisko izmaiņu, piemēram, fotobojājumu, grumbu, aktīnisko izaugumu, pigmenta dishromiju un pēcaknes rētu, korekciju. Ārsts var izmantot klasifikācijas sistēmas, lai kvantitatīvi un kvalitatīvi novērtētu fotobojājumu līmeni un pamatotu atbilstošas ķīmisko pīlingu kombinācijas izmantošanu.

Virsmas ķīmiskais pīlings

Virspusējais ķīmiskais pīlings ietver raga slāņa jeb visas epidermas noņemšanu, lai stimulētu mazāk bojātas ādas atjaunošanos un panāktu jaunāku izskatu. Lai sasniegtu maksimālu rezultātu, parasti ir nepieciešamas vairākas pīlinga sesijas. Preparāti tiek iedalīti tādos, kas rada ļoti virspusēju ķīmisko pīlingu, noņemot tikai raga slāni, un tādos, kas rada virspusēju pīlingu, noņemot gan raga slāni, gan bojāto epidermu. Jāatzīmē, ka virspusēja pīlinga ietekme uz vecuma un insolācijas ietekmētu ādu ir nenozīmīga, un procedūrai nav ilgstošas vai ļoti manāmas ietekmes uz grumbām un krokām. Virspusējam pīlingam tiek izmantota trihloretiķskābe (TCA) 10–20 % Džesnera šķīdumā, 40–70 % glikolskābe, salicilskābe un tretinoīns. Katram no šiem savienojumiem ir īpašas īpašības un metodoloģiskās prasības, tāpēc ārstam rūpīgi jāpārzina šīs vielas, to pielietošanas metodes un dzīšanas raksturs. Parasti dzīšanas laiks ir 1–4 dienas atkarībā no vielas un tās koncentrācijas. Ļoti vieglas pīlinga vielas ir glikolskābe zemā koncentrācijā un salicilskābe.

10–20 % TCA rada nelielu balinošu vai sasalšanas efektu, noņemot epidermas augšējo pusi vai trešdaļu. Sejas ādas sagatavošana pīlingam sastāv no rūpīgas mazgāšanas, virspusēja sebuma un lieko ragveida zvīņu noņemšanas ar acetonu. TCA vienmērīgi uzklāj ar marles salveti vai sable otu; parasti pietiek ar 15 līdz 45 sekundēm, lai veidotos apsalums. Eritēmas un virspusēju apsaluma svītru parādīšanos var novērtēt kā I līmeņa apsaldējumu. II un III līmeņa apsaldējumu novēro ar vidēji dziļu un dziļu pīlingu. Procedūras laikā pacientiem rodas tirpšana un neliela dedzināšana, taču šīs sajūtas ļoti ātri izzūd, un pacienti var atgriezties pie savām ierastajām aktivitātēm. Eritēma un sekojoša ādas lobīšanās ilgst 1–3 dienas. Veicot šādu virspusēju pīlingu, ir pieļaujami saules aizsargkrēmi un viegli mitrinātāji, ievērojot minimālu piesardzību.

Džesnera šķīdums ir kodīgo skābju kombinācija, ko jau vairāk nekā 100 gadus lieto hiperkeratotisku ādas stāvokļu ārstēšanai. Šo šķīdumu lieto aknes ārstēšanā, lai noņemtu komedonus un iekaisuma pazīmes. Virsmas pīlinga gadījumā tas darbojas kā intensīvs keratolītisks līdzeklis. To uzklāj tāpat kā TCA, izmantojot mitru marli, sūkli vai otu, izraisot eritēmu un plankumus uz apledojuma. Testa uzklāšana tiek veikta katru otro nedēļu, un Džesnera šķīduma pārklājuma līmeni var palielināt, atkārtoti uzklājot. Vizuālais gala rezultāts ir paredzams: epidermas lobīšanās un tās uzkrāšanās. Tas parasti notiek 2–4 dienu laikā, un pēc tam tiek uzklāti maigi tīrīšanas līdzekļi, mitrinoši losjoni un saules aizsargkrēmi.

Alfa hidroksi skābes

Alfa hidroksiskābes, īpaši glikolskābe, bija brīnumzāles 20. gs. deviņdesmito gadu sākumā, kas, lokāli lietojot mājas apstākļos, solīja ādas atjaunošanos. Hidroksiskābes ir atrodamas pārtikas produktos (piemēram, glikolskābe dabiski ir atrodama cukurniedrēs, pienskābe — rūgušpienā, ābolskābe — ābolos, citronskābe — citrusaugļos un vīnskābe — vīnogās). Pienskābe un glikolskābe ir plaši pieejamas un tās var iegādāties medicīniskai lietošanai. Ķīmiskajiem pīlingiem glikolskābe tiek ražota nebuferētā veidā 50–70 % koncentrācijā. Grumbu mazināšanai uz sejas ar vates tamponu, sable otu vai mitru drānu uzklāj 40–70 % glikolskābes šķīdumu reizi nedēļā vai katru otro nedēļu. Glikolskābei laiks ir svarīgs — pēc 2–4 minūtēm tā jānoskalo ar ūdeni vai jāneitralizē ar 5 % sodas šķīdumu. Stundu var saglabāties viegla eritēma ar tirpšanu un minimālu lobīšanos. Ir ziņots, ka atkārtota šī šķīduma lietošana palīdz novērst labdabīgu keratozi un samazināt grumbas.

Virspusējo ķīmisko pīlingu var izmantot komedonu, pēciekaisuma eritēmas un pigmentācijas traucējumu korekcijai pēc aknes, ādas novecošanās ārstēšanai, kas saistīta ar insolāciju, kā arī pārmērīga melnā pigmenta daudzuma gadījumā ādā (melazmas).

Efektīvai melazmas ārstēšanai āda pirms un pēc procedūras jāapstrādā ar saules aizsargkrēmu, 4–8 % hidrohinonu un retīnskābi. Hidrohinons ir farmakoloģisks medikaments, kas bloķē tirozīnāzes iedarbību uz melanīna prekursoriem un tādējādi novērš jauna pigmenta veidošanos. Tā lietošana novērš jauna melanīna veidošanos epidermas atjaunošanās laikā pēc ķīmiskā pīlinga. Tāpēc tas ir nepieciešams pigmenta dishromijas pīlingam, kā arī III–VI ādas tipu ķīmiskajam pīlingam pēc Ficpatrika (āda, kas visvairāk pakļauta pigmentācijas traucējumiem).

Veicot virspusēju ķīmisko pīlingu, ārstam jāsaprot, ka atkārtotas procedūras nesummējas, iegūstot vidēju vai dziļu pīlingu. Pīlings, kas neietekmē dermu, ļoti maz ietekmēs tekstūras izmaiņas, kas saistītas ar ādas bojājumiem. Lai neliktos vilties rezultātos, pacientam tas ir jāsaprot pirms operācijas. Savukārt, lai sasniegtu maksimālu efektu no virspusēja pīlinga, nepieciešamas atkārtotas procedūras. Procedūras tiek atkārtotas katru nedēļu, kopumā sešas līdz astoņas reizes, un tās papildina atbilstoši terapeitiskie kosmētiskie līdzekļi.

[ 3 ]

Vidēja dziļuma ķīmiskais pīlings

Vidēja dziļuma ķīmiskais pīlings ir vienpakāpes kontrolēts papilārās dermas bojājums ar ķīmisku vielu, kas noved pie specifiskām izmaiņām. Pašlaik izmantotie medikamenti ir kompleksi savienojumi - Džesnera šķīdums, 70% glikolskābe un ciets oglekļa dioksīds ar 35% TCA. Šī līmeņa pīlinga noteicošā sastāvdaļa ir 50% TCA. Tas tradicionāli ļāvis sasniegt pieņemamus rezultātus smalku grumbu, aktīnisko izmaiņu un pirmsvēža stāvokļu izlīdzināšanā. Tomēr, tā kā TCA 50% un lielākā koncentrācijā izraisa daudzas komplikācijas, īpaši rētu veidošanos, to vairs neizmanto kā monomedikamentu ķīmiskajam pīlingam. Tāpēc pīlingam sāka izmantot vairāku vielu kombinācijas ar 35% TCA, kas arī efektīvi rada kontrolētus bojājumus, bet nerada blakusparādības.

Brodijs ieteica pirms 35% TCA uzklāšanas apstrādāt ādu ar acetonu un sauso ledu, lai to sasaldētu. Tas ļauj 35% TCA šķīdumam efektīvāk un pilnīgāk iekļūt epidermas barjerā.

Monheits pirms 35% TCA izmantoja Džesnera šķīdumu. Džesnera šķīdums izjauc epidermas barjeru, bojājot atsevišķas epitēlija šūnas. Tas ļauj vienmērīgāk uzklāt pīlinga šķīdumu un dziļāk iekļūt 35% TCA. Kolmens šo efektu pierādīja ar 70% glikolskābi pirms 35% TCA. Tā iedarbība ir ļoti līdzīga Džesnera šķīdumam. Visas trīs šīs kombinācijas ir pierādījušas savu efektivitāti un drošību par 50% TCA. Vienmērīga uzklāšana un apledojuma veidošanās ar šīm kombinācijām ir paredzamāka, tāpēc "karstie punkti", kas raksturīgi augstām TCA koncentrācijām un kas var izraisīt dishromiju un rētas, nav nopietna problēma, ja kombinētajā šķīdumā ir iekļauta zemāka TCA koncentrācija. Monheita modificētais Džesnera šķīdums - 35% TCA ir relatīvi vienkārša un uzticama kombinācija. Šo metodi izmanto vieglu vai vidēji smagu ādas fotobojājumu, tostarp pigmenta izmaiņu, vasaras raibumu, epidermas izaugumu, dishromijas un grumbu, gadījumā. To lieto vienu reizi, dzīšanas periods ilgst 7–10 dienas, un tas ir noderīgs difūzas aktīniskās keratozes likvidēšanai kā alternatīva ķīmiskajam pīlingam ar 5-fluoruracila ķīmijterapiju. Šis pīlings ievērojami samazina komplikācijas un kosmētiski uzlabo novecojušu ādu.

Procedūra parasti tiek veikta vieglā sedācijā un lietojot nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Pacients tiek brīdināts, ka pīlings kādu laiku var radīt dzelošu un dedzinošu sajūtu; pirms un 24 stundas pēc pīlinga, ja pacients to panes, tiek ievadīts aspirīns, lai mazinātu šos simptomus. Aspirīna pretiekaisuma iedarbība ir īpaši noderīga pietūkuma un sāpju mazināšanā. Ja aspirīnu lieto pirms procedūras, tas var būt viss, kas nepieciešams pēcoperācijas periodā. Tomēr pirms pilnas sejas pīlinga ir vēlama sedācija (diazepāms 5–10 mg iekšķīgi) un viegla analgēzija [meperidīns 25 mg (difenhidramīns) un hidroksizīna hidrohlorīds 25 mg intramuskulāri (Vistaril)]. Šāda pīlinga izraisītais diskomforts ir īslaicīgs, tāpēc nepieciešami īslaicīgas darbības sedatīvi un pretsāpju līdzekļi.

Lai panāktu vienmērīgu šķīduma iesūkšanos, nepieciešama spēcīga tīrīšana un attaukošana. Seju rūpīgi apstrādā ar Ingasam (Septisol) (10 x 10 cm salvetes), nomazgā ar ūdeni un nosusina. Lai noņemtu atlikušo sebumu un netīrumus, izmanto preparātu, ko sauc par mazetolu. Lai pīlings būtu veiksmīgs, nepieciešama dziļa ādas attaukošana. Pīlinga šķīduma nevienmērīgas iesūkšanās rezultāts, ko izraisa atlikušais sebums vai ragveida nogulsnes pēc nepilnīgas attaukošanas, ir plankumains pīlings.

Pēc attaukošanas un tīrīšanas Džesnera šķīdumu uzklāj uz ādas ar vates tamponiem vai 5 x 5 cm salvetēm. Džesnera šķīduma ietekmē izveidojušās salnas daudzums ir daudz mazāks nekā no THC, un pacienti parasti nejūt diskomfortu. Zem salnas parādās vāja, vienmērīga mērenas eritēmas nokrāsa.

Pēc tam TCA vienmērīgai uzklāšanai izmanto 1–4 vates tamponus, kuru devas dažādās zonās var atšķirties no zemas līdz augstai. Skābi uzklāj uz pieres un vaigu mediālās daļas ar platiem četru vates tamponu vēzieniem. Vienu viegli samitrinātu vates tamponu izmanto lūpu, zoda un plakstiņu apstrādei. Tādējādi TCA deva ir proporcionāla izmantotajam daudzumam, izmantoto vates tamponu skaitam un ārsta tehnikai. Vates tamponi ir ērti, lai dozētu uzklātā šķīduma daudzumu pīlinga laikā.

Balts sals no TCA uz apstrādātās vietas parādās dažu minūšu laikā. Vienmērīga uzklāšana novērš nepieciešamību apstrādāt noteiktas vietas otro vai trešo reizi, bet, ja sasaldēšana ir nepilnīga vai nevienmērīga, šķīdums jāuzklāj atkārtoti. Sals no TCA veidojas ilgāk nekā no Baker vai tīra fenola, bet ātrāk nekā no virspusējiem pīlinga līdzekļiem. Lai pārliecinātos, ka sasaldēšana ir sasniegusi maksimālo līmeni, ķirurgam pēc TCA uzklāšanas jāgaida vismaz 3-4 minūtes. Pēc tam viņš var novērtēt efekta pilnīgumu uz konkrētās kosmētiskās zonas un, ja nepieciešams, kaut ko labot. Vietas ar nepilnīgu sasaldēšanu vēlreiz rūpīgi jāapstrādā ar plānu TCA kārtu. Ārstam jāpanāk II-III līmeņa efekts. II līmenis tiek definēts kā baltas salnas slānis ar eritēmas spīdumu cauri. III līmenis, kas nozīmē iekļūšanu dermā, ir blīvs balts emaljas slānis bez eritēmatoza fona. Lielākā daļa vidēja dziļuma ķīmisko pīlingu panāk II līmeņa sasalšanu, īpaši uz plakstiņiem un jutīgām vietām. Vietās ar lielāku tieksmi uz rētu veidošanos, piemēram, vaigu lokos, apakšžokļa un zoda kaula izvirzījumos, pīlings nedrīkst pārsniegt II līmeni. Papildu TCA slāņa uzklāšana palielina tā iesūkšanos, tāpēc otrā vai trešā uzklāšanas reize vēl vairāk izžāvēs skābi, radot lielākus bojājumus. Tāpēc papildu skābes slānis jāuzklāj tikai vietās, kur pīlings nav pietiekami uzklāts vai kur āda ir daudz biezāka.

Sejas anatomisko zonu pīlings tiek veikts secīgi, sākot no pieres līdz deniņiem, vaigiem un, visbeidzot, lūpām un plakstiņiem. Baltā salna nozīmē keratīna koagulāciju un norāda, ka reakcija ir pabeigta. Rūpīga matu augšanas robežu, apakšžokļa malas un uzacu ierāmēšana ar šķīdumu paslēpj robežlīniju starp zonām, kas ir un nav nopīlētas. Periorālajā zonā ir grumbas, kurām nepieciešama pilnīga un vienmērīga lūpu ādas pārklāšana ar šķīdumu līdz sarkanajai robežai. Vislabāk to izdarīt ar asistenta palīdzību, kurš pīlinga šķīduma uzklāšanas laikā izstiepj un fiksē augšlūpas un apakšlūpas.

Dažām zonām un patoloģiskiem veidojumiem nepieciešama īpaša uzmanība. Biezas keratozes pīlinga šķīdums nepiesūcas vienmērīgi. Lai nodrošinātu šķīduma iesūkšanos, var būt nepieciešama papildu uzklāšana, pat intensīva berzēšana. Grumbaina āda jāizstiepj, lai panāktu vienmērīgu kroku pārklājumu ar šķīdumu. Periorālajās krokās līdz lūpu sarkanajai malai pīlinga šķīdums jāuzklāj ar vates aplikatora koka daļu. Dziļākas krokas, piemēram, mīmikas līnijas, nevar koriģēt ar pīlingu, tāpēc tās jāapstrādā tāpat kā pārējā āda.

Ar plakstiņu ādu jārīkojas uzmanīgi un maigi. Lai uzklātu šķīdumu 2–3 mm attālumā no plakstiņu malām, izmantojiet pussausu aplikatoru. Pacientam jānovieto galva 30° leņķī, acis aizvērtas. Pirms uzklāšanas lieko pīlinga šķīdumu uz vates tampona jāizspiež pret trauka sienu. Pēc tam aplikatoru viegli ripiniet pāri plakstiņiem un periorbitālajai ādai. Nekad neatstājiet lieko šķīdumu uz plakstiņiem, jo tas var nokļūt acīs. Pīlinga laikā asaras jāslauka ar vates tamponu, jo tās kapilāru pievilkšanās rezultātā var pārnest pīlinga šķīdumu periorbitālajos audos un acīs.

Pīlinga procedūra ar Jessner-TXK šķīdumu tiek veikta šādi:

• Āda tiek rūpīgi attīrīta ar Septisol.
• Acetons vai acetona spirts tiek izmantots, lai noņemtu sebumu, netīrumus un lobītu ragveida epidermu.
• Tiek izmantots Džesnera šķīdums.
• Trīsdesmit pieci procenti THC tiek uzklāti pirms vieglu salnu parādīšanās.
• Lai neitralizētu šķīdumu, tiek uzklātas kompreses ar aukstu fizioloģisko šķīdumu.
• Dzīšanu veicina mitrināšana ar 0,25% etiķskābi un mīkstinoša krēma uzklāšana.

Uzklājot pīlinga šķīdumu, nekavējoties rodas dedzinoša sajūta, kas izzūd pēc sasalšanas procesa pabeigšanas. Simptomātisku atvieglojumu pīlinga zonā panāk, uzklājot aukstas kompreses ar fizioloģisko šķīdumu uz citām zonām. Pēc pīlinga procesa pabeigšanas kompreses tiek uzliktas uz visas sejas uz vairākām minūtēm, līdz pacients jūtas ērti. Dedzinošā sajūta pilnībā izzūd līdz brīdim, kad pacients atstāj klīniku. Līdz šim laikam sals pakāpeniski izzūd, dodot ceļu izteiktam pīlingam.

Pēc procedūras parādīsies pietūkums, apsārtums un lobīšanās. Ar periorbitālu pīlingu un pat pieres pīlingu plakstiņu pietūkums var būt tik izteikts, ka acis tiks aizvērtas. Pirmajās 24 stundās pacientiem ieteicams uzlikt kompreses ar 0,25% etiķskābi (4 reizes dienā), kas pagatavotas no 1 ēdamkarotes baltā galda etiķa un 0,5 l silta ūdens. Pēc kompresēm pīlinga vietās uzklāj mīkstinošu līdzekli. Pēc 24 stundām pacienti var nomazgāties dušā un maigi attīrīt sejas ādu ar maigu līdzekli bez mazgāšanas līdzekļiem. Pēc pīlinga pabeigšanas (pēc 4-5 dienām) eritēma kļūst pamanāmāka. Pilnīga dzīšana notiek 7-10 dienu laikā. Līdz pirmās nedēļas beigām ādas spilgti sarkanā krāsa mainās uz rozā, līdzīgi kā saules apdeguma gadījumā. To var nomaskēt ar kosmētikas līdzekļiem pēc 2-3 nedēļām.

Vidēja dziļuma pīlinga terapeitiskais efekts balstās uz trim faktoriem:

• attaukošana,
• Džesnera šķīdums un
• 35% THC.

Pīlinga efektivitāti un intensitāti nosaka uzklātā produkta daudzums. Rezultātu atšķirības var būt atkarīgas no pacientu ādas tipa un apstrādāto zonu īpašībām. Praksē visbiežāk tiek izmantots vidēja dziļuma pīlings, kas gandrīz katram pacientam tiek plānots individuāli.

Vidēja dziļuma pīlingam ir piecas galvenās indikācijas:

1. ādas epidermas veidojumu iznīcināšana - aktīniskā keratoze;
2. vidēji saules iedarbības bojātas ādas virsmas apstrāde un atjaunošana līdz II pakāpei,
3. pigmenta dishromijas korekcija,
4. nelielu virspusēju aknes rētu noņemšana un
5. Saules apdegušas ādas apstrāde apvienojumā ar lāzerepilāciju un dziļu ķīmisko pīlingu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Dziļš ķīmiskais pīlings

III līmeņa fotobojājumiem nepieciešams dziļš ķīmiskais pīlings. Tas ietver TCA izmantošanu koncentrācijā, kas pārsniedz 50%, vai fenola pīlingu saskaņā ar Gordon-Baker metodi. Šāda līmeņa bojājumu korekcijai var izmantot arī lāzera atjaunošanu. TCA, kuras koncentrācija pārsniedz 45%, tiek uzskatīta par neuzticamu, jo tā bieži izraisa rētas un komplikācijas. Šī iemesla dēļ koncentrēta TCA nav iekļauta dziļā ķīmiskā pīlinga standarta līdzekļu sarakstā. Dziļajam ķīmiskajam pīlingam Beikera-Gordona fenola sastāvs ir veiksmīgi izmantots jau vairāk nekā 40 gadus.

Dziļie ķīmiskie pīlingi ir darbietilpīgas procedūras, kas jāuztver tikpat nopietni kā jebkura liela operācija. Pacientiem pirms operācijas nepieciešama intravenoza sedācija un hidratācija. Parasti pirms operācijas intravenozi ievada litru šķidruma un vēl vienu litru intraoperatīvi. Fenols ir kardiotoksisks, hepatotoksisks un nefrotoksisks. Tāpēc uzmanība jāpievērš fenola koncentrācijai serumā tā absorbcijas laikā caur ādu. Metodes, kā to ierobežot, ir šādas:

• Intravenoza hidratācija pirms procedūras un tās laikā, lai izskalotu fenola savienojumus no asins seruma.
• Pagarinot visas sejas pīlinga uzklāšanas laiku vairāk nekā par 1 stundu. Pirms šķīduma uzklāšanas uz katras nākamās kosmētikas vienības ādas tiek ievērots 15 minūšu intervāls. Tādējādi pieres, vaigu, zoda, lūpu un plakstiņu apstrāde kopumā aizņem 60–90 minūtes.
• Pacienta uzraudzība: ja rodas jebkādas elektrokardiogrāfiskas izmaiņas (piemēram, priekšlaicīgas sirds kambaru vai priekškambaru kontrakcijas), procedūra tiek pārtraukta un pacients tiek rūpīgi uzraudzīts, vai nerodas citas intoksikācijas pazīmes.
• Skābekļa terapija: daudzi ārsti uzskata, ka skābekļa terapija procedūras laikā var palīdzēt novērst ritma traucējumus.
• Pareiza pacientu atlase: Visiem pacientiem, kuriem anamnēzē ir sirds aritmija, nieru vai aknu mazspēja vai kuri lieto zāles, kas veicina aritmijas attīstību, jāatsaka Baker-Gordon fenola pīlings.

Pacientiem, kuriem tiek veikta dziļa ķīmiska pīlinga procedūra, jāapzinās ar šo procedūru saistītie ievērojamie riski un iespējamās komplikācijas, tāpēc iespējamie ieguvumi ir jāsalīdzina ar konkrētajiem riska faktoriem. To cilvēku rokās, kuri šo procedūru veic regulāri, tā ir drošs un uzticams veids, kā atjaunot ādu ar smagiem fotobojājumiem, dziļām periorālām grumbām, periorbitālām un vārnu kājiņu līnijām, pieres līnijām un krokām, kā arī citām tekstūras un morfoloģiskām izmaiņām, kas saistītas ar izteiktu saules izraisītu novecošanos.

Ir divas dziļā ķīmiskā pīlinga metodes: okluzīvie un neokluzīvie Baker fenola pīlingi. Okluzīvo lenti veic, uzklājot ūdensnecaurlaidīgu cinka oksīda lenti, piemēram, 1,25 cm garu Curity lenti. Lente tiek uzlikta tūlīt pēc tam, kad katra kosmētiskā vienība ir apstrādāta ar fenolu. Lentes okluzīvā lente uzlabo Baker fenola šķīduma iekļūšanu un ir īpaši piemērota dziļi svītrotai, "vēja apdegušai" ādai. Okluzīvie fenola pīlingi rada dziļākos bojājumus retikulārās dermas vidusdaļā, un šāda veida ķīmisko pīlingu drīkst veikt tikai viszinošākie un pieredzējušākie kosmētiskie ķirurgi, kuri saprot retikulārās dermas pārmērīgas iekļūšanas un bojāšanas briesmas. Komplikācijas ir hiper- un hipopigmentācija, tekstūras izmaiņas, piemēram, "alabastra āda", un rētas.

Makkola modificētā neokluzīvā metode ietver plašāku ādas attīrīšanu un lielāka pīlinga šķīduma daudzuma uzklāšanu. Kopumā šī metode nenodrošina tik dziļu pīlingu kā okluzīvā metode.

Šī pīlinga Baker-Gordon formula pirmo reizi tika aprakstīta 1961. gadā un tiek veiksmīgi lietota jau vairāk nekā četrdesmit gadus. Šī formula iekļūst dziļāk dermā nekā neatšķaidīts fenols, jo tiek uzskatīts, ka pēdējais izraisa tūlītēju epidermas keratīna olbaltumvielu koagulāciju, tādējādi bloķējot savu iekļūšanu. Atšķaidīšana līdz aptuveni 50-55% Baker-Gordon šķīdumā izraisa keratolīzi un keratokoagulāciju, veicinot šķīduma dziļāku iekļūšanu. Hibiclens šķidrās ziepes ir virsmaktīvā viela, kas samazina ādas virsmas spraigumu un nodrošina vienmērīgāku pīlinga līdzekļa iekļūšanu. Krotona eļļa ir vezikants epidermolītisks līdzeklis, kas uzlabo fenola uzsūkšanos. Svaigi pagatavota formula nav sajaucama, tāpēc tā tieši pirms uzklāšanas uz pacienta ādas jāsakrata caurspīdīgā stikla medicīniskā traukā. Lai gan sastāvu var īslaicīgi uzglabāt tumšā stikla pudelē, tas parasti nav nepieciešams. Katru reizi vēlams sastāvu pagatavot svaigu.

[ 7 ], [ 8 ]

Ķīmiskā pīlinga tehnika

Pirms anestēzijas pacients tiek apsēdināts un seja tiek iezīmēta ar tādiem orientieriem kā apakšžokļa leņķis, zods, priekšējā auss rieva, orbītas mala un piere. Tas tiek darīts, lai veiktu pīlingu stingri pie sejas robežām un nedaudz aiz apakšžokļa malas, radot nemanāmu ādas krāsas pāreju. Šim pīlingam obligāti nepieciešama sedācija. Lai to izdarītu, anesteziologs ievada intravenozu anestēzijas līdzekli, piemēram, fentanila citrāta (Sublimaze) un midazolāma (Versed) kombināciju, un novēro pacientu. Ir lietderīgi anestēt supraorbitālo nervu, infraorbitālo nervu un prāta nervu ar bupivakaīna hidrohlorīdu (Marcane), kam vajadzētu nodrošināt lokālu anestēziju apmēram 4 stundas. Pēc tam visa seja tiek attīrīta un attaukota ar keratolītisku līdzekli, piemēram, heksohlorofēnu ar spirtu (Septisol), īpaši uzmanīgi ārstējot tauku dziedzeru zonas, piemēram, degunu, matu līniju un vaigu vidusdaļu.

Pēc tam ķīmisko savienojumu secīgi uzklāj uz sešu estētisko vienību ādas: frontālās, periorālās, labā un kreisā vaiga, deguna un periorbitālās zonas. Katru kosmētisko zonu apstrādā 15 minūtes, kas kopumā visai procedūrai aizņem 60–90 minūtes. Uzklāšanai izmanto vates tamponus, tāpat kā aprakstīts sadaļā par vidēja dziļuma pīlingu ar Jessner-35% TCA šķīdumu. Tomēr preparātu uzklāj mazākos daudzumos, jo sasalšana notiek daudz ātrāk. Tūlītēja dedzinoša sajūta ir 15–20 sekundes un pēc tam pāriet; tomēr sāpes atgriežas pēc 20 minūtēm un traucē 6 līdz 8 stundas. Pēdējā pīlinga zona ir periorbitālā āda, uz kuras šķīdumu uzklāj tikai ar samitrinātiem vates tamponiem. Nekādā gadījumā nedrīkst ļaut pīlinga šķīduma pilieniem nonākt saskarē ar acīm un asaru šķidrumu, jo šķīdums, kas sajaukts ar asarām, var iekļūt acī kapilārās pievilkšanās rezultātā. Ir svarīgi atcerēties, ka pīlinga savienojuma atšķaidīšana ūdenī var uzlabot tā uzsūkšanos; tāpēc, ja ķīmiskā viela nokļūst acīs, tās jāskalo ar minerāleļļu, nevis ūdeni.

Pēc šķīduma uzklāšanas visās vietās parādīsies apledojums, un var uzlikt nosedzošu pīlinga lenti. Pēc pīlinga pabeigšanas komforta uzlabošanai var izmantot ledus kompreses; un, ja pīlings nav nosedzošs, var lietot vazelīnu. Pirmās 24 stundas tiek uzlikts biosintētisks pārsējs, piemēram, Vigilon vai Flexzan. Pacienti atgriezīsies savā pirmajā pēcoperācijas vizītē pēc 24 stundām, lai noņemtu lenti vai biosintētisko pārsēju un uzraudzītu dzīšanas procesu. Šajā laikā pacientiem tiek sniegti norādījumi par kompresu un nosedzošu pārsēju vai ziedes lietošanu. Ir svarīgi novērst ādas kreveles veidošanos.

Pēc dziļa ķīmiskā pīlinga ir četri brūču dzīšanas posmi. Tie ir (1) iekaisums, (2) koagulācija, (3) atkārtota epitelizācija un (4) fibroplāzija. Tūlīt pēc ķīmiskā pīlinga pabeigšanas rodas iekaisuma fāze, kas sākas ar izteiktu tumšu eritēmu, kas progresē pirmo 12 stundu laikā. Pigmentētie bojājumi uz ādas kļūst izteiktāki, jo koagulācijas fāzes laikā epiderma atdalās, izdalās seruma eksudāts un attīstās pioderma. Šīs fāzes laikā ir svarīgi lietot attīrošus losjonus un kompreses, kā arī nomierinošas ziedes. Tas noņems atlobījušos nekrotisko epidermu un neļaus seruma eksudātam izžūt, veidojot kreveles un kreveli. Autori dod priekšroku 0,25% etiķskābes kompresēm (1 tējkarote baltā galda etiķa, 500 ml silta ūdens), jo tām piemīt antibakteriāla iedarbība, īpaši pret Pseudomonas aeruginosa un citiem gramnegatīviem mikroorganismiem. Turklāt šķīduma viegli skābā reakcija ir fizioloģiska vide dzīstošajam granulācijas audumam un maigi nomazgā brūci, izšķīdinot un noskalojot nekrotisko materiālu un serumu. Ikdienā pārbaudot ādu, lai noteiktu komplikācijas, mēs dodam priekšroku mīkstinošu un nomierinošu līdzekļu, piemēram, vazelīna, Eucerīna vai Aquaphor, lietošanai.

Reepitelizācija sākas 3. dienā un turpinās līdz 10.–14. dienai. Nosedzoši pārsēji veicina ātru dzīšanu. Fibroplāzijas pēdējā stadija turpinās ilgu laiku pēc brūces primārās slēgšanas un sastāv no neoangioģenēzes un jauna kolagēna veidošanās vēl 3–4 mēnešus. Eritēma var saglabāties no 2 līdz 4 mēnešiem. Eritēmas ilgstoša saglabāšanās parasti netiek novērota, un tā ir saistīta ar ādas individuālo jutību vai kontaktdermatītu. Jauna kolagēna veidošanās fibroplāzijas fāzē var turpināt uzlabot ādas tekstūru līdz pat 4 mēnešiem.

Ķīmiskā pīlinga komplikācijas

Daudzas pīlinga komplikācijas var atpazīt jau dzīšanas procesa sākumā. Kosmētiskajam ķirurgam jāzina dzīstošas brūces normālais izskats dažādos posmos pēc dažāda dziļuma pīlinga. Granulācijas stadijas pagarināšanās ilgāk par 7–10 dienām var liecināt par aizkavētu brūces dzīšanu. Tas var būt vīrusu, baktēriju vai sēnīšu infekcijas, kontaktdermatīta, kas traucē dzīšanu, vai citu sistēmisku faktoru rezultāts. Sarkanajam karodziņam (granulācijai) vajadzētu pamudināt ķirurgu veikt rūpīgu pārbaudi un nozīmēt atbilstošu ārstēšanu, lai novērstu neatgriezeniskus bojājumus, kas var izraisīt rētas.

Komplikāciju cēloņi var būt intraoperatīvi vai pēcoperatīvi. Divas bieži pieļautas kļūdas, kas izraisa intraoperatīvas komplikācijas, ir (1) nepareiza preparāta izvēle vai lietošana un (2) nejauša preparāta lietošana nevēlamās vietās. Ārsts ir atbildīgs par šķīduma pareizu lietošanu pareizā koncentrācijā. Jānosaka TCA tilpuma un svara koncentrācija, jo tā ir pīlinga dziļuma mērs. Jāpārbauda glikolskābes un pienskābes, kā arī Džesnera šķīduma derīguma termiņš, jo to iedarbība uzglabāšanas laikā samazinās. Alkohols vai ūdens var nevēlami pastiprināt efektu, tāpēc jāprecizē šķīduma pagatavošanas laiks. Pīlinga šķīdums jāuzklāj ar vates kociņu aplikatoriem. Vidējai un dziļai pīlingam vislabāk ir ieliet šķīdumu tukšā traukā, nevis ņemt to no pudeles, kurā tas tika uzglabāts, saspiežot vates kociņus uz tā kakliņa sieniņām, jo uz sieniņām nokritušie kristāli var palielināt šķīduma koncentrāciju. Šķīdums jāuzklāj atbilstošajās vietās un slapjš aplikators nedrīkst atrasties sejas centrālajās daļās, kur pilieni var nejauši nokļūt jutīgās vietās, piemēram, acīs. Lai atšķaidītu TCA vai neitralizētu glikolskābi nepareizas lietošanas gadījumā, operāciju zālē jābūt fizioloģiskajam šķīdumam un nātrija bikarbonāta šķīdumam. Arī fenola pīlingam, saskaņā ar Beikeru, nepieciešama minerāleļļa. Pēcoperācijas komplikācijas visbiežāk ir saistītas ar lokālu infekciju un kontaktdermatītu. Labākais līdzeklis lokālas infekcijas ierobežošanai ir losjonu lietošana, lai noņemtu kreveles un nekrotisku materiālu. Streptokoku vai stafilokoku infekcijas var attīstīties zem bieziem noslēdzošiem pārsējiem. 0,25% etiķskābes losjonu lietošana un apdomīga ziedes noņemšana to uzklāšanas laikā palēninās infekcijas progresēšanu. Staphylococcus, Escherichia coli un pat Pseudomonas infekcijas var rasties nepareizas brūču aprūpes dēļ, un tās jāārstē ar atbilstošu perorālu antibiotiku.

Bakteriālas infekcijas agrīna atpazīšana prasa biežas pacienta vizītes pie ārsta. Tā var izpausties kā aizkavēta dzīšana, čūlas, nekrotiska materiāla veidošanās lieku plēvju un kreveļu veidā, strutaini izdalījumi un smaka. Agrīna atpazīšana ļauj ārstēt ādu un novērš infekcijas izplatīšanos un rētu veidošanos.

Vīrusinfekcija rodas herpes simplex vīrusa reaktivācijas rezultātā sejas ādā, īpaši periorālajā zonā. Herpes infekcijas anamnēzē nepieciešama profilaktiska pretvīrusu zāļu iekšķīga lietošana. Šādus pacientus var ārstēt ar 400 mg aciklovira trīs reizes dienā 7–14 dienas atkarībā no procedūras dziļuma, sākot no pīlinga dienas. Aciklovira darbības mehānisms ir nomākt vīrusu replikāciju neizmainītās epitēlija šūnās. Tas nozīmē, ka zālēm nebūs inhibējošas iedarbības, kamēr nenotiks ādas atkārtota epitelizācija, t.i., līdz 7.–10. dienai pēc vidēja vai dziļa pīlinga. Iepriekš pretvīrusu zāļu lietošana tika pārtraukta pēc 5 dienām, un klīniskā infekcija izpaudās līdz 7.–10. dienai.

Aktīva herpes infekcija ir viegli ārstējama ar pretvīrusu medikamentiem. Ja ārstēšana tiek uzsākta agri, rētas parasti neveidojas.

Lēna brūču dzīšana un ilgstoša eritēma ir pazīmes, ka pēc lobīšanās nenotiek normāla audu atjaunošanās. Lai atpazītu nepietiekamu dzīšanu, kosmētiskajam ķirurgam ir jāzina katra dzīšanas procesa posma normālais ilgums. Aizkavētu brūču dzīšanu var paātrināt, attīrot brūci, ja ir infekcija, lietojot kortikosteroīdus un izvadot dermatītu izraisošo vielu, kas uztur alerģiskas reakcijas un kairinājumu, kā arī aizsargājot ar biosintētisku membrānu, piemēram, Flexzan vai Vigilon. Pēc diagnozes noteikšanas pacients jāuzrauga katru dienu, mainot pārsēju un novērojot izmaiņas dzīšanas procesā esošajā ādā.

Pastāvīga eritēma ir sindroms, kad āda saglabājas eritēmatoza ilgāk, nekā tiek uzskatīts par normālu konkrēta veida pīlinga gadījumā. Pēc virspusēja pīlinga eritēma izzūd 15–30 dienu laikā, pēc vidēji dziļa pīlinga – 60 dienu laikā un pēc dziļa ķīmiskā pīlinga – 90 dienu laikā. Eritēma un/vai nieze, kas saglabājas ilgāk par šo laiku, tiek uzskatīta par patoloģisku un norāda uz šo sindromu. Tas var būt kontaktdermatīts, kontakta sensibilizācija, jau esošas ādas slimības saasinājums vai ģenētiska predispozīcija uz eritēmu, taču šāda situācija var liecināt arī par iespējamu rētu veidošanos. Eritēma ir angiogēno faktoru, kas stimulē vazodilatāciju, kas notiek arī fibroplāzijas fāzē, rezultāts, stimulējot to ilgstoši. Tādēļ tā var izraisīt ādas sabiezēšanu un rētu veidošanos. Šis stāvoklis nekavējoties jāārstē ar atbilstošām steroīdu devām gan lokāli, gan sistēmiski, kā arī ar ādas aizsardzību pret kairinātājiem un alergēniem. Ja kļūst redzami sabiezējumi un rētu veidošanās, var būt noderīga ikdienas silikona plēves uzklāšana un pulsējoša krāsu lāzerterapija, lai mērķētu uz asinsvadu faktoriem. Pareizi iejaucoties, rētu veidošanās bieži vien ir atgriezeniska.

[ 9 ]