Anestēzija estētiskajā (plastiskajā) ķirurģijā

Estētiskajā ķirurģijā operācijas tiek klasificētas kā vienkāršas un sarežģītas. Operāciju ilgums var ievērojami atšķirties: no dažām minūtēm līdz vairākām (7–8) stundām. Operācijas tiek veiktas gan stacionārā, gan ambulatorā stāvoklī, un ambulatoro operāciju īpatsvars, saskaņā ar Plastiskās un rekonstruktīvās ķirurģijas centra datiem, ir aptuveni 3–5%.

Lielākā daļa pacientu, kuriem tiek veikta estētiskā ķirurģija, ir I–II fiziskā stāvokļa klasē, un anestēzijas un operācijas risks parasti ir IA-PI (ASA I–II) diapazonā. Pirmsoperācijas novērtēšana tiek veikta saskaņā ar vispārpieņemtajiem standartiem un obligāti ietver regulāras laboratoriskās pārbaudes, elektrokardiogrāfiju un anesteziologa izmeklēšanu.

Ir svarīgi novērtēt pacienta psiholoģisko stāvokli, jo tas cita starpā ietekmē anestēzijas metodes izvēli, lai gan vairumā gadījumu estētiskās ķirurģijas klīnikas pacienti pat nelielu ambulatoro operāciju laikā dod priekšroku atrasties medikamentozā miega stāvoklī.

Anestēzijas metodes izvēlē un pacienta veiktās anestēzijas kvalitātes novērtējumā liela nozīme ir anesteziologa un pacienta savstarpējai sapratnei un uzticībai.

Kā zināms, vienas vai otras anestēzijas metodes izvēli ietekmē daudzi faktori:

• operācijas traumatiskais raksturs;
• ķermeņa zona, kurā tiek veikta iejaukšanās;
• operācijas ilgums;
• pacienta stāvoklis uz operāciju galda;
• operācijas un anestēzijas ietekmes pakāpe uz pacienta asinsriti, elpošanu un citām dzīvībai svarīgām sistēmām;
• veicot operācijas ambulatori vai stacionāri.

Vietēja infiltrācijas anestēzija

Vietējā infiltrācijas anestēzija ir vienkāršākā un drošākā sāpju mazināšanas metode; tai ir mazāka ietekme uz pacienta dzīvības funkcijām nekā citiem anestēzijas veidiem.

Turklāt lokālā anestēzija samazina aferentos impulsus un novērš patoloģisku reakciju attīstību, kas saistītas ar sāpēm un audu traumām operācijas laikā.

Audu infiltrāciju ar lokālu anestēzijas šķīdumu var izmantot dažādos veidos: neatkarīgi, ar sedatīvu līdzekļu intravenozu ievadīšanu, kā arī kā vispārējās anestēzijas pretsāpju sastāvdaļu.

Pirmo lokālās anestēzijas līdzekļa devu ievadīšana izraisa sāpes vai diskomfortu. Tāpēc anestēzijas laikā premedikācijai vai intravenozai sedācijai tiek izmantoti narkotiskie pretsāpju līdzekļi vai sedatīvi līdzekļi.

Visbiežāk izmantotais lokālais anestēzijas līdzeklis ir lidokaina šķīdumi 0,25–0,5% koncentrācijā (maksimālā deva 2000 mg 0,25% šķīduma un 400 mg 0,5% šķīduma).

0,25% bupivakaina šķīduma lietošana ilgstošai pēcoperācijas sāpju mazināšanai ir iespējama, taču ierobežota tā augstās toksicitātes dēļ (maksimālā deva ir 175 mg, pievienojot adrenalīnu atšķaidījumā 1:200 000 - 225 mg).

Adrenalīna pievienošana vietējiem anestēzijas šķīdumiem ievērojami palielina lokālās anestēzijas ilgumu, palēnina zāļu iekļūšanu cirkulējošajās asinīs un tādējādi samazina rezorbcijas darbības ietekmi.

Pat pārsniedzot ieteicamās lokālo anestēzijas līdzekļu devas, to toksicitātes izpausmes ir reti sastopamas. Tādējādi, saskaņā ar C. Gumicio u.c. datiem, ievadot lidokainu 8,5 mg/kg devā (vidēji pieaugušajam - 600 mg) kopā ar adrenalīnu, lidokaina koncentrācija asins plazmā nepārsniedza 1 mg/ml.

Ir zināms, ka toksiska iedarbība tiek novērota koncentrācijās 5 mcg/ml un vairāk. Jāpatur prātā, ka parastās pieaugušajiem lietotās devas var būt toksiskas bērniem.

Vietējo anestēziju ar intravenoziem sedatīviem līdzekļiem vai bez tiem var izmantot estētiskām operācijām uz sejas, nelielām koriģējošām operācijām uz piena dziedzeriem un ekstremitātēm, kā arī neliela apjoma liposakcijai.

Kā vispārējās anestēzijas pretsāpju sastāvdaļa, lokālos anestēzijas līdzekļus ieteicams lietot sarežģītās estētiskās operācijās uz galvas un rinoplastikas, apjomīgās mammoplastikas, operācijās uz vēdera priekšējās sienas. Ievadītās zāles daudzums nedrīkst pārsniegt maksimāli pieļaujamās devas.

Barības vielu intravenoza ievadīšana

Plastiskajā ķirurģijā intravenoza sedācija apvienojumā ar lokālo anestēziju nav vienkārša procedūra. Šī metode ir vispiemērotākā mierīgiem un līdzsvarotiem pacientiem bez nopietnām blakusslimībām.

Intravenoza sedācija ļauj pacientam saglabāt mieru un nekustību operācijas laikā vietējā anestēzijā, kā arī mazina diskomfortu, kas saistīts ar atrašanos operāciju zālē un vietējās anestēzijas līdzekļa ievadīšanu.

Operāciju zālē visbiežāk lieto benzodiazepīnus. Midazolāmam ir dažas priekšrocības. Tas ir divreiz aktīvāks par diazepāmu sedatīvi hipnotiskas iedarbības ziņā, sāk iedarboties ātrāk un izraisa izteiktāku amnēziju, nodrošina agrīnu un pilnīgu pamošanos un īsāku sedatīvo efektu pēc operācijas. Turklāt diazepāms, injicējot, izraisa sāpes un kairinājumu vēnā.

Benzodiazepīnu antagonists flumazenils novērš visas benzodiazepīnu iedarbības, kas ir īpaši svarīgi ambulatorajiem pacientiem. Tomēr flumazenila augstā cena, visticamāk, vēl ilgu laiku ierobežos tā lietošanu klīniskajā praksē.

Benzodiazepīnu kombinēta lietošana ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem ievērojami palielina pacienta komfortu lokālās anestēzijas laikā. Plaši tiek lietots midazolāms (2–5 mg intravenozi), kam seko fentanils (25–50 mcg intravenozi). Tomēr šī kombinācija var izraisīt ievērojamu elpošanas nomākumu un lielu hipopnojas un apnojas varbūtību. Agonista-antagonista butorfanola (stadola, moradola) lietošana 0,03–0,06 mg/kg devā fentanila vietā izraisa elpošanas nomākumu daudz mazākā mērā. Ja nepieciešama izteiktāka sedatīva iedarbība, var lietot barbiturātus.

Benzodiazepīnu kombinācija ar ketamīnu ir vēl viena laba kombinācija, lai nodrošinātu īslaicīgu dziļu analgēziju ķirurģiskās zonas infiltrācijas laikā ar vietējo anestēziju.

Ketamīna priekšrocība ir tā, ka tas izraisa mazāku muskuļu relaksāciju, kas novērš mēles atkrišanu atpakaļ un nodrošina augšējo elpceļu caurlaidību. Šī ketamīna īpašība ļauj nodrošināt augsta līmeņa drošību operācijās uz pacienta galvas un kakla, papildus izmantojot vietējo anestēziju.

Ketamīna ievadīšana dažiem pacientiem var izraisīt komplikācijas, tāpēc kontrindikācijas tā lietošanai var būt stenokardija, sirds mazspēja, hipertensija, cerebrovaskulāri traucējumi, konvulsīvi sindromi, garīgi traucējumi, vairogdziedzera slimība ar tās hiperfunkciju un paaugstināts acs iekšējais spiediens.

Midazolāms būtiski neitralizē ketamīna ievadīšanas izraisītās sirds un asinsvadu un psihosomatiskās reakcijas. Indukcijai midazolāma deva ir 0,03–0,075 mg/kg un ketamīna deva – 0,5–1 mg/kg. Ja nepieciešams, ketamīnu var ievadīt nepārtrauktas infūzijas veidā – 10–20 mg/(kg – min). Lai novērstu siekalošanos un citas blakusparādības, jālieto atropīns.

Pēc operācijas ieteicams brīdināt pacientus par iespējamiem sapņiem. Ja ketamīna lietošana ir ļoti nevēlama, tad atsāpināšanu var veikt ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem.

Propofols (Diprivan - Zeneca) arvien vairāk kļūst par izvēles miega līdzekli. Tā galvenās priekšrocības ir: ātra un pilnīga atmošanās pat pēc ilgstošām operācijām, laba pacientu veselība un labs garastāvoklis, mazāka slikta dūša un vemšanas sastopamība nekā pēc citu zāļu lietošanas. Propofola trūkumi ir sāpes ievadīšanas laikā un pazemināts asinsspiediens. Sāpes miega līdzekļa ievadīšanas laikā mazinās pēc iepriekšējas lidokaina vai narkotiskā pretsāpju līdzekļa intravenozas ievadīšanas. Asinsspiediena pazemināšanos var novērst, mainot darbības efektu.

Ilgstošas operācijas laikā ļoti dārgā propofola priekšrocības dažkārt "konkurē" ar visas anestēzijas izmaksām. Tāpēc šādās situācijās ieteicams lietot midazolamu kā pamata anestēziju un to uzturēt ar slāpekļa oksidulu un nepārtrauktu propofola ievadīšanu nelielās devās.

Neskatoties uz augstajām izmaksām, ir svarīgi ņemt vērā, ka propofols samazina pēcoperācijas novērošanas ilgumu un tam nepieciešamā medicīniskā personāla skaitu. Tā lietošana ļauj ātri izrakstīt pacientu un, pats galvenais, atstāj labu iespaidu par anestēziju pacientam.

Citi sedatīvi līdzekļi, ko izmanto plastiskajā ķirurģijā, ir droperidols, benzodiazepīni, antihistamīni un fenotiazīni.

Visu šo zāļu galvenā negatīvā īpašība ir ilgstoša iedarbība, kas ļauj tās lietot tikai ilgstošu operāciju laikā un pacientiem slimnīcas apstākļos. Tāpēc veiksmīgai intravenozai sedācijai nepieciešama pareiza zāļu izvēle un darbības efekta variēšana atbilstoši pacienta reakcijai.

Intravenozas sedācijas metode kombinācijā ar lokālo anestēziju var tikt izmantota lielākajā daļā estētisko operāciju, izņemot gadījumus, kad nav iespējams nodrošināt atbilstošu plaušu spontānu ventilāciju, kā arī operācijās ar ievērojamu asins zudumu un pacientiem ar nopietnām blakusslimībām.

Vispārējā anestēzija

Rumpja un sejas operācijas var veikt ar trahejas intubāciju vai bez tās. Anestēzijas ievadīšana un trahejas intubācija tiek veikta standarta veidā, izmantojot barbiturātus.

Anestēziju var uzturēt ar dažādām metodēm. Tā kā kosmētiskās operācijas bieži ietver ķirurģiskās zonas infiltrāciju ar lokāliem anestēzijas šķīdumiem, kas satur adrenalīnu, nepieciešamība pēc narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem var būt ierobežota indukcijas periodā un ķirurģiskās zonas infiltrācijas laikā ar lokālo anestēziju. Narkotiskie pretsāpju līdzekļi tiek ievadīti atkārtoti pirms nākamās ķirurģiskās zonas infiltrācijas vai nepārtraukti nelielās devās, lai atvieglotu pacienta reakciju uz intubācijas zondi.

Vietējās anestēzijas lietošana ļauj ievērojami samazināt pretsāpju līdzekļu patēriņu gan operācijas laikā, gan pēc tās pabeigšanas. Vienlaikus ievērojami samazinās slikta dūša un vemšanas biežums pēcoperācijas periodā.

Propofolu kombinācijā ar narkotiskiem pretsāpju līdzekļiem var lietot gan anestēzijas ievadīšanai, gan uzturēšanai. Šīs zāles var kombinēt ar slāpekļa oksīdu, midazolāmu vai zemas koncentrācijas inhalācijas anestēzijas līdzekļiem. Propofols ar slāpekļa oksīdu (salīdzinājumā ar barbiturātiem) nodrošina ātrāku pamošanos un pacienta spēju pašaprūpēties. Zāļu intravenoza ievadīšana pilienveidā ļauj samazināt nepieciešamo devu un nodrošina ātrāku atveseļošanos pēc anestēzijas.

Vispārējā anestēzija ar mākslīgo ventilāciju ir indicēta priekšējās vēdera sienas plastiskajām operācijām, plašām mammoplastikām, liela apjoma liposakcijām, rinoplastikai un gados vecākiem pacientiem ar vienlaicīgām slimībām.

Adrenalīnu saturošu šķīdumu lietošana

Plašas kosmētiskās operācijas un liela apjoma liposakcijas var būt saistītas ar ievērojamu asins zudumu, kas prasa atjaunot šķidruma līdzsvaru operācijas laikā un pēcoperācijas periodā. Operētās zonas infiltrācijas tehnikas izmantošana ar adrenalīnu (1:200 000) saturošiem šķīdumiem ļauj ievērojami samazināt asins zudumu. Tas ir vēlams daudzām kosmētiskajām operācijām un kļūst par obligātu nosacījumu liposakcijas veikšanai.

Svarīgi noteikumi ķirurgiem ir svaigi pagatavotu šķīdumu lietošana ar adrenalīnu, rūpīga infiltrācija un gaidīšana, līdz adrenalīns sāk iedarboties (10–15 minūtes).

Plastiskajā ķirurģijā bieži tiek izmantota zemādas tauku infiltrācija ar lielu daudzumu lokālā anestēzijas līdzekļa ar adrenalīnu, tāpēc ir obligāti jākontrolē kopējā ievadītā lokālā anestēzijas līdzekļa deva.

Tā kā adrenalīnu saturošus šķīdumus ievada subkutāni, pēc sākotnējā absorbcijas perioda novēro lokālu vazokonstriktoru efektu, kas ierobežo zāļu tālāku iekļūšanu asinsritē. Tomēr bieži tiek novērota pārejoša tahikardija, dažreiz kopā ar hipertensiju un aritmiju. Mēģinājumi ārstēt tahikardiju, hipertensiju un aritmiju ar atbilstošām zālēm var izraisīt pēdējās ilgstošu iedarbību, kas saglabājas arī pēc adrenalīna darbības beigām, izraisot bradikardiju un hipotensiju. Ja pacientam ir tādi riska faktori kā aritmija, koronārās asinsrites traucējumi, cerebrovaskulāras slimības, tad nelielas īpaši īsas darbības beta blokatoru devas var lietot, lai novērstu tahikardiju un hipertensiju. Taču šādās situācijās labāk ir atteikties no adrenalīna šķīdumu ievadīšanas un, iespējams, pat no ķirurģiskas iejaukšanās.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]