Brūču procesa stadijas un gaita

Runājot par lokālām reakcijām, dažādi autori ir vienisprātis, ka jāizšķir trīs galvenie brūču dzīšanas procesa posmi. Piemēram, Černuhs A. M. (1979) nošķīra bojājuma stadiju, iekaisuma stadiju un atveseļošanās stadiju. Serovs V. V. un Šehters A. B. (1981) sadalīja brūču dzīšanas procesu posmos: traumatisks iekaisums, proliferācija un reģenerācija, kā arī rētu veidošanās.

No mūsu viedokļa šo posmu sadalījums ir nosacīts, jo iepriekšējā posma dziļumos tiek radīti apstākļi nākamā posma veidošanai. Turklāt ādas brūces dzīšanas process ir atkarīgs, un diezgan radikāli, no daudziem faktoriem. Jo īpaši no bojātāja rakstura; bojājuma atrašanās vietas, dziļuma un zonas; piesārņojuma ar strutainu floru; adaptācijas spējām un imunitātes; vecuma un vienlaicīgām slimībām. Tāpēc brūces procesa gaita ar vienu un to pašu traumu dažādiem cilvēkiem var noritēt atšķirīgi un galu galā novest pie pilnīgi atšķirīga iznākuma - 1. grupas rētām jeb keloīdām un hipertrofiskām.

Smagākās traumas seku ziņā ir saistītas ar:

• ar fizisko (termisko, aukstuma, starojuma) un ķīmisko (skābju, sārmu) faktoru ietekmi uz ādu;
• ar mīksto audu saspiešanu;
• ar brūču infekciju;
• ar brūču piesārņošanu ar augsni;
• ar stresa izraisītiem ievainojumiem;
• ar traucētu neirohumorālo un endokrīnās regulācijas pacientiem.

Parasti šādi ievainojumi izraisa ilgstošu audu atjaunošanās procesu un rezultātā keloīdas vai hipertrofiskas rētas, rētu deformācijas un kontraktūras.

Iekaisums

Iekaisums ir stereotipiska dzīvo sistēmu aizsargājoša un adaptīva lokāla asinsvadu audu reakcija uz patogēnu kairinātāju iedarbību, kas izraisīja bojājumus, kas radušies evolūcijas laikā.

Kā galvenās sastāvdaļas tas ietver izmaiņas asinsritē, galvenokārt mikrocirkulācijas gultnē, palielinātu asinsvadu caurlaidību, leikocītu, eozinofilu, makrofāgu, fibroblastu migrāciju uz bojājuma zonu un to aktīvo aktivitāti tajā, kuras mērķis ir novērst bojājošo faktoru un atjaunot (vai aizstāt) bojātos audus. Tādējādi iekaisums savā bioloģiskajā būtībā ir organisma aizsargreakcija. Ādas iekaisumu parasti iedala imūnā un neimūnā. Ādas traumas izraisa neimūna iekaisuma attīstību. Tā kā jebkuru ādas traumu pavada iekaisuma reakcija, brūces procesa stadijas var pielīdzināt iekaisuma stadijām. Atkarībā no iekaisuma reakcijas formas šāds iekaisums tiek klasificēts kā alteratīvs, jo tam raksturīgi akūti ādas bojājumi.

Iekaisuma stadijas

Pēc daudzu pētnieku domām, visprecīzāko brūces procesa un iekaisuma reakcijas gaitas atspoguļojumu sniedz Strukova AI (1990) klasifikācija, kas identificēja 3 iekaisuma fāzes:

1. Bojājumu vai izmaiņu fāze.
2. Eksudācijas fāze (asinsvadu reakcija).
3. Atveseļošanās vai proliferācijas fāze

Pirmo bojājuma vai izmaiņu fāzi raksturo destruktīvs process, ko pavada šūnu, asinsvadu bojāeja un liela skaita iekaisuma mediatoru un asiņu izdalīšanās brūcē. Iekaisuma mediatori ir plaši izplatīta bioloģiski aktīvo vielu grupa, kas ietver tādas vielas kā serotonīns, histamīns, interleikīni, lizosomu enzīmi, prostaglandīni, Hāgemana faktors utt. To svarīgākie pārstāvji ir eikozanoīdi, kuru priekštecis ir arahidonskābe - neaizvietojama taukskābe, kas ir daļa no šūnu sieniņu fosfolipīdiem. Traumas izraisa šūnu membrānu iznīcināšanu, kā rezultātā rodas liels daudzums "izejvielu" iekaisuma mediatoru veidošanai. Eikozanoīdiem ir ārkārtīgi augsta bioloģiskā aktivitāte. Iekaisuma attīstībā piedalās tādi eikozanoīdu veidi kā E tipa prostaglandīni, prostaciklīns (prostaglandīns I), tromboksāni, leikotriēni. Tie veicina asinsvadu paplašināšanos un trombu veidošanos; palielina asinsvadu sieniņu caurlaidību, pastiprina leikocītu migrāciju utt.

Kapilārā endotēlija bojājumi izraisa tādu vielu parādīšanos, kas stimulē polimorfonukleāros leikocītus, kas savukārt palielina asinsvadu sienas bojājumus.Tas viss noved pie asinsrites palēnināšanās un pēc tam līdz tās pilnīgai pārtraukšanai.

Otro fāzi jeb eksudācijas fāzi galvenokārt raksturo asinsvadu gultnes un šūnu reakcija, veidoto elementu un asins un limfas šķidrās daļas izdalīšanās ekstravaskulārā zonā. Brūcē parādās leikocīti, eritrocīti, limfocīti kopā ar šūnu detrītu un saistaudu šūnu un struktūras elementiem. Šūnu kopas veido iekaisuma infiltrātu, kas galvenokārt sastāv no polimorfonukleāriem leikocītiem, limfocītiem, makrofāgiem, tuklajām šūnām. Brūcē notiek aktīva iekaisuma procesā iesaistīto šūnu - mezenhimālo, adventiciālo, endotēlija, limfocītu, fibroblastu u.c. - vairošanās. Brūce turpina attīrīties no audu detrīta un baktēriju floras. Notiek jaunu asinsvadu veidošanās, kas ir granulācijas audu pamats.

Sīkāk šo posmu var iedalīt vairākos posmos:

Asinsvadu stadija. Raksturīga ar īslaicīgu spazmu (līdz 5 min.) un sekojošu ādas kapilāru paplašināšanos, ko pavada skartās zonas kapilāru un postkapilāro venulu caurlaidības palielināšanās. Stāze asinsvados, kas rodas pēc asinsrites palēnināšanās, noved pie leikocītu marginālas nosēšanās, agregātu veidošanās, to adhēzijas pie endotēlija un leikokinīnu izdalīšanās kontakta zonā ar endotēliju, palielinot mikrovadu caurlaidību un radot apstākļus plazmas hemotaksīnu filtrācijai un asins šūnu izdalīšanai iekaisuma vietā. Neitrofili paši izdala pseidopodijas (citoplazmatiskos izaugumus) un izkļūst no asinsvada, palīdzot sev ar enzīmiem (katepsīnu, elastāzi utt.). Klīniski šī stadija izpaužas kā tūska.

Šūnu stadija. Raksturīga diapedēze, caur paplašinātajām kapilāru starpšūnu spraugām brūcē iekļūstot neitrofilajiem leikocītiem, kuru uzkrāšanās process ādas defektā sākas jau 2-3 stundas pēc traumas. Polimorfonukleārajiem leikocītiem ir ārkārtīgi augsts flogogenitātes potenciāls, kas izpaužas kā lizosomu hidrolāžu (prostaglandīnu), leikotriēnu, aktīvo skābekļa formu hiperprodukcija un hipersekrēcija, radot papildu bojājumus endotēlijam un mikrocirkulācijas traucējumus. Līdztekus tam neitrofili ir faktoru avots, ar kuru palīdzību iekaisuma procesā iesaistās citas šūnas, tostarp trombocīti, tuklās šūnas, eozinofili, mononukleārās šūnas. Tiem ir arī īpaši IgG un C receptori, kuru dēļ šajā eksudatīvi-destruktīvā iekaisuma stadijā veidojas sadarbības savienojumi starp polimorfonukleārajiem leikocītiem-efektoriem un humorālajiem mediatoriem un, pirmkārt, komplementa sistēmu. Tas notiek XII faktora jeb Hāgemana faktora (HF) autoaktivācijas dēļ, izraisot asins recēšanas procesus, fibrinolīzi, kallikreīna-kinīna sistēmas aktivāciju. No visām plazmas mediatoru sistēmām, kas tiek iekļautas endotēlija bojājuma gadījumā, primārā nozīme ir komplementa sistēmai. Tās aktivācija notiek, kad C saistās ar IgG, pēc kā C kļūst par aktīvu serīna proteināzi. Tomēr komplementa aktivācija var būt arī plazmīns, C-reaktīvais proteīns, mononātrija urāta kristāli un daži baktēriju glikolipīdi. C saistīšanās un aktivācija noved pie C1 esterāzes (CIs) veidošanās _, kas sašķeļ kaskādes otro proteīnu - C - C4a un C4b. Trešais proteīns, kas iesaistīts komplementa aktivācijā, ir C2. To šķeļ arī aktivētais C1, pievienojoties C4b fragmentam. Iegūtais fragments C2a, savienojoties ar C4b, iegūst fermentatīvu aktivitāti (C3 konvertāze) un sašķeļ C3 2 fragmentos - C3a un C3b.

СЗb savienojas ar komplementa komponentu C5 _, kas sadalās par С5а un С5b. С5а, tāpat kā СЗb, nonāk šķidrajā fāzē. Tādējādi veidojas С5а un СЗb fragmenti, kuriem piemīt hemotaksiskas īpašības un kuri kļūst par plazmas iekaisuma mediatoriem. Mastlās šūnas, kas izdala histamīnu, serotonīnu un eozinofiliem hemotaksīnu, ir saistītas ar iekaisumu caur С5а un СЗа. С5а izraisa asinsvadu caurlaidības palielināšanos, ierosina neitrofilu un monocītu hemotaksi, neitrofilu agregāciju un piestiprināšanos kapilāru sieniņām. Polimorfonukleāro leikocītu izdalītie flogogēni, tostarp trombogēnie faktori, veicina mikrovadu trombozi, kas noved pie straujas perivaskulāro audu nekrozes un reaktīvu polinukleāru infiltrātu veidošanās. Audu sabrukšanas produkti, auto- un ksenoantigēni savukārt aktivizē polimorfonukleāros leikocītus, monocītus, makrofāgus un tuklās šūnas, kas izraisa neitrofilu degranulāciju, bioloģiski aktīvo vielu sekrēciju no monocītiem, makrofāgiem un polimorfonukleāriem leikocītiem. Brūcē uzkrājas proteīnkināzes, izraisot tālāku tuklo šūnu degranulāciju, komplementa, trombocītu aktivējošā faktora, interleikīnu, alfa un beta interferonu, prostaglandīnu, leikotriēnu aktivāciju. Visa bioloģiski aktīvo molekulu kaskāde aktivizē fibroblastus, T un B limfocītus, neitrofilus, makrofāgus, kas noved pie fermentatīvās un antibakteriālās aktivitātes stimulācijas brūcē. Neitrofili, zināmā mērā veicinot audu nekrozi, vienlaikus attīra bojāto zonu no infekcijas un autolītisko šūnu sabrukšanas produktiem. Ja iekaisuma process ieilgst, iespējams, ģenētiski noteikta defekta līmenī, iekaisuma vieta ieņem apātisku gaitu, tā kļūst "hroniska", šūnu stadijas neitrofilo periodu pagarina un fibroplastiskais process tiek kavēts.

Neitrofilu pārsvaru brūcē aizstāj makrofāgu pārsvars, kuru migrāciju brūcē provocē neitrofili.

Mononukleārie fagocīti jeb makrofāgi, pateicoties to fagocitārajai funkcijai, nodrošina lielākoties nespecifisku organisma aizsardzību. Tie regulē limfocītu un fibroblastu aktivitāti. Tie izdala slāpekļa oksīdu (NO), bez kura epitēlija šūnas nevar sākt migrāciju, neskatoties uz augšanas faktoru klātbūtni vidē. Brūce satur lielu skaitu augšanas faktoru. Trombocītu atvasinātais augšanas faktors stimulē mezenhimālas izcelsmes šūnu, piemēram, fibroblastu, proliferāciju. Transformējošais augšanas faktors-beta stimulē fibroblastu hemotaksi un to kolagēna veidošanos. Epidermas augšanas faktors veicina keratinocītu proliferāciju un migrāciju, transformējošais augšanas faktors-alfa ietekmē angioģenēzi, keratinocītu augšanas faktors stimulē brūču dzīšanu. Bāzes fibroblastu augšanas faktors - pozitīvi ietekmē visu šūnu tipu augšanu, stimulē proteāžu veidošanos, fibroblastu un keratinocītu hemotaksi un ārpusšūnu matrices komponentu veidošanos. Brūcē esošo šūnu izdalītie citokīni, kurus aktivizē proteāzes un citas bioloģiski aktīvas molekulas, veic efektora un regulējošas funkcijas. Jo īpaši interleikīns-1 veicina T-limfocītu aktivāciju, ietekmē proteoglikānu un kolagēna veidošanos fibroblastos. Aktivētais T-limfocīts producē un sekretē interleikīnu-2, stimulējot T-limfocītu. Savukārt T-limfocīts producē interferonu-alfa, aktivizējot makrofāgu funkciju un interleikīna-1 veidošanos.

Atveseļošanās vai proliferācijas fāze

Šo fāzi sauc arī par reparatīvo, jo bojājuma vietā turpinās šūnu proliferācija un kolagēna sekrēcija, kuras mērķis ir atjaunot homeostāzi un aizvērt brūces defektu. Šajā fāzē šūnu spektra uzsvars tiek novirzīts uz fibroblastu proliferāciju, diferenciāciju un transformāciju, kā arī keratinocītu proliferāciju. Ir zināms, ka jo ātrāk iekaisums tiek apturēts kā organisma reakcija uz ādas integritātes bojājumiem un brūces defekts tiek aizvērts ar saistaudu šķiedru un šūnu struktūrām, kam seko epitelizācija, jo labvēlīgāk izskatīsies rēta. Granulācijas audi, kas izveidojušies bijušā ādas defekta vietā, dzīstot sekundāri, ir jaunizveidotu asinsvadu cilpas, ko ieskauj glikozaminoglikāni un šūnu elementi. Iekaisuma pabeigšanas procesā un šķiedru transformāciju rezultātā tie tiek organizēti rētaudos.

Jo mazāk dziļa ir trauma, jo ātrāk iekaisums tiek apturēts kā organisma reakcija uz bojājumu, jo ātrāk notiek brūces defekta epitelizācija, jo labvēlīgāka izskatās rēta. Inficētās, ilgstoši nedzīstošās brūcēs, kā arī predisponējošu faktoru klātbūtnē iekaisuma reakcija kļūst hroniska, un pietiekams iekaisums pārvēršas nepietiekamā. Šādu pacientu organismā lokālas imūnsistēmas izmaiņas izpaužas kā tuklo, plazmas un limfoīdo šūnu skaita samazināšanās granulācijas brūcē. Nepietiekams iekaisums neaprobežojas ar sevi, tam ir ilgstoša gaita, to raksturo pārmērīga iekaisuma mediatoru veidošanās, hipoksija, samazināta šūnu fagocitārā aktivitāte, noteiktu fibroblastu populāciju proliferācija, kurām raksturīga augsta vielmaiņa un kolagēna sintēze. Rezultātā šāds iekaisums beidzas ar keloīdu vai hipertrofisku rētu veidošanos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]